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摘要：
目的：探讨应用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折临床病例疗效进行回顾分析、 总结。 方法：2010年01月至2013年06 月收治的 48 例胫骨平台骨折应用胫骨近端锁定钢板治疗的资料进行回顾分析。 结果：48 例：随访6～18 个月，平均 12 个月，骨折愈合 47 例，延迟愈合1例。 按 Rasmussen[1]评分标准评定优 36 例、良 8 例、可3例、差1例，优良率 91.6%。 结论：胫骨平台骨折，经解剖复位，应用解剖型锁定钢板牢固内固定治疗，早期功能锻炼是获得满意疗效，是可靠、简便、有效方法。
关键词：胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定术
【中图分类号】
R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0186-01
2010 年01月至 2013 年 06 月我院收治的胫骨平台骨折48 例， 应用锁定钢板内固定治疗病例临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料：本组胫骨平台骨折患者 48 例，男 35 例，女 13 例，年龄 24 ～ 68 岁，平均年龄 39. 4 岁； 右侧 26 例，左侧 22例；受伤原因： 交通事故伤 28 例，砸伤 9 例，坠落伤 3 例，复合伤 12 例。按照骨折Schatzker分类方法分型[1] [2]，其中Ⅰ型12 例； Ⅱ型（ 单纯压缩骨折） 14 例； Ⅲ型13例； Ⅳ型9例； 多为粉碎性骨折，同时合并腓骨上段骨折 6 例，半月板损伤 6 例，前交叉韧带损伤 4 例，内外侧副韧带损伤各 5 例。本组 48例病员均采用手术方法治疗。手术时间：伤后 1～10 d，平均 3.5 d。
1.2 手术方法：
基本采用持续硬膜外麻醉，予以患肢驱血，上气囊止血带，开放性骨折，及时清创，皮肤条件允许行切开复位内固定治疗。胫骨平台骨折波及关节面，引起关节面不平整，肢体力线的改变以及关节的不稳定，而引起关节疼痛和功能障碍。关节面复位是手术的关键[3]。手术切口既要有良好的显露，又要避免影响皮肤血运致皮肤坏死。取膝外侧或内侧切口或内外侧联合切口，手术切口不宜越过中线，皮肤的剥离应在深筋膜层，切开关节囊，检查半月板、交叉韧带有无损伤，显露塌的关节面。手术将塌陷的关节面撬平，根据膝关节的解剖生理特点，应保证外侧髁关节面高于内侧约 2 mm。复位骨折块C 型臂X 线机透视确定关节面复位满意后，靠近胫骨侧面安置长度合适的 LCP，考虑到钢板与骨质的距离增加，力学的稳定性就会下降，因此尽量将钢板贴近骨质。透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，并作为导针与参照针，根据骨折情况予以螺钉锁定近端；选择螺钉长度合适，避免进入关节腔，同时予以锁定螺钉固定远端，为保证固定效果，在骨折两端分别固定3-5枚螺钉。根据骨缺损情况，选用自体同种、异体骨植骨。Ⅰ ～ Ⅳ型骨折均采用胫骨平台解剖型锁定钢板给予有效坚强内固定治疗[4]。
1.3 术后处理：
抬高患肢，麻醉消失后即可下肢肌群功能活动；及行踝关节活动，对合并韧带损伤患者用石膏或膝关节肢具固定于膝关节屈曲30°～45°位 3～4 周，去除外固定后非负重下渐行功能锻炼。无韧带损伤患者一般不需外固定，伤口敷料用弹性绷带加压包扎，均在术后第 2天行膝关节被动活动及连续被动运动（CPM），术后 3～5 d 始行膝关节主动活动，6～8 周扶双拐患肢不负重下地，术后10～12 周逐渐扶拐部分负重， 术后 12 周根据骨折愈合情况逐渐负重并训练步态，恢复行走功能。术后总体训练原则：早活动，晚负重，逐渐恢复行走功能。
2 结果
术后切口均一期愈合，没有伤口急性和延迟感染。无显著膝关节僵硬（膝关节屈曲小于 90°），本组 48 例患者随访 6～18 个月，平均 12 个月。骨折全部愈合，愈合时间 3～6 个月，平均 4 个月，无断钉、钢板松动、折断并发症。按Rasmussen评分标准评定优 36 例、良 8 例、可 3 例、差 1 例，优良率 91.6%。
3 讨论
3.1 治疗原则：胫骨平台骨折系常见临床关节内骨折之一， 手术目的是恢复和保持胫骨平台骨折关节面平整，恢复正常的力线，进行坚强的固定，锁定钢板固定技术，具有普通钢板和内支架两种功能，提供了稳固的，持续固定，有效支撑重建干骺端，塌陷骨折需充足植骨，最大限度地保护软组织，允许早期功能锻炼，最终获得良好的关节功能[5]。根据骨端解剖生物力学结构，胫骨近端锁定钢板，适用于胫骨近端各种不同类型骨折，灵活应用锁定钢板Ⅴ型与Ⅵ型如干骺端骨折不稳定，宜放置双钢板。双钢板法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折Ⅱ期移位及膝关节力线改变[6] 。是治疗复杂胫骨平台骨折安全、有效的方法。
3.2 重视术前检查：胫骨平台骨折是极其复杂的关节内骨折，常伴有膝关节半月板及韧带的损伤，术前可通过 X 线片、CT 三维重建、MRI 与临床查体相结合的办法，充分了解骨折与周围软组织具体损伤情况，从而为手术方案的选择和术中具体操作提供可靠的客观依据，确保手术成功。
3.3 手术切口及手术时机的选择：准确地把握手术时机对胫骨平台骨折愈合很重要，对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，手术治疗在复位和固定上都有相当的难度。由于受伤时能量较高，软组织损伤严重，术中需要暴露内外侧胫骨平台，且胫前区在解剖上是一个相对缺血区，因此极易出现切口皮肤感染、坏死。切口广泛剥离皮瓣，不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合或骨不连。采用膝前外侧联合后内侧切口既解决了对骨组织血运保护作用，又能对骨折端有良好的显露，使骨折达到最佳复位，可减少并发症。
3.4 合并韧带及半月板损伤处理：过去认为半月板无修复能力，切除后无损膝关节功能，但近年的研究证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明，切除半月板同样可导致创伤性关节炎发生。有研究指出，创伤性关节炎与半月板的完整性相关，半月板切除术并发创伤性关节炎的发生率（75%）远高于半月板完整或接受半月板修补的患者（37%）。因此，在胫骨平台骨折手术中要尽可能保留半月板。
3.5 术后功能锻炼问题：膝关节的早期功能锻炼十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复，多数学者认为，对于相对稳定的骨折应该尽早进行 CPM 锻炼 。CPM 锻炼的益处：（1）增加关节软骨营养和代谢活动；（2）加速关节和周围软组织修复；（3）缓解关节损伤或术后引起的疼痛；且具有消肿快、伤口愈合好、消除关节粘连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自身修复。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：1008.
[2] 席红波，黄立新，王 振. 锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：8.
[3] 郭文广，丁国良，韩唯杰.胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 包头医学院学报，2007，23（2）：131-132.
[4] 沈楚龙，陈志维，马洪. 胫骨平台骨折治疗的效果评估[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1525-1526.
[5] 史厉，王少卿，王松峰，等. 探讨应用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折 43 例临床疗效[J]. 哈尔滨医药，2010，30（5）：26.
[6] 刘敬峰， 王蕾. 骨科教程锁定钢板： 技巧和窍门[J]. 中华骨科杂志，2008，4（1）：57-64.
目的：探讨应用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折临床病例疗效进行回顾分析、 总结。 方法：2010年01月至2013年06 月收治的 48 例胫骨平台骨折应用胫骨近端锁定钢板治疗的资料进行回顾分析。 结果：48 例：随访6～18 个月，平均 12 个月，骨折愈合 47 例，延迟愈合1例。 按 Rasmussen[1]评分标准评定优 36 例、良 8 例、可3例、差1例，优良率 91.6%。 结论：胫骨平台骨折，经解剖复位，应用解剖型锁定钢板牢固内固定治疗，早期功能锻炼是获得满意疗效，是可靠、简便、有效方法。
关键词：胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定术
【中图分类号】
R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0186-01
2010 年01月至 2013 年 06 月我院收治的胫骨平台骨折48 例， 应用锁定钢板内固定治疗病例临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料：本组胫骨平台骨折患者 48 例，男 35 例，女 13 例，年龄 24 ～ 68 岁，平均年龄 39. 4 岁； 右侧 26 例，左侧 22例；受伤原因： 交通事故伤 28 例，砸伤 9 例，坠落伤 3 例，复合伤 12 例。按照骨折Schatzker分类方法分型[1] [2]，其中Ⅰ型12 例； Ⅱ型（ 单纯压缩骨折） 14 例； Ⅲ型13例； Ⅳ型9例； 多为粉碎性骨折，同时合并腓骨上段骨折 6 例，半月板损伤 6 例，前交叉韧带损伤 4 例，内外侧副韧带损伤各 5 例。本组 48例病员均采用手术方法治疗。手术时间：伤后 1～10 d，平均 3.5 d。
1.2 手术方法：
基本采用持续硬膜外麻醉，予以患肢驱血，上气囊止血带，开放性骨折，及时清创，皮肤条件允许行切开复位内固定治疗。胫骨平台骨折波及关节面，引起关节面不平整，肢体力线的改变以及关节的不稳定，而引起关节疼痛和功能障碍。关节面复位是手术的关键[3]。手术切口既要有良好的显露，又要避免影响皮肤血运致皮肤坏死。取膝外侧或内侧切口或内外侧联合切口，手术切口不宜越过中线，皮肤的剥离应在深筋膜层，切开关节囊，检查半月板、交叉韧带有无损伤，显露塌的关节面。手术将塌陷的关节面撬平，根据膝关节的解剖生理特点，应保证外侧髁关节面高于内侧约 2 mm。复位骨折块C 型臂X 线机透视确定关节面复位满意后，靠近胫骨侧面安置长度合适的 LCP，考虑到钢板与骨质的距离增加，力学的稳定性就会下降，因此尽量将钢板贴近骨质。透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，并作为导针与参照针，根据骨折情况予以螺钉锁定近端；选择螺钉长度合适，避免进入关节腔，同时予以锁定螺钉固定远端，为保证固定效果，在骨折两端分别固定3-5枚螺钉。根据骨缺损情况，选用自体同种、异体骨植骨。Ⅰ ～ Ⅳ型骨折均采用胫骨平台解剖型锁定钢板给予有效坚强内固定治疗[4]。
1.3 术后处理：
抬高患肢，麻醉消失后即可下肢肌群功能活动；及行踝关节活动，对合并韧带损伤患者用石膏或膝关节肢具固定于膝关节屈曲30°～45°位 3～4 周，去除外固定后非负重下渐行功能锻炼。无韧带损伤患者一般不需外固定，伤口敷料用弹性绷带加压包扎，均在术后第 2天行膝关节被动活动及连续被动运动（CPM），术后 3～5 d 始行膝关节主动活动，6～8 周扶双拐患肢不负重下地，术后10～12 周逐渐扶拐部分负重， 术后 12 周根据骨折愈合情况逐渐负重并训练步态，恢复行走功能。术后总体训练原则：早活动，晚负重，逐渐恢复行走功能。
2 结果
术后切口均一期愈合，没有伤口急性和延迟感染。无显著膝关节僵硬（膝关节屈曲小于 90°），本组 48 例患者随访 6～18 个月，平均 12 个月。骨折全部愈合，愈合时间 3～6 个月，平均 4 个月，无断钉、钢板松动、折断并发症。按Rasmussen评分标准评定优 36 例、良 8 例、可 3 例、差 1 例，优良率 91.6%。
3 讨论
3.1 治疗原则：胫骨平台骨折系常见临床关节内骨折之一， 手术目的是恢复和保持胫骨平台骨折关节面平整，恢复正常的力线，进行坚强的固定，锁定钢板固定技术，具有普通钢板和内支架两种功能，提供了稳固的，持续固定，有效支撑重建干骺端，塌陷骨折需充足植骨，最大限度地保护软组织，允许早期功能锻炼，最终获得良好的关节功能[5]。根据骨端解剖生物力学结构，胫骨近端锁定钢板，适用于胫骨近端各种不同类型骨折，灵活应用锁定钢板Ⅴ型与Ⅵ型如干骺端骨折不稳定，宜放置双钢板。双钢板法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折Ⅱ期移位及膝关节力线改变[6] 。是治疗复杂胫骨平台骨折安全、有效的方法。
3.2 重视术前检查：胫骨平台骨折是极其复杂的关节内骨折，常伴有膝关节半月板及韧带的损伤，术前可通过 X 线片、CT 三维重建、MRI 与临床查体相结合的办法，充分了解骨折与周围软组织具体损伤情况，从而为手术方案的选择和术中具体操作提供可靠的客观依据，确保手术成功。
3.3 手术切口及手术时机的选择：准确地把握手术时机对胫骨平台骨折愈合很重要，对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，手术治疗在复位和固定上都有相当的难度。由于受伤时能量较高，软组织损伤严重，术中需要暴露内外侧胫骨平台，且胫前区在解剖上是一个相对缺血区，因此极易出现切口皮肤感染、坏死。切口广泛剥离皮瓣，不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折端的血运，影响骨折愈合的生物学环境，导致骨折延迟愈合或骨不连。采用膝前外侧联合后内侧切口既解决了对骨组织血运保护作用，又能对骨折端有良好的显露，使骨折达到最佳复位，可减少并发症。
3.4 合并韧带及半月板损伤处理：过去认为半月板无修复能力，切除后无损膝关节功能，但近年的研究证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明，切除半月板同样可导致创伤性关节炎发生。有研究指出，创伤性关节炎与半月板的完整性相关，半月板切除术并发创伤性关节炎的发生率（75%）远高于半月板完整或接受半月板修补的患者（37%）。因此，在胫骨平台骨折手术中要尽可能保留半月板。
3.5 术后功能锻炼问题：膝关节的早期功能锻炼十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复，多数学者认为，对于相对稳定的骨折应该尽早进行 CPM 锻炼 。CPM 锻炼的益处：（1）增加关节软骨营养和代谢活动；（2）加速关节和周围软组织修复；（3）缓解关节损伤或术后引起的疼痛；且具有消肿快、伤口愈合好、消除关节粘连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤的自身修复。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：1008.
[2] 席红波，黄立新，王 振. 锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：8.
[3] 郭文广，丁国良，韩唯杰.胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 包头医学院学报，2007，23（2）：131-132.
[4] 沈楚龙，陈志维，马洪. 胫骨平台骨折治疗的效果评估[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1525-1526.
[5] 史厉，王少卿，王松峰，等. 探讨应用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折 43 例临床疗效[J]. 哈尔滨医药，2010，30（5）：26.
[6] 刘敬峰， 王蕾. 骨科教程锁定钢板： 技巧和窍门[J]. 中华骨科杂志，2008，4（1）：57-64.