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目的通过对36例死亡的孕产妇资料进行分析，归纳总结孕产妇死亡的相关因素，提出本区降低孕产妇死亡率的重点干预措施。方法根据本区2000～2004年孕产妇死亡评审个案报表资料进行回顾性统计分析。结果本区孕产妇死亡以农村、流动人口、低文化程度、计划外妊娠占大多数。该人群忽视围产期保健，且绝大部分人选择了无接生证人员接生以及家庭分娩。死亡地点集中发生在区、市医院外，致死原因排序以产后出血为首位。结论本区应注重高危孕产妇系统管理，建立孕产妇贫困家庭优抚基金，加大《母婴保健法》执法力度，取缔无证诊所，严厉打击无证接生