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关键词 腰椎间盘突出 康复护理 功能锻炼
资料与方法
我科2004年7月～2008年3月完成腰椎间盘突出症髓核摘除术的病例120例，男68例，女52例。年龄21～69岁，平均36.5岁。发病时间4天～11年。腰部疼痛和放射性疼痛为急性期的主要表现，疼痛的范围为下腰部及腰骶部，以持续性钝痛为最常见。71例有患侧下肢感觉及运动功能下降。抬腿实验阳性112例。CT扫描显示：L4～L5伴上下椎间盘突出82例，L5～S1间盘突出23例，L3～L4间盘突出15例。
手术方式：椎间盘髓核摘除术。结果绝大多数术后3～7天腰椎痛消失。无感染、血肿等发生。术后随访，根据贺续珊改良的Fairbankjc“腰痛病情评分表”进行功能评定［1］，效果优93例，良21例，6例病人出现继发性椎间盘突出，治疗优良率达95%。
护理措施如下。
术前护理：①心理护理：由于患者病程长，症状重，反复发作，经多方治疗效果差。部分病人则对治疗失去信心，怀疑手术效果。针对患者的不同情况和心理反应，稳定病人的情绪，使病人以良好的心理状态配合手术。②体位训练：协助病人俯卧，头偏向一侧，两腿平放于床上，两手放于头部两侧舒适位置，每天练习1～2次，每次1～2小时，注意呼吸调控，达到全身放松。③排便训练：为了避免术后长期卧床给病人带来的排便困难，术前3天开始训练病人在床上大小便。④呼吸功能的训练：尤其是老年病人，教会病人正确的深呼吸有利于围手术期肺感染的预防。具体方法：每小时进行6～10次的深呼吸，每次深呼吸后略停2秒。使肺泡充分扩张，使其进行有效的气体交换，防止肺不张。
术后护理：①病情监测：术后病人回病房后接诊护士在严密观察生命体征的情况下还应注意以下几方面：检查各种管道固定情况、液体输入是否顺利、皮肤有无压伤、全麻病人是否已清醒、术部敷料固定是否良好、渗血情况、镇痛泵是否固定良好通畅、双下肢感觉运动情况等，并做好交接班。②健康教育：术后病人平卧于硬板床6小时以减轻麻醉反应，达到预防术部切口感染的目的。6小时后协助病人翻身。方法是：头、颈、胸在一直线上，不能扭曲，护士一手扶病人肩胛部，一手扶臀部用力均匀使病人成侧卧位。每隔2～3小时翻身1次，保持翻身正确方法，避免损伤。卧床期间应加强基础护理，避免长时间局部皮肤受压影响血液循环，导致压疮的发生［2］。③排便护理：术前常规留置尿管，为防止术后排便处理不好污染伤口，一般留置导尿2～3天。留置期间指导病人多饮水，每天2000～3000ml，2小时开放尿管1次，睡眠后长期开放。膀胱冲洗2次/日。拔除尿管后24小时观察病人膀胱充盈情况，对不能排便者可热敷、听流水声等诱导排尿。④术部切口护理：术后24小时严密观察切口疼痛及渗血情况。若切口渗血较多，应及时报告医生更换敷料，检查术部情况。若渗液多及出现头痛、恶心等情况，可能为脑脊液外漏，应立即报告医生。抬高床尾30°妥善固定切口及敷料。一般总引流量为20～100ml，术后24～48小时拔除引流管。⑤并发症观察：如术后1～3天病人肢体麻木、疼痛症状不消失或较前加重，则可能为脊神经根水肿或粘连。如术后2～3天内发现下肢、肛门周围感觉消失，可考虑为硬膜下血肿，应立即报告医生及时手术探查。如术后3天内突然出现腰部及下肢疼痛，活动时加剧，翻身受限，并有发热，应报告医生查血常规及血沉。如血沉快，白细胞增高，应考虑有术后椎间隙感染。⑥功能锻炼：腰椎间盘突出病人术后功能锻炼是康复的重要环节。a.直腿抬高训练：麻醉消除后鼓励病人适进行股四头肌的主动等长收缩练习，4～5次/日，每次10～20分钟。为防止术后神经根粘连，术后3天指导病人练习直腿抬高，开始由30°，以后逐渐增加抬高的幅度，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。b.腰背肌训炼：术后10天进行“五点式”腰背肌锻炼，即双上肢、双下肢屈曲自然分开与肩同宽，头、双上肢、双下肢支撑床将腰部拱起，坚持5～10秒，每天2～3次，每次10～15分钟，坚持2周。1个月后行“三点式”腰背肌训练。即将双上肢交叉抱于胸前，利用头及双下肢的力量将腰部拱起，方法与时间同“五点式”功能锻炼，坚持2周；术后6周进行“两点式”腰背肌训练，即双下肢并拢为一点与头部共同用力将腰部拱起，方法同前。有能力的病人可以做“燕飞式”，即俯卧位，双上肢放置在身体两侧，双腿及双上肢同时向上抬起，以腹部作为支点。
出院指导：①病人出院后仍继续卧硬板床，近期内以卧床为主，6周内减少下地活动的时间。②正确姿势的指导：术后半年内下地活动时应系腰围。站立时应挺胸抬头，使脊柱挺直，收腹。坐位时两脚平踩地面，背部应尽量平靠在椅背上，臀部靠紧椅背；仰卧时双膝下垫软枕；拾捡物品时应先蹲下使物体靠近身体避免做弯腰的动作，勿踮脚取物。采取滚动起床法，即先将身体轴向翻滚至一侧，用双上肢支撑床缓缓抬起上身，使上半身在平直状态下起床。半年内禁止做脊椎弯曲、提重物等动作。③继续进行腰背肌锻炼的指导，病人出院后正确的功能锻炼显得尤为重要。
讨 论
腰椎间盘突出症围手术期的护理及术后功能锻炼在治疗腰椎间盘突出症过程中起着至关重要的作用。我们通过术前心理护理、体位训练、排便训练等术前训练使得手术及手术后的护理顺利进行。术后合理的功能锻炼有利于神经肌肉组织水肿的吸收；改善神经根的水肿和粘连。关节活动度训练尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压的程度，脊柱正确的活动姿势可改善脊椎小关节承受的异常压力，防治异常运动模式等。康复护理及功能训练的目的能纠正生活和工作中的不良姿势，加强出院后主动进行腰肌训练的自觉性，以减少对腰椎的再损伤。
参考文献
1 贺续珊.用体征计分评价腰椎间盘突出症.中国康复,1994,9(3):134.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症,第2版.北京:人民卫生出版社,1998.
资料与方法
我科2004年7月～2008年3月完成腰椎间盘突出症髓核摘除术的病例120例，男68例，女52例。年龄21～69岁，平均36.5岁。发病时间4天～11年。腰部疼痛和放射性疼痛为急性期的主要表现，疼痛的范围为下腰部及腰骶部，以持续性钝痛为最常见。71例有患侧下肢感觉及运动功能下降。抬腿实验阳性112例。CT扫描显示：L4～L5伴上下椎间盘突出82例，L5～S1间盘突出23例，L3～L4间盘突出15例。
手术方式：椎间盘髓核摘除术。结果绝大多数术后3～7天腰椎痛消失。无感染、血肿等发生。术后随访，根据贺续珊改良的Fairbankjc“腰痛病情评分表”进行功能评定［1］，效果优93例，良21例，6例病人出现继发性椎间盘突出，治疗优良率达95%。
护理措施如下。
术前护理：①心理护理：由于患者病程长，症状重，反复发作，经多方治疗效果差。部分病人则对治疗失去信心，怀疑手术效果。针对患者的不同情况和心理反应，稳定病人的情绪，使病人以良好的心理状态配合手术。②体位训练：协助病人俯卧，头偏向一侧，两腿平放于床上，两手放于头部两侧舒适位置，每天练习1～2次，每次1～2小时，注意呼吸调控，达到全身放松。③排便训练：为了避免术后长期卧床给病人带来的排便困难，术前3天开始训练病人在床上大小便。④呼吸功能的训练：尤其是老年病人，教会病人正确的深呼吸有利于围手术期肺感染的预防。具体方法：每小时进行6～10次的深呼吸，每次深呼吸后略停2秒。使肺泡充分扩张，使其进行有效的气体交换，防止肺不张。
术后护理：①病情监测：术后病人回病房后接诊护士在严密观察生命体征的情况下还应注意以下几方面：检查各种管道固定情况、液体输入是否顺利、皮肤有无压伤、全麻病人是否已清醒、术部敷料固定是否良好、渗血情况、镇痛泵是否固定良好通畅、双下肢感觉运动情况等，并做好交接班。②健康教育：术后病人平卧于硬板床6小时以减轻麻醉反应，达到预防术部切口感染的目的。6小时后协助病人翻身。方法是：头、颈、胸在一直线上，不能扭曲，护士一手扶病人肩胛部，一手扶臀部用力均匀使病人成侧卧位。每隔2～3小时翻身1次，保持翻身正确方法，避免损伤。卧床期间应加强基础护理，避免长时间局部皮肤受压影响血液循环，导致压疮的发生［2］。③排便护理：术前常规留置尿管，为防止术后排便处理不好污染伤口，一般留置导尿2～3天。留置期间指导病人多饮水，每天2000～3000ml，2小时开放尿管1次，睡眠后长期开放。膀胱冲洗2次/日。拔除尿管后24小时观察病人膀胱充盈情况，对不能排便者可热敷、听流水声等诱导排尿。④术部切口护理：术后24小时严密观察切口疼痛及渗血情况。若切口渗血较多，应及时报告医生更换敷料，检查术部情况。若渗液多及出现头痛、恶心等情况，可能为脑脊液外漏，应立即报告医生。抬高床尾30°妥善固定切口及敷料。一般总引流量为20～100ml，术后24～48小时拔除引流管。⑤并发症观察：如术后1～3天病人肢体麻木、疼痛症状不消失或较前加重，则可能为脊神经根水肿或粘连。如术后2～3天内发现下肢、肛门周围感觉消失，可考虑为硬膜下血肿，应立即报告医生及时手术探查。如术后3天内突然出现腰部及下肢疼痛，活动时加剧，翻身受限，并有发热，应报告医生查血常规及血沉。如血沉快，白细胞增高，应考虑有术后椎间隙感染。⑥功能锻炼：腰椎间盘突出病人术后功能锻炼是康复的重要环节。a.直腿抬高训练：麻醉消除后鼓励病人适进行股四头肌的主动等长收缩练习，4～5次/日，每次10～20分钟。为防止术后神经根粘连，术后3天指导病人练习直腿抬高，开始由30°，以后逐渐增加抬高的幅度，为了避免下肢活动过度牵拉神经根，应将活动范围限制在1m以内。b.腰背肌训炼：术后10天进行“五点式”腰背肌锻炼，即双上肢、双下肢屈曲自然分开与肩同宽，头、双上肢、双下肢支撑床将腰部拱起，坚持5～10秒，每天2～3次，每次10～15分钟，坚持2周。1个月后行“三点式”腰背肌训练。即将双上肢交叉抱于胸前，利用头及双下肢的力量将腰部拱起，方法与时间同“五点式”功能锻炼，坚持2周；术后6周进行“两点式”腰背肌训练，即双下肢并拢为一点与头部共同用力将腰部拱起，方法同前。有能力的病人可以做“燕飞式”，即俯卧位，双上肢放置在身体两侧，双腿及双上肢同时向上抬起，以腹部作为支点。
出院指导：①病人出院后仍继续卧硬板床，近期内以卧床为主，6周内减少下地活动的时间。②正确姿势的指导：术后半年内下地活动时应系腰围。站立时应挺胸抬头，使脊柱挺直，收腹。坐位时两脚平踩地面，背部应尽量平靠在椅背上，臀部靠紧椅背；仰卧时双膝下垫软枕；拾捡物品时应先蹲下使物体靠近身体避免做弯腰的动作，勿踮脚取物。采取滚动起床法，即先将身体轴向翻滚至一侧，用双上肢支撑床缓缓抬起上身，使上半身在平直状态下起床。半年内禁止做脊椎弯曲、提重物等动作。③继续进行腰背肌锻炼的指导，病人出院后正确的功能锻炼显得尤为重要。
讨 论
腰椎间盘突出症围手术期的护理及术后功能锻炼在治疗腰椎间盘突出症过程中起着至关重要的作用。我们通过术前心理护理、体位训练、排便训练等术前训练使得手术及手术后的护理顺利进行。术后合理的功能锻炼有利于神经肌肉组织水肿的吸收；改善神经根的水肿和粘连。关节活动度训练尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压的程度，脊柱正确的活动姿势可改善脊椎小关节承受的异常压力，防治异常运动模式等。康复护理及功能训练的目的能纠正生活和工作中的不良姿势，加强出院后主动进行腰肌训练的自觉性，以减少对腰椎的再损伤。
参考文献
1 贺续珊.用体征计分评价腰椎间盘突出症.中国康复,1994,9(3):134.
2 胡有谷.腰椎间盘突出症,第2版.北京:人民卫生出版社,1998.