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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.067
由于关于非外伤性结直肠穿孔早期预后的研究很少[1],我们回顾性分析我院过去8年收治的62例非外伤结直肠穿孔病例,报告如下。
资料与方法
2001年3月～2008年12月收治非外伤性结直肠穿孔患者62例,男37例,女25例,平均年齡45.6岁(17～84岁)。原因有肿瘤28例(原发肿瘤24例,转移2例,恶性淋巴瘤2例),自发穿孔13例,医源性10例(结肠镜7例,术中损伤2例,钡灌肠检查1例),结肠憩室10例,肠系膜缺血1例。30例患者存在严重的伴随疾病,9例有严重的肾功能不全(肌酐清除率<20ml/分或者正在透析治疗),9例心血管疾病(冠心病或心律不齐)NYHAⅢ或Ⅳ级,6例有慢性肺部疾病,6例服用甾体类药物治疗中(风湿性关节炎4例,结节性动脉炎1例,自发性血小板减少性紫癜1例)。手术方式包括单纯切除原发病变,无吻合31例,切除原发病变一期吻合11例,单纯改道9例,穿孔单纯缝合3例,补片修补穿孔4例,腹腔局限性脓肿引流4例。分析下列变量作为可能预测住院期间死亡率的因素:年龄(<70岁和≥70岁)、性别、穿孔的原因、症状持续的时间(<24小时和≥24小时)、术前败血症休克(收缩压<90mmHg,需要使用升压药物)、伴随疾病(心血管疾病、慢性阻塞性肺病)、晚期肾衰竭、服用甾体类药物治疗、穿孔位置(左半结肠,横结肠,右半结肠和直肠)、腹膜炎程度[Hinchey分级:Ⅰ(结肠周围脓肿),Ⅱ(盆腔脓肿),Ⅲ(弥漫化脓性腹膜炎),Ⅳ(粪性腹膜炎)][1]、术前白细胞计数(<4000/mm3和≥4000/mm3)、术前血小板计数(<15×104/mm3 vs ≥15×104/mm3)。
结 果
本组中有12例在住院期间死亡(19.4%),平均年龄74岁,生存病例平均年龄62岁,6例死于由败血症引起的不能控制的多器官功能不全,5例死于和术前疾病相关的并发症。1例死于晚期结肠癌的癌性腹膜炎。虽然恶性肿瘤是主要的原发疾病,但其患者住院期间的死亡率只有10%(3/28),而自然穿孔患者住院期间的死亡率高达53.8%(7/13)。
讨 论
关于非外伤性的结直肠穿孔的预后因素目前研究很少,回归分析显示术前的败血症休克,晚期肾衰竭,HincheyⅢ、Ⅳ级的腹腔感染是和术后早期死亡率密切相关的因素。这些因素是由患者严重的原发病和弥漫性腹膜炎后病理改变所组成。结直肠穿孔后症状不是很明显,导致了诊断的延误,进而影响对危险因素的分析。诊断的延误必然导致腹膜炎的加重和扩散,由此分组的资料可能夸大了腹膜炎作为一个因素对早期死亡率的影响,本组症状持续时间<24小时的患者超过一半(41/62)。结直肠穿孔的时间很难确定,尤其是状况很差的病人,发热等炎症反应不明确,这些特点和其他报道类似。腹膜炎的分级有很多标准,很多情况下采用Mannheim的腹膜炎分级[2],这个诊断分级包括8个主要参数:年龄>50岁、女性、脏器衰竭、恶性肿瘤、术前症状持续>24小时、非结肠来源的败血症、弥漫性腹膜炎和大量渗出。这就可能计数所得的结果并不是恰好的反映了腹膜炎的程度,而是反映患者疾病的严重程度。实际上大部分这些因素和临床因素相重叠。我们使用Hinchey分级,发现Ⅲ级、Ⅳ级和术后早期死亡率的关系是显著的。
由于关于非外伤性结直肠穿孔早期预后的研究很少[1],我们回顾性分析我院过去8年收治的62例非外伤结直肠穿孔病例,报告如下。
资料与方法
2001年3月～2008年12月收治非外伤性结直肠穿孔患者62例,男37例,女25例,平均年齡45.6岁(17～84岁)。原因有肿瘤28例(原发肿瘤24例,转移2例,恶性淋巴瘤2例),自发穿孔13例,医源性10例(结肠镜7例,术中损伤2例,钡灌肠检查1例),结肠憩室10例,肠系膜缺血1例。30例患者存在严重的伴随疾病,9例有严重的肾功能不全(肌酐清除率<20ml/分或者正在透析治疗),9例心血管疾病(冠心病或心律不齐)NYHAⅢ或Ⅳ级,6例有慢性肺部疾病,6例服用甾体类药物治疗中(风湿性关节炎4例,结节性动脉炎1例,自发性血小板减少性紫癜1例)。手术方式包括单纯切除原发病变,无吻合31例,切除原发病变一期吻合11例,单纯改道9例,穿孔单纯缝合3例,补片修补穿孔4例,腹腔局限性脓肿引流4例。分析下列变量作为可能预测住院期间死亡率的因素:年龄(<70岁和≥70岁)、性别、穿孔的原因、症状持续的时间(<24小时和≥24小时)、术前败血症休克(收缩压<90mmHg,需要使用升压药物)、伴随疾病(心血管疾病、慢性阻塞性肺病)、晚期肾衰竭、服用甾体类药物治疗、穿孔位置(左半结肠,横结肠,右半结肠和直肠)、腹膜炎程度[Hinchey分级:Ⅰ(结肠周围脓肿),Ⅱ(盆腔脓肿),Ⅲ(弥漫化脓性腹膜炎),Ⅳ(粪性腹膜炎)][1]、术前白细胞计数(<4000/mm3和≥4000/mm3)、术前血小板计数(<15×104/mm3 vs ≥15×104/mm3)。
结 果
本组中有12例在住院期间死亡(19.4%),平均年龄74岁,生存病例平均年龄62岁,6例死于由败血症引起的不能控制的多器官功能不全,5例死于和术前疾病相关的并发症。1例死于晚期结肠癌的癌性腹膜炎。虽然恶性肿瘤是主要的原发疾病,但其患者住院期间的死亡率只有10%(3/28),而自然穿孔患者住院期间的死亡率高达53.8%(7/13)。
讨 论
关于非外伤性的结直肠穿孔的预后因素目前研究很少,回归分析显示术前的败血症休克,晚期肾衰竭,HincheyⅢ、Ⅳ级的腹腔感染是和术后早期死亡率密切相关的因素。这些因素是由患者严重的原发病和弥漫性腹膜炎后病理改变所组成。结直肠穿孔后症状不是很明显,导致了诊断的延误,进而影响对危险因素的分析。诊断的延误必然导致腹膜炎的加重和扩散,由此分组的资料可能夸大了腹膜炎作为一个因素对早期死亡率的影响,本组症状持续时间<24小时的患者超过一半(41/62)。结直肠穿孔的时间很难确定,尤其是状况很差的病人,发热等炎症反应不明确,这些特点和其他报道类似。腹膜炎的分级有很多标准,很多情况下采用Mannheim的腹膜炎分级[2],这个诊断分级包括8个主要参数:年龄>50岁、女性、脏器衰竭、恶性肿瘤、术前症状持续>24小时、非结肠来源的败血症、弥漫性腹膜炎和大量渗出。这就可能计数所得的结果并不是恰好的反映了腹膜炎的程度,而是反映患者疾病的严重程度。实际上大部分这些因素和临床因素相重叠。我们使用Hinchey分级,发现Ⅲ级、Ⅳ级和术后早期死亡率的关系是显著的。