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【摘 要】目的：探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)术中护理配合技术。方法：对66例次黏膜层或黏膜下层的病变在全身静脉麻醉或气管插管全身麻醉下实施ESD的患者，实施术中护理技术，护理技术配合着重于内镜附件使用的配合与管理、VIO消化内镜海博刀系统在各阶段使用中参 的设定及管理、患者生命体征的监测及配合术者完成各项操作。结果：共66例次ESD，上消化道56例次，下消化道10例次。其中2例次因黏膜下注射后局部抬举不佳(非抬举征)，经再次注射后仍效果不佳，放弃；1例次术中并发穿孔，转外科手术；余64例次均成功完成ESD。结论：熟练到位的术中护理技术配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。
【关键词】内镜下黏膜剥离术； VIO消化内镜海博刀系统；术中护理配合
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0113-01
随着消化内镜诊疗技术的不断发展，在内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展而来的内镜黏膜下剥离术(ESD)新技术，其通过完整彻底的切除整块病变，从而使得更多的消化道病变能够一次性的在内镜下大块完整切除，实现根治消化道管壁黏膜及黏膜下病变的效果。ESD能使 部分患者免除了传统手术的风险及术后对生活质量的严重影响。本文总结了消化内镜中心2011年7月—2012年3月共计66例次ESD的术中护理配合技术的要点和经验。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年7月—2012年3月共行66例次ESD，其中上消化道56例次(84.8%)，下消化道10例次(15.2%)；男39例次(59.1)，女27例次(40.9%)；最小年龄28岁，最大年龄86岁，平均年龄57岁。
1.2 VIO消化内镜海博刀系统
ESD所用高频海博刀系统：术中各阶段使用的海博刀系统输出功率参数设定及模式的选择应根据具体情况及操作医生的指令设定
1.3 主要仪器
ESD所用内镜均 OLYMPS公司GIF-2TQ260M、GIF-Q260J、GIF-H260型胃镜、和CF-H260AI型结肠镜等。
1.4 主要附件
ESD所用内镜附件 透明帽 、止血钳、止血夹 喷洒管 等
1.5 方法
66例次黏膜层或黏膜下层的病变在全身静脉麻醉或气管插管全身麻醉下实施ESD，对于上消化道特别是食管的病变因位置较高而术中需注水对病变剥离面进行冲洗而保证清晰的手术视野，为防止误吸及术中突发事件而通常进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，实施全身麻醉。护士进行充分的术前器械准备，术中护士进行内镜附件使用的技术配合及管理、VIO消化内镜海博刀系统在各阶段使用中参数的设定及模式的选择、患者生命体征的监测及配合术者完成各项操作。
2 结果
66例ESD，其中2例因黏膜下注射后局部抬举不良(非抬举征,)，经再次注射后仍效果不佳，放弃；1例术中并发穿孔，转外科手术；余4例通过熟练默契的术中护理技术配合，均顺利完成ESD，未出现任何护理质量安全责任及术后并发症。
3 术中护理技术配合
3.1.1 体位 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，监测生命体征，如为上消化道的ESD插管后放置好口垫。（气管插管全麻患者插管结束后取左侧卧位，动作轻柔防止呼吸机管路脱落影响手术）
3.2.1 染色
食管的病变染色采用1.5%～3%的卢戈氏溶液10～20ml，胃肠的病变染色采用0.5%亚甲蓝溶液10～20ml，配合护士应根据术者的要求和习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀的喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。
3.2.2 标记
使用VIO消化内镜海博刀系统通过间隔较小的电凝（3、30W）或使用非接触式的氩等离子凝固方式（强力APC模式效果为1.5L/min,30W）在距离病变边缘外5mm处标记出安全切割点，确定切割范围，使用I型海博刀标记时把握好出刀的长度， 般头端外露1mm为宜。
3.2.3 黏膜下注射
进行病变部位的黏膜下注射以分离黏膜下层和固有肌层。VIO消化内镜海博刀系统应用选择性组织隆起技术（Selective Tissue Elevation by Pressure Injection, STEP）行黏膜下层无针隆起，不同病变部位STEP黏膜隆起压力设置各异：结肠/直肠部位20-30巴、食管30-40巴、胃部30-50巴。
3.2.4 预切开
待黏膜下抬举理想后用I型海博刀在标记点外侧作环形切开，以达到 将标记点连接切开的目的。使用I型海博刀切开黏膜时配合护士要把握好ENDO CUT 的设置(ENDO CUT Q效果2-3)及出刀的长度，以防穿孔的发生，一般头端外露1～2mm，同时要固定好I型海博刀防止术中脱出损伤病变部位及损坏内镜。
3.2.5 黏膜下层剥离
在ESD的术程中进行黏膜下的逐层剥离是ESD中风险最高、耗时最长、操作难度最大的一项精细操作，也是器械和附件交替使用最频繁的阶段，配合护士一定要对各种器械、附件的性能和使用熟悉掌握，从而做到医护间配合的默契性。在剥离过程中配合护士可视剥离的进度及医生的个人习惯而交替使用T型、I型海博刀。配合护士出针的长度一般头端外露1～2mm，及时清理刀头，严格执行无菌操作。
3.2.6 创面处理
对创面上所有可见血管进行预防性止血处理,小血管或可能发生渗血部位采用T型海博刀强力电凝模式（30W，效果2-3）、止血钳（柔和电凝50-60W,效果3-4）等治疗,较大裸露血管应采用止血夹夹闭。配合护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以及止血药物以应对突发性的出血情况。
3.3 术中监护
3.3.1 術中生命体征 術中密切监测病人生命体征，气管插管全麻患者应去枕平卧头侧向一边。监测患者面色、血压、脉搏、呼吸等注意有无术中出血征象，患者口腔及鼻腔有分泌物应及时清理。
3.3.2 认真观察
观察患者腹部特征，注意是否有腹胀、肌紧张、恶心呕吐等症状以防穿孔的发生，要警惕创面出血并予以及时处理。
3.3.3 告知患者及家属手术已顺利完成，讲解手术的过程
术中消除家属等待的复杂心理，使患者进一步消除顾虑，树立信心，更好的配合医疗和护理。
4 讨论
内镜黏膜下剥离术(,ESD)是随着内镜诊疗技术的提高和内镜附件器械的发展而新兴的一项微创技术，ESD已成为治疗消化道早癌及癌前病变的有效微创治疗方法。因其一次性大块地完整切除病变解决了EMR分块切除后病变组织的残留、复发等问题,并其创伤小、易耐受、费用低、术后生活质量高等优势而备受关注。但因其手术的高风险、高技术和高难度等特殊性，所以要求医生具有较强的临床经验及内镜诊疗技术，因ESD的特殊性所以对于配合护士的要求特别高，在贯穿整个手术的配合当中配合护士一定要有良好的心理素质和扎实的专业知识，对ESD的原理、手术过程及各阶段所需器械附件应熟练掌握。对各种器械附件的性能、使用方法及优缺点应了如指掌。特别是在黏膜下层剥离过程中因操作时间长、风险大、器械附件的反复交替使用，配合护士应以娴熟的操作技术和手法，顺利完成高质量的配合工作。在术中出现突发事件时，特别是在出血等情况发生时配合护士要积极主动、沉重稳定的配合术者进行止血治疗，准备好各种止血用的器械及附件，并确保器械附件性能的完好。术中护理配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。
5 小结
娴熟的操作技术和手法以及积极主动、沉重稳定护理技术配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。
参考文献：
[1]周平红，姚礼庆，徐美东，等. 内镜下黏膜剥离治疗大肠巨大平坦息肉18例分析.[J] 中国实用外科杂志，2007，27(8)：633-636.
[2] 周平红，徐美东，陈巍峰等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J]．中华消化内镜杂志，2007，24(1)：4-7．
[3]邱成丽，栾琰，金茜等.34例内镜下黏膜剥离术患者的护理[J].西南国防医药，2009，19（12）：1264-1265.
[4]陆秋云，戈之铮等.经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用[J].国际消化病杂志2009,29(2)：133-135.
[5] 姚礼庆 周平红 内镜黏膜下剥离术 [M]复旦大学出版社2009，4.
【关键词】内镜下黏膜剥离术； VIO消化内镜海博刀系统；术中护理配合
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0113-01
随着消化内镜诊疗技术的不断发展，在内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展而来的内镜黏膜下剥离术(ESD)新技术，其通过完整彻底的切除整块病变，从而使得更多的消化道病变能够一次性的在内镜下大块完整切除，实现根治消化道管壁黏膜及黏膜下病变的效果。ESD能使 部分患者免除了传统手术的风险及术后对生活质量的严重影响。本文总结了消化内镜中心2011年7月—2012年3月共计66例次ESD的术中护理配合技术的要点和经验。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年7月—2012年3月共行66例次ESD，其中上消化道56例次(84.8%)，下消化道10例次(15.2%)；男39例次(59.1)，女27例次(40.9%)；最小年龄28岁，最大年龄86岁，平均年龄57岁。
1.2 VIO消化内镜海博刀系统
ESD所用高频海博刀系统：术中各阶段使用的海博刀系统输出功率参数设定及模式的选择应根据具体情况及操作医生的指令设定
1.3 主要仪器
ESD所用内镜均 OLYMPS公司GIF-2TQ260M、GIF-Q260J、GIF-H260型胃镜、和CF-H260AI型结肠镜等。
1.4 主要附件
ESD所用内镜附件 透明帽 、止血钳、止血夹 喷洒管 等
1.5 方法
66例次黏膜层或黏膜下层的病变在全身静脉麻醉或气管插管全身麻醉下实施ESD，对于上消化道特别是食管的病变因位置较高而术中需注水对病变剥离面进行冲洗而保证清晰的手术视野，为防止误吸及术中突发事件而通常进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，实施全身麻醉。护士进行充分的术前器械准备，术中护士进行内镜附件使用的技术配合及管理、VIO消化内镜海博刀系统在各阶段使用中参数的设定及模式的选择、患者生命体征的监测及配合术者完成各项操作。
2 结果
66例ESD，其中2例因黏膜下注射后局部抬举不良(非抬举征,)，经再次注射后仍效果不佳，放弃；1例术中并发穿孔，转外科手术；余4例通过熟练默契的术中护理技术配合，均顺利完成ESD，未出现任何护理质量安全责任及术后并发症。
3 术中护理技术配合
3.1.1 体位 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，监测生命体征，如为上消化道的ESD插管后放置好口垫。（气管插管全麻患者插管结束后取左侧卧位，动作轻柔防止呼吸机管路脱落影响手术）
3.2.1 染色
食管的病变染色采用1.5%～3%的卢戈氏溶液10～20ml，胃肠的病变染色采用0.5%亚甲蓝溶液10～20ml，配合护士应根据术者的要求和习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀的喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。
3.2.2 标记
使用VIO消化内镜海博刀系统通过间隔较小的电凝（3、30W）或使用非接触式的氩等离子凝固方式（强力APC模式效果为1.5L/min,30W）在距离病变边缘外5mm处标记出安全切割点，确定切割范围，使用I型海博刀标记时把握好出刀的长度， 般头端外露1mm为宜。
3.2.3 黏膜下注射
进行病变部位的黏膜下注射以分离黏膜下层和固有肌层。VIO消化内镜海博刀系统应用选择性组织隆起技术（Selective Tissue Elevation by Pressure Injection, STEP）行黏膜下层无针隆起，不同病变部位STEP黏膜隆起压力设置各异：结肠/直肠部位20-30巴、食管30-40巴、胃部30-50巴。
3.2.4 预切开
待黏膜下抬举理想后用I型海博刀在标记点外侧作环形切开，以达到 将标记点连接切开的目的。使用I型海博刀切开黏膜时配合护士要把握好ENDO CUT 的设置(ENDO CUT Q效果2-3)及出刀的长度，以防穿孔的发生，一般头端外露1～2mm，同时要固定好I型海博刀防止术中脱出损伤病变部位及损坏内镜。
3.2.5 黏膜下层剥离
在ESD的术程中进行黏膜下的逐层剥离是ESD中风险最高、耗时最长、操作难度最大的一项精细操作，也是器械和附件交替使用最频繁的阶段，配合护士一定要对各种器械、附件的性能和使用熟悉掌握，从而做到医护间配合的默契性。在剥离过程中配合护士可视剥离的进度及医生的个人习惯而交替使用T型、I型海博刀。配合护士出针的长度一般头端外露1～2mm，及时清理刀头，严格执行无菌操作。
3.2.6 创面处理
对创面上所有可见血管进行预防性止血处理,小血管或可能发生渗血部位采用T型海博刀强力电凝模式（30W，效果2-3）、止血钳（柔和电凝50-60W,效果3-4）等治疗,较大裸露血管应采用止血夹夹闭。配合护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以及止血药物以应对突发性的出血情况。
3.3 术中监护
3.3.1 術中生命体征 術中密切监测病人生命体征，气管插管全麻患者应去枕平卧头侧向一边。监测患者面色、血压、脉搏、呼吸等注意有无术中出血征象，患者口腔及鼻腔有分泌物应及时清理。
3.3.2 认真观察
观察患者腹部特征，注意是否有腹胀、肌紧张、恶心呕吐等症状以防穿孔的发生，要警惕创面出血并予以及时处理。
3.3.3 告知患者及家属手术已顺利完成，讲解手术的过程
术中消除家属等待的复杂心理，使患者进一步消除顾虑，树立信心，更好的配合医疗和护理。
4 讨论
内镜黏膜下剥离术(,ESD)是随着内镜诊疗技术的提高和内镜附件器械的发展而新兴的一项微创技术，ESD已成为治疗消化道早癌及癌前病变的有效微创治疗方法。因其一次性大块地完整切除病变解决了EMR分块切除后病变组织的残留、复发等问题,并其创伤小、易耐受、费用低、术后生活质量高等优势而备受关注。但因其手术的高风险、高技术和高难度等特殊性，所以要求医生具有较强的临床经验及内镜诊疗技术，因ESD的特殊性所以对于配合护士的要求特别高，在贯穿整个手术的配合当中配合护士一定要有良好的心理素质和扎实的专业知识，对ESD的原理、手术过程及各阶段所需器械附件应熟练掌握。对各种器械附件的性能、使用方法及优缺点应了如指掌。特别是在黏膜下层剥离过程中因操作时间长、风险大、器械附件的反复交替使用，配合护士应以娴熟的操作技术和手法，顺利完成高质量的配合工作。在术中出现突发事件时，特别是在出血等情况发生时配合护士要积极主动、沉重稳定的配合术者进行止血治疗，准备好各种止血用的器械及附件，并确保器械附件性能的完好。术中护理配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。
5 小结
娴熟的操作技术和手法以及积极主动、沉重稳定护理技术配合对于ESD的安全、顺利进行及完成起到了重要作用。
参考文献：
[1]周平红，姚礼庆，徐美东，等. 内镜下黏膜剥离治疗大肠巨大平坦息肉18例分析.[J] 中国实用外科杂志，2007，27(8)：633-636.
[2] 周平红，徐美东，陈巍峰等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J]．中华消化内镜杂志，2007，24(1)：4-7．
[3]邱成丽，栾琰，金茜等.34例内镜下黏膜剥离术患者的护理[J].西南国防医药，2009，19（12）：1264-1265.
[4]陆秋云，戈之铮等.经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用[J].国际消化病杂志2009,29(2)：133-135.
[5] 姚礼庆 周平红 内镜黏膜下剥离术 [M]复旦大学出版社2009，4.