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摘要：目的 比较一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管（PICC）与静脉留置针在癌症患者的应用效果。方法 选取攀枝花煤业有限责任公司总医院2013年4月～2013年8月收治的癌症患者40例，随机分为A、B 两组，每组20例。A组患者给予PICC管，B组患者给予静脉留置针，比较两组患者静脉炎以及并发症发生率，PICC和静脉留置针的留置时间和疼痛感评分，以及护理满意度。使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用率表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。结果 A组静脉炎发生率为25%，明显低于B组45%，两组相比差异有统计学意义（χ2=3.14，P<0.05）；A组疼痛感评分（2.28±2.17）分，明显低于B组（6.18±3.05）分；A组患者PICC留置时间（57.13±1.09） d ，明显长于B组静脉留置针留置时间（8.25±3.29） d，两组相比差异有统计学意义（均P<0.05）。A组中发生2例PICC导管堵塞，并发症发生率为10%。B组中发生6例留置针脱落，2例堵塞，并发症发生率为40%，两组相比差异有统计学意义（χ2=1.14，P<0.05）。.结论 癌症患者给予PICC留置效果明显优于静脉留置针，减少了患者的痛苦。
关键词：PICC；静脉留置针；癌症；患者
一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管（PICC）是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，其简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间[1]。目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择[2]。本调查选取江苏省武警总队医院2013年4月～2013年8月收治的癌症患者40例作为研究对象，比较PICC与静脉留置针在癌症患者的应用，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取江苏省武警总队医院2013年4月～2013年8月收治的癌症患者40例作为研究对象，随机分为A组（PICC组）和B组（静脉留置针组），每组20例。A组中男性11例，女性9例，年龄34～58岁，平均（41.5±5.8）岁；宫颈癌2例，肺癌5例，胰腺癌4例，食管癌2例，肝癌7例。B组中男性10例，女性10例，年龄22～60岁，平均（35.7±6.3）岁；乳腺癌3例，肺癌6例，直肠癌2例，肝癌6例，胃癌3例。
入选标准：患者均确诊为癌症。排除标准：患有严重肝肾心肺疾病患者；全身感染患者；有静脉血栓形成史、放射治疗史、血管外科手术史或外伤史的患者；有严重出血倾向的患者；血管脆性和弹性差的患者。患者或家属均签署知情同意书。
1.2方法 A组患者给予PICC置管。操作前告知患者PICC置管操作过程，以及可能出现的并发症。选用三向瓣膜式单腔静脉导管，型号为4F、5F。穿刺部位为肘部静脉即贵要静脉。洗手，戴口罩。室内温度保持22～24℃，湿度50%～70%，室内光线充足。嘱患者取平卧位，手臂外展与躯干呈90°。患者血管状况均良好。测量导管尖端所在位置以及患者上臂中段周径。打开PICC无菌包，带手套。肝素帽、生理盐水备用，无菌巾铺好。患者手臂下铺第一块无菌治疗巾，穿刺点消毒范围为10 cm×10 cm；酒精清洁脱脂后，再用碘伏消毒，两种消毒剂自然干燥后再铺第二块无菌治疗巾，扩大无菌区。注射器连接“T”型管注满生理盐水并冲洗湿润导管和亲水性导丝。撤出导丝，长度为比预计长度短0.5～1cm处，剪去多余部分并剥开导管护套约10cm。扎止血带于患者上臂，等待静脉充盈，去掉穿刺针上的保护套，保护套管。静脉穿刺后出现有回血，然后放低穿刺角度并推入0.5～1cm，确保导引尖端处于静脉内。左手食指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端的血管上，松开止血带，减少血液流出，穿刺针从套管中抽出。导管尖端用镊子夹住，将导管慢慢匀速地送入静脉。当导管到达肩部时，嘱患者转头向穿刺一侧，并保持下颌靠肩，防止导管误入颈静脉。导管置入10～15cm后退出套管，手指压住套管端静脉，从静脉内退出套管，并放置在远离穿刺部位的地方。劈开并移去导引套管，移去导引钢丝。连接肝素帽或正压接头，肝素盐水正压封管，浓度为50～100 μ∕ml。用透明无菌敷贴10cm×10cm固定体外导管，导管尖端位置通过X线拍片确定。
B组患者给予静脉留置针。患者均采用一次性无菌静脉留置针（上海普益医疗器械股份有限公司），型号为20～22G，选择前臂弹性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，以15°～30°角行静脉穿刺，见血后降低穿刺角度再前行1～2cm，保证外套管尖端全部进入血管。右手固定针芯，左手推入外套管并松开止血带，6cm×7cm透明无菌敷贴固定。
1.3观察指标 观察患者静脉炎发生率，疼痛感评分，留置时间，并发症发生率和护理满意度。两组均观察2个月。
1.4 疗效判定 静脉炎判定标准[3]：Ⅰ级：穿刺局部有轻微疼痛，微红，静脉无明显条索状改变；Ⅱ级：穿刺局部有明显疼痛感和（或）轻度肿胀，静脉有明显条索状改变；Ⅲ级：穿刺局部剧烈疼痛，呈现中或重度肿胀，静脉有明显条索状改变，并出现硬结，水疱。疼痛程度按数字疼痛评估表（NRS），0表示无痛，10表示最痛。WHO数字分级法[4]：0分为无疼痛感，1-3分为轻度疼痛感，4-6分为中度疼痛感，7-9分为重度疼痛感，10分为剧痛。护理满意度：采用医院自制调查问卷对护理满意度进行调查，满分为100分，91～100分为非常满意，71～90分为满意，<70分为不满意。
1.5统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（ ±s）表示，计数资料采用率表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结 果 2.1静脉炎发生率情况比较 A组中发生静脉炎5例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，静脉炎发生率为25%；B组中发生静脉炎9例，其中Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，静脉炎发生率为45%，两组相比差异有统计学意义（χ2=3.14，P<0.05）。
2.2 疼痛感，留置时间比较 A组疼痛感和留置时间均优于B组，两组相比差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。
2.3 并发症比较 A组中发生2例PICC导管堵塞，分别在第31d和第48d发现，并发症发生率为10%。B组中发生6例脱落，均为化疗完毕后患者进行活动时不慎导致留置针移位；2例堵塞，为头皮针与肝素帽分离，发生于晚上睡眠中，未能及时发现，均给予拔管并再次行静脉留置针，并发症发生率为40%，两组相比差异有统计学意义（χ2=1.14，P<0.05）。
2.4护理满意度比较 A组护理满意度为90.0%，明显高于B组70.0%，两组相比差异有统计学意义（χ2=4.37，P<0.05）。见表2。
3讨论
静脉留置针由于价格低廉，适用于任何穿刺部位而被广泛应用于住院患者。但留置时间一直存在争议。耿少英等[5]研究显示可以保留96 h，而戚虹[6]认为在穿刺部位保持相对无菌和周围皮肤相对清洁的情况下，若没有发生堵塞和渗漏，留置7d是完全没有问题的，黄丽云等[7]则认为可在血管内保留5-7d。影响静脉留置针的保留时间的因素有很多，包括穿刺部位、型号和穿刺部位的不同、护理人员的技术熟练程度、病人自身的身体素质、活动、是否输入对血管有刺激的药物、封管方式、封管液的种类，剂量、活塞夹闭部位等[8]。
PICC是利用导管在外周手臂的静脉进行穿刺，导管直接到达心脏附近的大静脉，从而避免手臂静脉与化疗药物的直接接触，而且大静脉的血流速度很快，可以稀释化疗药物，防止药物对血管的直接刺激，所以上肢静脉能够得到有效的保护 [9]。导管不被使用时，三向瓣膜关闭，防止气体进入，非常安全可靠。相比静脉留置针，由于PICC导管内没有血液，无须使用肝素封管，这对于血小板低，凝血功能机制相对较差的癌症患者来说更为适宜[10]。
PICC置管操作较静脉留置针来说稍显复杂，但其生物相容性极佳，不容易和血管内的物质融合而反应，细菌感染及凝血的发生率极低[11]。整个穿刺过程中在X线下即可显影，无须麻醉，也不会引起血气胸等并发症[12]。与静脉留置针相比，PICC置管成功率高[13]，穿刺时不限制患者手臂活动，并且减轻了患者因反复穿刺引起的痛苦，使患者对护理满意度提高。且PICC导管留置时间明显优于静脉留置针，日常生活基本不受影响[14]，提高了患者的生活质量。
本研究结果显示，使用PICC置管的A组患者在静脉炎发生率，疼痛度评分，留置时间的长短以及对护理满意度都明显优于使用静脉留置针的B组，差异有统计学意义（均P<0.05）；且A组并发症发生率也明显小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在对癌症患者治疗期间使用PICC置管优于静脉留置针，适合在临床推广。
参考文献：
[1]钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].人民军医出版社，北京，2007：228-238.
[2]王建荣，李冰.经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展[J].中国护理管理，2009，9（2）：10-14.
[3] 翟慎华.PICC导管与静脉留置针在癌症患者中的应用比较[J].中国社区医师：医学专业半月刊，2014，14（12）：199.
[4]杨俊芹，魏一萍，王秀芳，等.PICC导管与静脉留置针在化疗中的应用比较[J].山东医药，2008，9（48）：154-155.
[5]耿少英，赵改婷，高荣花，等.静脉留置针留置时间的实验研究[J].护理学杂志，2004，19（13）：4.
[6]戚虹.封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察[J].护理学杂志，2000，15（2）：78-79.
[7]黄丽云，林妙娴，辛连春，等.小儿静脉留置针封管药物与时间的研究[J].实用护理杂志，2007，13（6）：287-288.
[8]许燕，赵艳伟.头皮套管针的留置时间及其影响因素分析[J].实用护理杂志，2007，15（12）：3-5.
[9]李淑芬.PICC置管常见并发症的临床护理对策[J].临床和实验医学杂志，2010，24（7）：155-156.
[10]王秀梅，张玉兰.PICC置管的临床探讨[J].山西医科大学学报，2003，34（4）：382-383.
[11]黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等。影响PICC置管成功的相关因素分析及对策[J].中国现代医药杂志，2007，9（1）：15-18.
[12]顾红，李艺.PICC置管相关问题的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（18）：180-183.
[13]蒋拥军，王小红，徐琳，等.PICC置管与静脉留置针在肿瘤患者化疗中的应用比较[J].中医学报，2013，10（B08）：147-148.
[14]李爱芹，郑善英。PICC置管与静脉留置针的临床观察[J].2010，8（17）：145-146.
关键词：PICC；静脉留置针；癌症；患者
一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管（PICC）是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，其简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间[1]。目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择[2]。本调查选取江苏省武警总队医院2013年4月～2013年8月收治的癌症患者40例作为研究对象，比较PICC与静脉留置针在癌症患者的应用，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取江苏省武警总队医院2013年4月～2013年8月收治的癌症患者40例作为研究对象，随机分为A组（PICC组）和B组（静脉留置针组），每组20例。A组中男性11例，女性9例，年龄34～58岁，平均（41.5±5.8）岁；宫颈癌2例，肺癌5例，胰腺癌4例，食管癌2例，肝癌7例。B组中男性10例，女性10例，年龄22～60岁，平均（35.7±6.3）岁；乳腺癌3例，肺癌6例，直肠癌2例，肝癌6例，胃癌3例。
入选标准：患者均确诊为癌症。排除标准：患有严重肝肾心肺疾病患者；全身感染患者；有静脉血栓形成史、放射治疗史、血管外科手术史或外伤史的患者；有严重出血倾向的患者；血管脆性和弹性差的患者。患者或家属均签署知情同意书。
1.2方法 A组患者给予PICC置管。操作前告知患者PICC置管操作过程，以及可能出现的并发症。选用三向瓣膜式单腔静脉导管，型号为4F、5F。穿刺部位为肘部静脉即贵要静脉。洗手，戴口罩。室内温度保持22～24℃，湿度50%～70%，室内光线充足。嘱患者取平卧位，手臂外展与躯干呈90°。患者血管状况均良好。测量导管尖端所在位置以及患者上臂中段周径。打开PICC无菌包，带手套。肝素帽、生理盐水备用，无菌巾铺好。患者手臂下铺第一块无菌治疗巾，穿刺点消毒范围为10 cm×10 cm；酒精清洁脱脂后，再用碘伏消毒，两种消毒剂自然干燥后再铺第二块无菌治疗巾，扩大无菌区。注射器连接“T”型管注满生理盐水并冲洗湿润导管和亲水性导丝。撤出导丝，长度为比预计长度短0.5～1cm处，剪去多余部分并剥开导管护套约10cm。扎止血带于患者上臂，等待静脉充盈，去掉穿刺针上的保护套，保护套管。静脉穿刺后出现有回血，然后放低穿刺角度并推入0.5～1cm，确保导引尖端处于静脉内。左手食指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端的血管上，松开止血带，减少血液流出，穿刺针从套管中抽出。导管尖端用镊子夹住，将导管慢慢匀速地送入静脉。当导管到达肩部时，嘱患者转头向穿刺一侧，并保持下颌靠肩，防止导管误入颈静脉。导管置入10～15cm后退出套管，手指压住套管端静脉，从静脉内退出套管，并放置在远离穿刺部位的地方。劈开并移去导引套管，移去导引钢丝。连接肝素帽或正压接头，肝素盐水正压封管，浓度为50～100 μ∕ml。用透明无菌敷贴10cm×10cm固定体外导管，导管尖端位置通过X线拍片确定。
B组患者给予静脉留置针。患者均采用一次性无菌静脉留置针（上海普益医疗器械股份有限公司），型号为20～22G，选择前臂弹性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，以15°～30°角行静脉穿刺，见血后降低穿刺角度再前行1～2cm，保证外套管尖端全部进入血管。右手固定针芯，左手推入外套管并松开止血带，6cm×7cm透明无菌敷贴固定。
1.3观察指标 观察患者静脉炎发生率，疼痛感评分，留置时间，并发症发生率和护理满意度。两组均观察2个月。
1.4 疗效判定 静脉炎判定标准[3]：Ⅰ级：穿刺局部有轻微疼痛，微红，静脉无明显条索状改变；Ⅱ级：穿刺局部有明显疼痛感和（或）轻度肿胀，静脉有明显条索状改变；Ⅲ级：穿刺局部剧烈疼痛，呈现中或重度肿胀，静脉有明显条索状改变，并出现硬结，水疱。疼痛程度按数字疼痛评估表（NRS），0表示无痛，10表示最痛。WHO数字分级法[4]：0分为无疼痛感，1-3分为轻度疼痛感，4-6分为中度疼痛感，7-9分为重度疼痛感，10分为剧痛。护理满意度：采用医院自制调查问卷对护理满意度进行调查，满分为100分，91～100分为非常满意，71～90分为满意，<70分为不满意。
1.5统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（ ±s）表示，计数资料采用率表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结 果 2.1静脉炎发生率情况比较 A组中发生静脉炎5例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，静脉炎发生率为25%；B组中发生静脉炎9例，其中Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，静脉炎发生率为45%，两组相比差异有统计学意义（χ2=3.14，P<0.05）。
2.2 疼痛感，留置时间比较 A组疼痛感和留置时间均优于B组，两组相比差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。
2.3 并发症比较 A组中发生2例PICC导管堵塞，分别在第31d和第48d发现，并发症发生率为10%。B组中发生6例脱落，均为化疗完毕后患者进行活动时不慎导致留置针移位；2例堵塞，为头皮针与肝素帽分离，发生于晚上睡眠中，未能及时发现，均给予拔管并再次行静脉留置针，并发症发生率为40%，两组相比差异有统计学意义（χ2=1.14，P<0.05）。
2.4护理满意度比较 A组护理满意度为90.0%，明显高于B组70.0%，两组相比差异有统计学意义（χ2=4.37，P<0.05）。见表2。
3讨论
静脉留置针由于价格低廉，适用于任何穿刺部位而被广泛应用于住院患者。但留置时间一直存在争议。耿少英等[5]研究显示可以保留96 h，而戚虹[6]认为在穿刺部位保持相对无菌和周围皮肤相对清洁的情况下，若没有发生堵塞和渗漏，留置7d是完全没有问题的，黄丽云等[7]则认为可在血管内保留5-7d。影响静脉留置针的保留时间的因素有很多，包括穿刺部位、型号和穿刺部位的不同、护理人员的技术熟练程度、病人自身的身体素质、活动、是否输入对血管有刺激的药物、封管方式、封管液的种类，剂量、活塞夹闭部位等[8]。
PICC是利用导管在外周手臂的静脉进行穿刺，导管直接到达心脏附近的大静脉，从而避免手臂静脉与化疗药物的直接接触，而且大静脉的血流速度很快，可以稀释化疗药物，防止药物对血管的直接刺激，所以上肢静脉能够得到有效的保护 [9]。导管不被使用时，三向瓣膜关闭，防止气体进入，非常安全可靠。相比静脉留置针，由于PICC导管内没有血液，无须使用肝素封管，这对于血小板低，凝血功能机制相对较差的癌症患者来说更为适宜[10]。
PICC置管操作较静脉留置针来说稍显复杂，但其生物相容性极佳，不容易和血管内的物质融合而反应，细菌感染及凝血的发生率极低[11]。整个穿刺过程中在X线下即可显影，无须麻醉，也不会引起血气胸等并发症[12]。与静脉留置针相比，PICC置管成功率高[13]，穿刺时不限制患者手臂活动，并且减轻了患者因反复穿刺引起的痛苦，使患者对护理满意度提高。且PICC导管留置时间明显优于静脉留置针，日常生活基本不受影响[14]，提高了患者的生活质量。
本研究结果显示，使用PICC置管的A组患者在静脉炎发生率，疼痛度评分，留置时间的长短以及对护理满意度都明显优于使用静脉留置针的B组，差异有统计学意义（均P<0.05）；且A组并发症发生率也明显小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在对癌症患者治疗期间使用PICC置管优于静脉留置针，适合在临床推广。
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[6]戚虹.封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察[J].护理学杂志，2000，15（2）：78-79.
[7]黄丽云，林妙娴，辛连春，等.小儿静脉留置针封管药物与时间的研究[J].实用护理杂志，2007，13（6）：287-288.
[8]许燕，赵艳伟.头皮套管针的留置时间及其影响因素分析[J].实用护理杂志，2007，15（12）：3-5.
[9]李淑芬.PICC置管常见并发症的临床护理对策[J].临床和实验医学杂志，2010，24（7）：155-156.
[10]王秀梅，张玉兰.PICC置管的临床探讨[J].山西医科大学学报，2003，34（4）：382-383.
[11]黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等。影响PICC置管成功的相关因素分析及对策[J].中国现代医药杂志，2007，9（1）：15-18.
[12]顾红，李艺.PICC置管相关问题的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（18）：180-183.
[13]蒋拥军，王小红，徐琳，等.PICC置管与静脉留置针在肿瘤患者化疗中的应用比较[J].中医学报，2013，10（B08）：147-148.
[14]李爱芹，郑善英。PICC置管与静脉留置针的临床观察[J].2010，8（17）：145-146.