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[摘要] 目的 分析运用踝关节镜手术治疗前踝撞击综合征的临床疗效。 方法 选取2011年～2015年期间40例诊断为前踝撞击综合征患者，随机分为A组（踝关节镜手术治疗组）和B组（保守治疗组），治疗后对患者进行随访，观察治疗效果及踝关节功能状况，比较两组治疗效果的差异。 结果 随访患者12个月以上，两组患者治疗前与治疗后1个月、3个月、6个月及12个月的美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分比较，A组明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），特别是长期疗效明显，B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），症状明显好转，两组治療后1个月及3个月比较无明显差异（P>0.05），A组与B组效果都优，但治疗后6个月及12个月A组与B组比较发现有明显差异（P<0.05），效果A组明显优于B组。A组生活质量改善幅度大于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 踝关节镜手术前踝撞击综合征具有创伤小，术后康复快，对踝关节功能影响小的优点。
[关键词] 关节镜；前踝撞击综合征；踝关节镜；手术治疗
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0033-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome. Methods 40 cases diagnosed with anterior ankle impingement syndrome from 2011 to 2015 were randomly divided into group A（ankle arthroscopic surgery group） and group B（conservative treatment group）. After treatment， the patients were followed up. The therapeutic effects and ankle functional status were observed. The difference in the treatment effect was compared. Results The patients were followed up for more than 12 months. The AOFAS ankle and hindfest scores between the two groups were compared before treatment and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after treatment. The scores of group A were significantly better than those of the group B（P<0.05）， especially in the long-term curative effect. There was difference between the two groups after treatment and before treatment（P<0.05）. The symptoms improved obviously. There was no significant difference between 1 month and 3 months after treatment in both groups （P>0.05）. The effect of group A and group B was excellent. But at 6 and 12 months after treatment， there was significant difference between group A and group B（P<0.05）. The effect of group A was significantly better than that of the group B. The improvement of quality of life in group A was greater than that in group B（P<0.05）. There was statistically significant difference in the data between the groups. Conclusion Ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome has the advantages of small trauma， rapid postoperative recovery and little effect on ankle function.
[Key words] Arthroscopy； Anterior ankle impingement syndrome； Ankle arthroscopy； Surgical treatment
踝关节撞击综合征是多数患者慢性病痛的病因，多由慢性损伤后踝关节内骨性或（和）软组织的直接撞击引起疼痛和（或）关节活动障碍的临床综合征。国外报道的发病率为30%～40%[1]。近年来随着关节镜技术的不断发展，踝关节镜手术成为治疗该病的主要方法[2-5，7]，该手术不仅可以明确诊断的同时，切除增生的炎性组织及骨赘从而达到手术目的。我科从2011年1月～2015年10月期间40例考虑前踝撞击综合征的患者采用不同的治疗方法，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011 年1月～2015年10月收治的40例前踝撞击综合征患者，随机分成两组，A组进行手术治疗，B组保守治疗，A组男11例，女9例；平均年龄（39.59±3.17）岁。B组男10例，女10例；平均年龄（40.67±3.53）岁。两组患者性别、年龄等临床基础性资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①临床表现：患者患踝均有疼痛，以前方疼痛为主，前方关节线压痛明显[2]，背屈时疼痛加重，同时全部伴有踝关节主被动背屈活动受限，在踝关节前方可触及肿胀软组织[8]。②踝關节X线正侧位片提示胫骨前缘或距骨颈部骨赘形成明显。三维CT显示骨赘形成，MRI矢状位片清楚显示骨赘形成，撞击部位骨骼内T2高信号。排除标准：①踝关节骨性关节炎明显，或伴有风湿、痛风等全身性疾病者；②孕妇及哺乳期妇女，有手术禁忌者；③既往踝关节有手术史者。
1.2 方法
A组仰卧位，全麻或腰硬外麻后，踝关节部位体表标记，常规消毒铺单后，大腿根部气囊止血带充气。我们采用常规的踝关节前外侧和前内侧入路，首先建立前外入路，随后由内到外建立前内人路。依次检查内侧距骨、外踝、胫距关节、距骨穹窿和距骨顶，活动踝关节以明确撞击部位，以磨钻磨去骨赘，确定无撞击即可。刨刀刨削增生滑膜及活动时卡压的软组织，对于骨软骨损伤进行微骨折术。
B组常规治疗，给予制动，休息，消炎镇痛，理疗，局部封闭等治疗，2次/日，1～2周为一疗程。1～2个疗程后视为治疗结束。
1.3 观察指标
分别记录两组患者治疗前及后1个月、3个月、6个月及12个月美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分。踝关节无疼痛，活动正常，能正常行走，≥90分；踝关节疼痛，可以正常行走，活动较多后轻微肿胀感，75～89 分；日常活动中出现关节肿痛，行走异常，不能进行运动，50～74 分；踝关节疼痛，关节活动度明显受限，<50 分。
选用国际通用的生活质量调查量表评定两组治疗前后生活质量改善的情况。包括社会功能、认知功能、整体健康、精力、机体疼痛、健康状态、情感职能和生理机能8项。每项指标的分值均为100分，评分与生活质量呈正相关[9]。
1.4 统计学方法
选用SPSS 13.0 版统计学软件包进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学有意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后AOFAS评分比较情况分析
A组与B组治疗前无明显统计学意义（P>0.05）。A组治疗后与治疗前比较均有差异（P<0.05），症状明显好转，长期疗效好。B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），症状明显好转，两组治疗后1个月及3个月之间的比较差异无统计学意义（P>0.05），A组与B组效果都优，但治疗后6个月及12个月A组与B组比较有明显差异（P<0.05），效果A组明显优于B组。见表1。
2.2 治疗前后生活质量评分分析
两组治疗后的生活质量评分均明显提高，但A组生活质量评分高于B组（P<0.05），A组治疗疗效明显优于B组。见表2。
3 讨论
踝关节撞击综合征的分类：前方及后方撞击综合征，这是按发生撞击的部位分类的。前方撞击综合征分前外、前内及前方撞击综合征，后方撞击综合征分后内及后方撞击综合征；根据发生撞击时受撞击嵌压的组织性质分骨性及软组织撞击[10]，是踝关节慢性疼痛的病因之一，经常被我们临床医师忽略，而且以保守治疗为主。随着对运动医学知识的完善和提高，对于运动医学科的医师来说，应该没有什么问题，但是，对于大骨科医师来说，经常忽略该疾病的诊治，以采用保守治疗为主，效果欠佳，患者长期受疾病的折磨。此次研究中选取前踝撞击综合征的患者，主要是我们近期多以前踝撞击综合征的患者为主，X线诊断较明确，对于伴有后踝撞击综合征的患者我们并未纳入本研究。本研究A组治疗后1个月、3个月、6个月及12个月AOFAS评分各阶段均比B组保守治疗有明显改善，患者病征改善明显，与赵文斌等[11]，韩冠生等[12]的研究结果相符，再次确定了踝关节镜手术的治疗效果，并且患者术中出血少，住院时间短，可促进骨折愈合，表明关节镜治疗效果确切，安全性高，能够保障治疗的效果；此外，通过比较两组生活质量改善情况不难发现，尽管两组生活质量均有所提高，但与A组相比，B组未达到理想标准（P<0.05），进一步表明关节镜治疗后对促进患者日常生活质量的提升有积极作用。我们还发现，B组保守治疗仅仅早期效果好，长期随访发现患者病症明显再发，半年后的评分与治疗前无明显差异。
我院行踝关节镜手术治疗的手术指征：①踝关节局部疼痛、肿胀，前关节线压痛明显，经保守治疗6个月以上且治疗效果欠佳者；②前方撞击试验阳性；③踝关节X线片示骨赘形成或（和）MRI检查显示软组织及关节面损伤。本手术有以几点需要术前及术中评估：①有没有骨赘形成，在胫骨前缘还是距骨颈部；②有没有软组织撞击的MRI表现及骨软骨损伤；③骨赘和软组织撞击部位，正前方，前外侧或前内侧。④骨赘及软组织撞击清理程度。我们术前常规踝关节正侧位片，三维CT重建及踝关节MRI检查，通过这三种检查的结合对前踝撞击进行综合评估。由于X线侧位片对骨赘的判断敏感性和特异性不高[13]，建议结合一些特殊的体位片以提高对骨赘的判断的敏感性和特异性。我们直接使用三维CT重建，360度无死角地观察胫骨前缘及距骨颈部骨赘的情况，明显提高了敏感性和特异性。在踝关节撞击综合征诊断中MRI检查有重要的临床意义，不仅能够提供肌腱、软组织及骨软骨损伤的情况，还能提供确诊的依据，而且诊断率和准确率高[14，15]。术中我们结合活动踝关节，背屈后观察撞击情况，清除撞击骨赘及软组织到无撞击情况即可，没有必要过多地清除骨赘。对于伴有骨软骨损伤的患者，我们常规行微骨折术。 综上所述，踝关节镜手术治疗前踝撞击综合征具有创伤小，术后康复快，对踝关节功能影响小的优点，疼痛缓解明显，是一种很好的治疗方案。但本研究随访时间较短，病例较少，其远期效果尚需大样本多中心的研究进一步证实。
[参考文献]
[1] Colville MR. Surgical trestment of the unstable ankle[J]. Arthroscopy Surg，1998，6（6）：368-377.
[2] 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第12版. 北京：人民军医出版社，2013：2207-2209.
[3] 陈继铭，钟环，陈海聪，等. 踝关节镜微创治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析[J].中南医学科学杂志，2015， 43（4）：443-446
[4] 黄天勇，刘华，玮蔡谞. 关节镜下治疗踝关节前外侧软组织撞击综合症的疗效分析[J].中华临床医师杂志，2012，6（15）：4470-4471.
[5] 杨家骥，刘云鹏，王星亮，等. 关节镜技术治疗前外侧踝关节撞击综合症[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23（8）：696-700.
[6] 龙浩，董伟强，白波，等. 关节镜手术治疗14 例踝关节撞击综合症的临床研究[J]. 重庆医学，2013，12（19）：2237-2239.
[7] 俸志斌，韦仁智，汪根和，等. 关节镜清理术配合透明质酸钠治疗前踝撞击综合症[J].微创医学，2012，7（4）：397-399.
[8] Tol JL，Verheyen CP，van Dijk CN. Arthroscopie treatment of anterior impingement in the ankle[J]. J Bone Joint Surg Br，2001，83（1）：9-13.
[9] 储海军. 探究关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的近期疗效[J]. 中国实用医药，2016，11（27）：61-62.
[10] Linklater J. MR imaging of ankle impingement lesions[J].Magn Reson Imaging Clin N Am，2009，17（4）：775-800.
[11] 赵文斌，凃峰，王浩，等. 踝关节镜治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析[J]. 微创医学，2016，11（2）：197-199.
[12] 韩冠生，徐斌，耿春晖，等. 关节镜下治疗踝关节撞击症的疗效观察[J]. 中国修复重建外科杂志，2014，28（6）：673-676.
[13] Tol JL，Verhagen RA，Krips R，et al. The anterior ankle impingement syndrome：Diagnostic value of oblique radiographs[J]. Foot Ankle Int，2004：25（2）：63-68.
[14] Dimmick S，Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin North Am，2013，51（3）：479-510.
[15] 婁志垄，李方祥，解强，等.关节镜手术治疗运动员踝关节软组织撞击综合症14例报告[J]. 中国运动医学杂志，2007，26（3）：344-346.
（收稿日期：2017-12-05）
[关键词] 关节镜；前踝撞击综合征；踝关节镜；手术治疗
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0033-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome. Methods 40 cases diagnosed with anterior ankle impingement syndrome from 2011 to 2015 were randomly divided into group A（ankle arthroscopic surgery group） and group B（conservative treatment group）. After treatment， the patients were followed up. The therapeutic effects and ankle functional status were observed. The difference in the treatment effect was compared. Results The patients were followed up for more than 12 months. The AOFAS ankle and hindfest scores between the two groups were compared before treatment and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after treatment. The scores of group A were significantly better than those of the group B（P<0.05）， especially in the long-term curative effect. There was difference between the two groups after treatment and before treatment（P<0.05）. The symptoms improved obviously. There was no significant difference between 1 month and 3 months after treatment in both groups （P>0.05）. The effect of group A and group B was excellent. But at 6 and 12 months after treatment， there was significant difference between group A and group B（P<0.05）. The effect of group A was significantly better than that of the group B. The improvement of quality of life in group A was greater than that in group B（P<0.05）. There was statistically significant difference in the data between the groups. Conclusion Ankle arthroscopic surgery in the treatment of anterior ankle impingement syndrome has the advantages of small trauma， rapid postoperative recovery and little effect on ankle function.
[Key words] Arthroscopy； Anterior ankle impingement syndrome； Ankle arthroscopy； Surgical treatment
踝关节撞击综合征是多数患者慢性病痛的病因，多由慢性损伤后踝关节内骨性或（和）软组织的直接撞击引起疼痛和（或）关节活动障碍的临床综合征。国外报道的发病率为30%～40%[1]。近年来随着关节镜技术的不断发展，踝关节镜手术成为治疗该病的主要方法[2-5，7]，该手术不仅可以明确诊断的同时，切除增生的炎性组织及骨赘从而达到手术目的。我科从2011年1月～2015年10月期间40例考虑前踝撞击综合征的患者采用不同的治疗方法，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011 年1月～2015年10月收治的40例前踝撞击综合征患者，随机分成两组，A组进行手术治疗，B组保守治疗，A组男11例，女9例；平均年龄（39.59±3.17）岁。B组男10例，女10例；平均年龄（40.67±3.53）岁。两组患者性别、年龄等临床基础性资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①临床表现：患者患踝均有疼痛，以前方疼痛为主，前方关节线压痛明显[2]，背屈时疼痛加重，同时全部伴有踝关节主被动背屈活动受限，在踝关节前方可触及肿胀软组织[8]。②踝關节X线正侧位片提示胫骨前缘或距骨颈部骨赘形成明显。三维CT显示骨赘形成，MRI矢状位片清楚显示骨赘形成，撞击部位骨骼内T2高信号。排除标准：①踝关节骨性关节炎明显，或伴有风湿、痛风等全身性疾病者；②孕妇及哺乳期妇女，有手术禁忌者；③既往踝关节有手术史者。
1.2 方法
A组仰卧位，全麻或腰硬外麻后，踝关节部位体表标记，常规消毒铺单后，大腿根部气囊止血带充气。我们采用常规的踝关节前外侧和前内侧入路，首先建立前外入路，随后由内到外建立前内人路。依次检查内侧距骨、外踝、胫距关节、距骨穹窿和距骨顶，活动踝关节以明确撞击部位，以磨钻磨去骨赘，确定无撞击即可。刨刀刨削增生滑膜及活动时卡压的软组织，对于骨软骨损伤进行微骨折术。
B组常规治疗，给予制动，休息，消炎镇痛，理疗，局部封闭等治疗，2次/日，1～2周为一疗程。1～2个疗程后视为治疗结束。
1.3 观察指标
分别记录两组患者治疗前及后1个月、3个月、6个月及12个月美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分。踝关节无疼痛，活动正常，能正常行走，≥90分；踝关节疼痛，可以正常行走，活动较多后轻微肿胀感，75～89 分；日常活动中出现关节肿痛，行走异常，不能进行运动，50～74 分；踝关节疼痛，关节活动度明显受限，<50 分。
选用国际通用的生活质量调查量表评定两组治疗前后生活质量改善的情况。包括社会功能、认知功能、整体健康、精力、机体疼痛、健康状态、情感职能和生理机能8项。每项指标的分值均为100分，评分与生活质量呈正相关[9]。
1.4 统计学方法
选用SPSS 13.0 版统计学软件包进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学有意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后AOFAS评分比较情况分析
A组与B组治疗前无明显统计学意义（P>0.05）。A组治疗后与治疗前比较均有差异（P<0.05），症状明显好转，长期疗效好。B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），症状明显好转，两组治疗后1个月及3个月之间的比较差异无统计学意义（P>0.05），A组与B组效果都优，但治疗后6个月及12个月A组与B组比较有明显差异（P<0.05），效果A组明显优于B组。见表1。
2.2 治疗前后生活质量评分分析
两组治疗后的生活质量评分均明显提高，但A组生活质量评分高于B组（P<0.05），A组治疗疗效明显优于B组。见表2。
3 讨论
踝关节撞击综合征的分类：前方及后方撞击综合征，这是按发生撞击的部位分类的。前方撞击综合征分前外、前内及前方撞击综合征，后方撞击综合征分后内及后方撞击综合征；根据发生撞击时受撞击嵌压的组织性质分骨性及软组织撞击[10]，是踝关节慢性疼痛的病因之一，经常被我们临床医师忽略，而且以保守治疗为主。随着对运动医学知识的完善和提高，对于运动医学科的医师来说，应该没有什么问题，但是，对于大骨科医师来说，经常忽略该疾病的诊治，以采用保守治疗为主，效果欠佳，患者长期受疾病的折磨。此次研究中选取前踝撞击综合征的患者，主要是我们近期多以前踝撞击综合征的患者为主，X线诊断较明确，对于伴有后踝撞击综合征的患者我们并未纳入本研究。本研究A组治疗后1个月、3个月、6个月及12个月AOFAS评分各阶段均比B组保守治疗有明显改善，患者病征改善明显，与赵文斌等[11]，韩冠生等[12]的研究结果相符，再次确定了踝关节镜手术的治疗效果，并且患者术中出血少，住院时间短，可促进骨折愈合，表明关节镜治疗效果确切，安全性高，能够保障治疗的效果；此外，通过比较两组生活质量改善情况不难发现，尽管两组生活质量均有所提高，但与A组相比，B组未达到理想标准（P<0.05），进一步表明关节镜治疗后对促进患者日常生活质量的提升有积极作用。我们还发现，B组保守治疗仅仅早期效果好，长期随访发现患者病症明显再发，半年后的评分与治疗前无明显差异。
我院行踝关节镜手术治疗的手术指征：①踝关节局部疼痛、肿胀，前关节线压痛明显，经保守治疗6个月以上且治疗效果欠佳者；②前方撞击试验阳性；③踝关节X线片示骨赘形成或（和）MRI检查显示软组织及关节面损伤。本手术有以几点需要术前及术中评估：①有没有骨赘形成，在胫骨前缘还是距骨颈部；②有没有软组织撞击的MRI表现及骨软骨损伤；③骨赘和软组织撞击部位，正前方，前外侧或前内侧。④骨赘及软组织撞击清理程度。我们术前常规踝关节正侧位片，三维CT重建及踝关节MRI检查，通过这三种检查的结合对前踝撞击进行综合评估。由于X线侧位片对骨赘的判断敏感性和特异性不高[13]，建议结合一些特殊的体位片以提高对骨赘的判断的敏感性和特异性。我们直接使用三维CT重建，360度无死角地观察胫骨前缘及距骨颈部骨赘的情况，明显提高了敏感性和特异性。在踝关节撞击综合征诊断中MRI检查有重要的临床意义，不仅能够提供肌腱、软组织及骨软骨损伤的情况，还能提供确诊的依据，而且诊断率和准确率高[14，15]。术中我们结合活动踝关节，背屈后观察撞击情况，清除撞击骨赘及软组织到无撞击情况即可，没有必要过多地清除骨赘。对于伴有骨软骨损伤的患者，我们常规行微骨折术。 综上所述，踝关节镜手术治疗前踝撞击综合征具有创伤小，术后康复快，对踝关节功能影响小的优点，疼痛缓解明显，是一种很好的治疗方案。但本研究随访时间较短，病例较少，其远期效果尚需大样本多中心的研究进一步证实。
[参考文献]
[1] Colville MR. Surgical trestment of the unstable ankle[J]. Arthroscopy Surg，1998，6（6）：368-377.
[2] 王岩主译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第12版. 北京：人民军医出版社，2013：2207-2209.
[3] 陈继铭，钟环，陈海聪，等. 踝关节镜微创治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析[J].中南医学科学杂志，2015， 43（4）：443-446
[4] 黄天勇，刘华，玮蔡谞. 关节镜下治疗踝关节前外侧软组织撞击综合症的疗效分析[J].中华临床医师杂志，2012，6（15）：4470-4471.
[5] 杨家骥，刘云鹏，王星亮，等. 关节镜技术治疗前外侧踝关节撞击综合症[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23（8）：696-700.
[6] 龙浩，董伟强，白波，等. 关节镜手术治疗14 例踝关节撞击综合症的临床研究[J]. 重庆医学，2013，12（19）：2237-2239.
[7] 俸志斌，韦仁智，汪根和，等. 关节镜清理术配合透明质酸钠治疗前踝撞击综合症[J].微创医学，2012，7（4）：397-399.
[8] Tol JL，Verheyen CP，van Dijk CN. Arthroscopie treatment of anterior impingement in the ankle[J]. J Bone Joint Surg Br，2001，83（1）：9-13.
[9] 储海军. 探究关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的近期疗效[J]. 中国实用医药，2016，11（27）：61-62.
[10] Linklater J. MR imaging of ankle impingement lesions[J].Magn Reson Imaging Clin N Am，2009，17（4）：775-800.
[11] 赵文斌，凃峰，王浩，等. 踝关节镜治疗踝关节前方骨性撞击的疗效分析[J]. 微创医学，2016，11（2）：197-199.
[12] 韩冠生，徐斌，耿春晖，等. 关节镜下治疗踝关节撞击症的疗效观察[J]. 中国修复重建外科杂志，2014，28（6）：673-676.
[13] Tol JL，Verhagen RA，Krips R，et al. The anterior ankle impingement syndrome：Diagnostic value of oblique radiographs[J]. Foot Ankle Int，2004：25（2）：63-68.
[14] Dimmick S，Linklater J.Ankle impingement syndromes[J].Radiol Clin North Am，2013，51（3）：479-510.
[15] 婁志垄，李方祥，解强，等.关节镜手术治疗运动员踝关节软组织撞击综合症14例报告[J]. 中国运动医学杂志，2007，26（3）：344-346.
（收稿日期：2017-12-05）