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目的探讨住院患者跌倒发生的风险因素及管理。方法应用根本原因分析法（RCA）对2009年1月至2012年12月期间的62例住院患者跌倒个案进行调查分析，确定根本原因并提出强化培训干预措施，做好预防住院患者跌倒的护理质量的持续性改进。结果系统行为因素失效49例，占79．04％，是患者跌倒的根本原因；非系统行为因素失效13例，占20．96％。结论运用根本原因分析法对预防住院患者跌倒安全管理具有较好的导向作用，实施正确的系统行为是预防跌倒的根本，指导训练住院患者良好的健康行为是预防跌倒的关键，提示护理人员将保障患