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【摘 要】目的：对17例胸外科术后并发急性呼吸窘迫综合症患者进行病因分析，探讨胸外科术后并发急性呼吸窘迫综合症的可能病因，针对病因采取相应的措施。方法：对我院自2007年6月～2011年5月胸外科术后被诊断为急性呼吸窘迫综合症的17例患者进行病历资料的回顾性分析，查找胸外科术后并发急性呼吸窘迫综合症的病因。结果：有5例术后并发胸内吻合口瘘，1例术中、术后失血多出现低血压休克。3例术前有慢性支气管炎-肺气肿病史，1例术前有放疗性肺炎，3例吸烟指数每年大于1500支持续十年以上，1例有高血压病史。 结论 ：有多种病因导致胸外科手术后发生急性呼吸窘迫综合症，积极采取干预措施，防止术后急性呼吸窘迫综合症的发生。
【关键词】胸外科手术；急性呼吸窘迫综合症；病因
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0352-02
胸外科术后患者出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS），是由多种因素引起的急性呼吸衰竭。也是胸外科手术的严重并发症之一，死亡率高（1）。患者通常心肺功能正常。因手术造成肺组织损伤或肺内感染，继发急性、渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭，常表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症等。为探讨胸外科术后并发ARDS的危险因素，笔者对17例患者进行了临床资料的回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
总结了我院胸外科2007年6月～2011年5月期间，17例术后被诊断为ARDS患者为研究对象。其中，男15例，女2例；年龄53～73岁，平均65岁。其中肺癌手术1例，贲门癌手术3例，食管癌手术13例。吸烟指数每年大于1500支持续十年以上者3例，术前合并有支气管炎、阻塞性肺气肿3例，放射性肺炎1例，高血压1例。本组病例术前常规进行肺功能检查，肺活量（VC）为预计值的56.5%～117.7%（平均为87.1%），最大通气量（MVV）为预计值的31.1%～115.5%（平均78.5%），第一秒时间肺活量（FEV1）0.81～2.87L（平均1.95L），为预计值的27.6%～111.9%（平均68.5%）。
1.2手术方法
本组病例经右侧开胸手术3例，经左侧开胸手术11例，经腹部手术3例；其中左上肺叶切除术1例，食管癌切除食管、胃弓上吻合术8例，食管癌切除食管、胃左颈部吻合术2例，食管癌切除食管、胃右胸顶吻合术3例，贲门癌切除食管、胃吻合术3例。并进行食管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁、及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。
1.3临床表现及诊断标准
本组病例术后均出现进行性呼吸困难，呼吸在35～55次/min,口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安,PaO2进行性下降，动态血气分析PaO2﹤60mmHg，一般氧疗无效。肺部听诊早期为呼吸音低，晚期为广泛湿罗音。X线检查见双肺有斑片状阴影。本组采用的诊断标准:根据欧美ARDS联合会议提出的标准进行诊断﹙2﹚。本组病例术后12h以内发病2例，12～24h发病3例，24～48h发病2例，48～72h发病2例，72h以上发病8例。
2 讨论
ARDS是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。由于ARDS的病死率可高达50%﹝3﹞。临床上处理极为棘手；对胸外科手术后并发ARDS的原因进行分析。去除原因防止术后ARDS的发生。主要与下列原因有关：（1）手术创伤：胸外科手术往往由于手术部位深，手术切口大，组织损伤大，以及为显露术野，对手术侧肺组织过分的挤压、牵拉而导致肺组织的广泛损伤。尤其是胸膜壁、脏层广泛致密粘连，手术分离相当困难，术中肺组织破损导致肺部严重的挫裂伤.（2）术后肺部严重感染：术后由于卧床、胸壁的伤口、切口疼痛、胸带包扎等因素可使呼吸功能急剧下降达30%﹝4﹞，镇痛泵的使用等影响患者的术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循环系统生理功能紊乱，造成排痰不畅、肺部严重感染，从而出现ARDS.（3）术中、术后的大量出血：食管癌往往伴随淋巴结及脏器的粘连和侵犯,手术游离范围广泛，手术解剖、分离困难，术中组织出血、创面渗血多，术后血性胸腔引流液多，引流时间长，引起术中、术后患者低血压、休克的出现，导致ARDS的发生。本组病例中有1例因术中大量失血、低血压休克而发生ARDS。（4）术后胸腔胃对肺组织的压迫：食管癌切除胃、食管弓上吻合，食管、胃左颈部吻合，食管、胃右胸顶吻合，由于胸胃的扩张，压迫肺组织，导致肺组织通气功能障碍,组织缺氧，肺毛细血管通透性增高，引起肺间质水肿，出现ARDS.（5）术前基础病变：胸外科手术患者术前合并有慢性支气管炎-肺气肿、放疗性肺炎，原发性高血压、冠心病、糖尿病等疾病，术后较为容易发生ARDS.具体原因可能为手术后机体出现全身炎症反应综合症(SIRS)(5)、肺微循环的血液流体学变化以及免疫功能基础低下等诱发ARDS。本组病例中3例术前有慢性支气管炎-肺气肿病史，1例有放射性肺炎，3例吸烟指数每年大于1500支持续十年以上者，1例有高血压病史8年（6）吻合口瘘：胸内吻合口瘘致胸腔严重感染，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。出现ARDS。本组17例中有5例发生胸内吻合口瘘。
ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增加所致的高通透性肺水肿。由于肺间质及肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS的死亡率高，胸外科手术后并发ARDS严重影响手术疗效。对我院近4年来胸外科手术后17例并发ARDS的患者进行原因分析，发现5例因术后并发胸内吻合口瘘致严重的胸腔感染。3例术前有慢性支气管炎-肺气肿史，肺功能较差，有一例肺活量（VC）为预计值的56.5%，最大通气量（MVV）为预计值的36.9%，第一秒时间肺活量（FEV1）为0.81L、为预计值的27.6%。1例术前有放疗性肺炎。1例术中、术后失血多休克导致ARDS。因此改进手术技巧、减少手术创伤、缩短手术时間防止吻合口瘘发生；从而减少手术后并发ARDS.术前加强对患者心肺功能的评估，对有慢性支气管炎-肺气肿病史，肺功能差的患者可行放射性治疗或化学治疗。对胸外科手术后患者术后需要常规吸氧，还需要将血气分析纳入常规检查，一旦发现异常，则可以及早得到纠正。
综上所述,对胸外科手术后合并ARDS的患者需要从多方面加以重视，以减少发生率，提高手术疗效。
参考文献：
[1]马游，吴熹。食管贲门癌术后急性呼吸窘迫综合征的早期诊断和防治[J].临床军医，2006，34﹙1﹚：46.
[2] Piantadois C A, Schwartz D A, The Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Intern Med.2004,141:460～470.
[3] Milberg JA.Davis DR, Steinberg KP,et al.Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS):1983～1993[J].JAMA,1995,273(4):306～309.
[4] Prost JF,Desche P,Jardin A,et al.Comparison of the effects of intravenous alimitrine and positive expriratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome[J].Eur Respir J,1991,4(6):683～687.
[5] Bone RC,Balk RA, Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovativetherapies in sepsis. American college of chest physician/society of critical care medicine consensus conference[J].Chest,1992,101(6):1644～1655.
【关键词】胸外科手术；急性呼吸窘迫综合症；病因
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0352-02
胸外科术后患者出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS），是由多种因素引起的急性呼吸衰竭。也是胸外科手术的严重并发症之一，死亡率高（1）。患者通常心肺功能正常。因手术造成肺组织损伤或肺内感染，继发急性、渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭，常表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症等。为探讨胸外科术后并发ARDS的危险因素，笔者对17例患者进行了临床资料的回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
总结了我院胸外科2007年6月～2011年5月期间，17例术后被诊断为ARDS患者为研究对象。其中，男15例，女2例；年龄53～73岁，平均65岁。其中肺癌手术1例，贲门癌手术3例，食管癌手术13例。吸烟指数每年大于1500支持续十年以上者3例，术前合并有支气管炎、阻塞性肺气肿3例，放射性肺炎1例，高血压1例。本组病例术前常规进行肺功能检查，肺活量（VC）为预计值的56.5%～117.7%（平均为87.1%），最大通气量（MVV）为预计值的31.1%～115.5%（平均78.5%），第一秒时间肺活量（FEV1）0.81～2.87L（平均1.95L），为预计值的27.6%～111.9%（平均68.5%）。
1.2手术方法
本组病例经右侧开胸手术3例，经左侧开胸手术11例，经腹部手术3例；其中左上肺叶切除术1例，食管癌切除食管、胃弓上吻合术8例，食管癌切除食管、胃左颈部吻合术2例，食管癌切除食管、胃右胸顶吻合术3例，贲门癌切除食管、胃吻合术3例。并进行食管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁、及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。
1.3临床表现及诊断标准
本组病例术后均出现进行性呼吸困难，呼吸在35～55次/min,口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安,PaO2进行性下降，动态血气分析PaO2﹤60mmHg，一般氧疗无效。肺部听诊早期为呼吸音低，晚期为广泛湿罗音。X线检查见双肺有斑片状阴影。本组采用的诊断标准:根据欧美ARDS联合会议提出的标准进行诊断﹙2﹚。本组病例术后12h以内发病2例，12～24h发病3例，24～48h发病2例，48～72h发病2例，72h以上发病8例。
2 讨论
ARDS是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。由于ARDS的病死率可高达50%﹝3﹞。临床上处理极为棘手；对胸外科手术后并发ARDS的原因进行分析。去除原因防止术后ARDS的发生。主要与下列原因有关：（1）手术创伤：胸外科手术往往由于手术部位深，手术切口大，组织损伤大，以及为显露术野，对手术侧肺组织过分的挤压、牵拉而导致肺组织的广泛损伤。尤其是胸膜壁、脏层广泛致密粘连，手术分离相当困难，术中肺组织破损导致肺部严重的挫裂伤.（2）术后肺部严重感染：术后由于卧床、胸壁的伤口、切口疼痛、胸带包扎等因素可使呼吸功能急剧下降达30%﹝4﹞，镇痛泵的使用等影响患者的术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循环系统生理功能紊乱，造成排痰不畅、肺部严重感染，从而出现ARDS.（3）术中、术后的大量出血：食管癌往往伴随淋巴结及脏器的粘连和侵犯,手术游离范围广泛，手术解剖、分离困难，术中组织出血、创面渗血多，术后血性胸腔引流液多，引流时间长，引起术中、术后患者低血压、休克的出现，导致ARDS的发生。本组病例中有1例因术中大量失血、低血压休克而发生ARDS。（4）术后胸腔胃对肺组织的压迫：食管癌切除胃、食管弓上吻合，食管、胃左颈部吻合，食管、胃右胸顶吻合，由于胸胃的扩张，压迫肺组织，导致肺组织通气功能障碍,组织缺氧，肺毛细血管通透性增高，引起肺间质水肿，出现ARDS.（5）术前基础病变：胸外科手术患者术前合并有慢性支气管炎-肺气肿、放疗性肺炎，原发性高血压、冠心病、糖尿病等疾病，术后较为容易发生ARDS.具体原因可能为手术后机体出现全身炎症反应综合症(SIRS)(5)、肺微循环的血液流体学变化以及免疫功能基础低下等诱发ARDS。本组病例中3例术前有慢性支气管炎-肺气肿病史，1例有放射性肺炎，3例吸烟指数每年大于1500支持续十年以上者，1例有高血压病史8年（6）吻合口瘘：胸内吻合口瘘致胸腔严重感染，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。出现ARDS。本组17例中有5例发生胸内吻合口瘘。
ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和毛细血管内皮通透性增加所致的高通透性肺水肿。由于肺间质及肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS的死亡率高，胸外科手术后并发ARDS严重影响手术疗效。对我院近4年来胸外科手术后17例并发ARDS的患者进行原因分析，发现5例因术后并发胸内吻合口瘘致严重的胸腔感染。3例术前有慢性支气管炎-肺气肿史，肺功能较差，有一例肺活量（VC）为预计值的56.5%，最大通气量（MVV）为预计值的36.9%，第一秒时间肺活量（FEV1）为0.81L、为预计值的27.6%。1例术前有放疗性肺炎。1例术中、术后失血多休克导致ARDS。因此改进手术技巧、减少手术创伤、缩短手术时間防止吻合口瘘发生；从而减少手术后并发ARDS.术前加强对患者心肺功能的评估，对有慢性支气管炎-肺气肿病史，肺功能差的患者可行放射性治疗或化学治疗。对胸外科手术后患者术后需要常规吸氧，还需要将血气分析纳入常规检查，一旦发现异常，则可以及早得到纠正。
综上所述,对胸外科手术后合并ARDS的患者需要从多方面加以重视，以减少发生率，提高手术疗效。
参考文献：
[1]马游，吴熹。食管贲门癌术后急性呼吸窘迫综合征的早期诊断和防治[J].临床军医，2006，34﹙1﹚：46.
[2] Piantadois C A, Schwartz D A, The Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Intern Med.2004,141:460～470.
[3] Milberg JA.Davis DR, Steinberg KP,et al.Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS):1983～1993[J].JAMA,1995,273(4):306～309.
[4] Prost JF,Desche P,Jardin A,et al.Comparison of the effects of intravenous alimitrine and positive expriratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome[J].Eur Respir J,1991,4(6):683～687.
[5] Bone RC,Balk RA, Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovativetherapies in sepsis. American college of chest physician/society of critical care medicine consensus conference[J].Chest,1992,101(6):1644～1655.