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关键词 腰椎间盘突出症 综合治疗
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎髓核脱出症。本病是推拿科常见的腰腿痛疾患，近年来患腰椎间盘突出症的病人越来越多。临床上多见患者起病突然，轻重不一，轻者还可直腰行走，重者则会影响到腰部活动甚至疼痛难忍，寸步难行，给患者带来很大痛苦。自１９９４年以来，本人在临床中发挥中医的特色，采用推拿、牵引、针刺、中药等方法综合治疗腰椎间盘突出症１００例，取得满意疗效。现报道如下。
１ 诊断要点、临床资料
１．１ 腰痛伴下肢窜痛者；
１．２ 棘突旁压痛并向下肢放射者；
１．３ 患椎棘突偏歪、脊柱侧弯或腰椎生理前突改变；
１．４ 直腿抬高试验阳性９０％；
１．５ Ｘ线平片有骨刺、椎体后缘及椎间隙改变，并排除腰部其它病变（炎症、结核、肿瘤等）。
１．６ ＣＴ检查与临床症状体征相符者。
本组病例是从１９９４年以来，本人治疗的腰椎间盘突出症患者中抽取的。此１００例患者全部经ＣＴ扫描证实，并与临床症状、体征完全相符。其中男６４例，女３６例；年龄最大者６２岁，最小的２４岁；病程最短３６小时，最长１年。其中，病程在１个月以下者５８例，ｌ～３个月的２６例，３个月以上者１６例，椎间盘突出部位Ｌ４～Ｌ５者６１例，Ｌ５～Ｓ１者２７例，Ｌ３～Ｌ４者２例，两处椎间盘突出者１０例；有腰部扭伤史者４２例，有腰肌劳损者（轻重不一）８８例。
２ 治疗方法
２．１ 推拿治疗 ①准备法：患者俯卧位，医者以拇指点按、拨揉承山、委中、殷门、承扶、环跳、大肠俞、肾俞等腧穴，每穴各式各１分钟左右；②松腰法：患者体位同上，医者用推、滚、揉、按等手法，在患者腰骶部两侧；沿足太阳膀胱经循行路线自上而下施术，反复数遍直至腰肌放松，疼痛缓解为止，手法用力要轻柔缓和，逐步达到有力：③分筋法：医者用拇指或肘尖自上而下弹拨骶棘肌数遍，手法应柔和而深沉，以患处有明显得气感，且患者能忍受为度：④斜扳法：嘱患者健侧卧位，在上方之患肢髋、膝关节屈曲，下方之健肢伸直：医者面对患者，一手按住患者肩前部，另一手拇指按推在突出部位，肘部固定髋关节，扭腰到一定程度：手肘及拇指同时向相反方相用力旋转按压，可闻及弹响声及指动感即告复位，此法宜平稳有力，小宜用力过猛：⑤按压复位法：患者取俯卧位，医者用第５掌骨腕端尖顶于患椎棘突上，手掌压腰部；运气收腹，运劲于掌，同时嘱患者深呼吸待其呼气之末，突然冲闪推按，用力方向以向下，向前斜下方为主，使力达腰椎后即收劲。
２．２ 牵引治疗 本人采用自制对抗手摇式牵引床、骨盆牵引带对患者进行牵引，根据病情嘱患者仰卧或俯卧，用牵引带分别固定其胸和骨盆，牵引重量取患者体重的４０％～６０％；牵引时间每次１５～２０分钟。
２．３、针刺 对腰腿疼痛较剧烈者，手法治疗前可先用毫针刺腰痛点，坐骨神
经点，后溪、人中、承山、环跳、阳陵泉等腧穴，待腰腿痛有所减轻后再行推拿治疗。
２．４、中药治疗 在急性发作期，可选用活血化瘀、通络止痛的方药，如［活血止痛汤］、［腰痛ｌ号方］等。在中、后期择以舒筋活络、补肾壮腰为主，可选用［通督活血汤］、［桃仁杜仲汤］、等水煎服，每日１剂，急性期日服３次，中、后期日服２次。
３ 疗效标准及治疗结果
３．１ 治愈 腰腿痛症状体征完全消失，直腿抬高正常，恢复原工作，随访至今未复发；显效：腰腿痛症状体征消失，直腿抬高８０°以上，不影响正常工作只是劳累后仍有不同程度的腰痛，但无腿痛；好转：腰腿痛症状体征都有明显减轻，直腿抬高６０°以上，但脊柱畸形未完全恢复，腰腿痛无复发；无效：治疗１个疗程症状体征与治疗前比较无明显改善。
３．２ 结果 按照评定标准进行评定。治愈８ｌ例，占８１％：显效１２例，占１２％；好转５例，占５％；无效２例，占２％。
４ 典型病例
任某，男，３２岁，司机。１９９７年５月１２日就诊。腰腿伴左下肢放射痛７天。患者于一周前下蹲修摩托时，不慎扭伤腰部，当即疼痛剧烈，活动受限，数分钟后，左腿即感疼痛，不能站立。查体：所见腰部活动受限，腰椎生理前突消失，左侧腰部及左侧梨状肌区肿胀、肌张力增高，脊柱向左侧弯。腰５棘突向左偏，棘突旁压痛（＋）并放射致左小腿及足尖。直腿抬高试验，左零度，右３０°。ＣＴ显Ｌ５～Ｓ１椎间盘向左后方突出５ｍｍ。经上法治疗１次后棘突偏歪消失，腰腿痛症状明显减轻，治疗３次后腰腿症状基本消失，继续巩固治疗７次后痊愈。追访至今未复发。
５ 讨论与体会
椎间盘是椎体间的软骨垫，由髓核、纤维环和软骨板组成，随着年龄的增长而逐渐发生退行性变，髓核的变化尤为明显。髓核的弹性与水的结合量有密切关系，出生时髓核的含水量占８８％，７０岁以上仅占６８％，脱水的髓核可变形性减弱。随着年龄的增加，纤维环组织脆性增大，出现了薄弱部分。当椎间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环的薄弱部分可因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口而向外突出。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，而致纤维环膨出。突出的髓核及膨出的纤维环均可造成神经根的压迫。由于机械压迫使神经根局部缺血，代谢障碍，发生炎症反应，受压神经根局部呈乳酸性环境，肥大细胞大量释放组织胺，导致神经根渗出大量的炎性白蛋白，这些炎性物质刺激神经，引起神经支配区的疼痛。
据资料，疼痛病人在推拿前血清中内啡肽的含量较正常人低，推拿后可明显升高，疼痛也明显减轻，由此说明，点按、针刺腧穴能促使体内止痛物内啡肽含量增加，由它作用于脑和脊髓可起到良好的镇痛作用。手法推拿具有疏经通络、行气活血、解痉止痛之作用，可解除肌肉过度紧张引起的痉挛，恢复肌肉韧带的弹性，防止肌肉萎缩。此外推、滚、揉手法能改善局部微循环，加强神经根血运。促进神经功能恢复。斜扳法可使腰椎前后旋转，能解除脊柱深层肌肉痉挛，纠正腰椎小关节功能紊乱，松解神经根及周围组织的粘连，改善脊柱力学平衡。有学者在术中观察到，斜扳时，椎体在旋转过程中，紧压神经根的突出物可远离神经根１ｃｍ，并且椎间隙的压力也明显降低，有利于突出物的回纳。按压复位法，可使椎间隙在一瞬间有所增宽，椎间盘内产生较高的负压，有利于突出物的吸引回纳，或使受压神经根变位，致症状缓解或消失。牵引能使椎间隙增宽，降低椎间盘内的压力，通过紧张的后纵韧带和椎间盘间隙负压促使突出的髓核不同程度回纳，也有可能改变突出物与受压神经根之间的位置关系，从而消除对神经根的刺激，调整脊柱力学的平衡失调。内服中药可通过血液循环进入病所，发挥其活血化瘀、消除神经根及周围组织水肿，防止或减轻神经根粘连的作用。腰椎门盘突出症属于祖国医学的痹证范畴，“不通则痛”是其主要的病理变化。本人采用推拿牵引、针刺、中药等疗法综合治疗本病；术法互相配合，互补不足，共奏“通则不痛”之效。
腰椎间盘突出症属幼弱型最多见，本人体会到运用以推拿为主的综合疗法治疗本病，只要诊断准确，并根据不同病期和病情，辩证的施用推拿手法，治愈率是较高的。对于发病仅数天的急性患者，一般推拿整复一次就可复位，尽量不用或少用牵引，手法复位后，给以内服活血化瘀的方药。嘱患者休息一个月，坚持做腰、腿部肌肉锻炼，避免过度弯腰、着凉及劳累，务必防止再次扭伤腰部，以防复发。急性病人疼痛较剧烈，一般不宜使用强刺激手法，否则会加重病人痛苦、延长治疗时间，对于病程较长的慢性患者，推拿治疗时，可适当加强手法力度，多施被动运动性手法，配合牵引，以松解神经根和周围组织的粘连，并迫使髓核组织逐渐还纳，或改变其病理位置。从而消除对神经根的压迫和刺激。经治疗ｌ到２个疗程腰腿痛症状可缓解或消除，嘱患者休息２到３个月，半年内不能从事重体力劳动和搬、扛重物，并坚持做持之以恒的腰背肌功能锻炼，以加强脊柱的内外平衡，减少复发，巩固疗效。本人在临床中观察到腰椎间盘突出症，多数在发病前已患有轻重不同的“腰肌劳损”。我认为：此是诱发本病和造成复发的主要原因。这是因为，腰肌劳损所至的肌痉挛或肌挛缩，可导致脊柱外平衡失调，久之则造成脊柱失稳，腰椎小关节发生移位。由于腰部长期在脊柱平衡失调的情况下，用力、负重和运动，可使椎间盘组织的退化提前发生，髓核不能平均分配椎体间的压力，而使纤维环长期受到不合理的磨损，有的纤维可发生断裂，使纤维环出现了许多薄弱部位，此时如腰部保护不当，在外力的作用下，脊柱失稳，髓核组织就可挤进纤维环的薄弱部位，并逐渐而向外膨出。膨出的包块或破裂碎片的移位，均可压迫脊神经根，而产生腰腿痛症状。综上所述，腰肌劳损对于腰椎间盘突出症的病因、病理和愈后，起着不可忽视的作用。因此及早防治腰肌劳损，是降低本病发病率和减少复发的积极措施。
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎髓核脱出症。本病是推拿科常见的腰腿痛疾患，近年来患腰椎间盘突出症的病人越来越多。临床上多见患者起病突然，轻重不一，轻者还可直腰行走，重者则会影响到腰部活动甚至疼痛难忍，寸步难行，给患者带来很大痛苦。自１９９４年以来，本人在临床中发挥中医的特色，采用推拿、牵引、针刺、中药等方法综合治疗腰椎间盘突出症１００例，取得满意疗效。现报道如下。
１ 诊断要点、临床资料
１．１ 腰痛伴下肢窜痛者；
１．２ 棘突旁压痛并向下肢放射者；
１．３ 患椎棘突偏歪、脊柱侧弯或腰椎生理前突改变；
１．４ 直腿抬高试验阳性９０％；
１．５ Ｘ线平片有骨刺、椎体后缘及椎间隙改变，并排除腰部其它病变（炎症、结核、肿瘤等）。
１．６ ＣＴ检查与临床症状体征相符者。
本组病例是从１９９４年以来，本人治疗的腰椎间盘突出症患者中抽取的。此１００例患者全部经ＣＴ扫描证实，并与临床症状、体征完全相符。其中男６４例，女３６例；年龄最大者６２岁，最小的２４岁；病程最短３６小时，最长１年。其中，病程在１个月以下者５８例，ｌ～３个月的２６例，３个月以上者１６例，椎间盘突出部位Ｌ４～Ｌ５者６１例，Ｌ５～Ｓ１者２７例，Ｌ３～Ｌ４者２例，两处椎间盘突出者１０例；有腰部扭伤史者４２例，有腰肌劳损者（轻重不一）８８例。
２ 治疗方法
２．１ 推拿治疗 ①准备法：患者俯卧位，医者以拇指点按、拨揉承山、委中、殷门、承扶、环跳、大肠俞、肾俞等腧穴，每穴各式各１分钟左右；②松腰法：患者体位同上，医者用推、滚、揉、按等手法，在患者腰骶部两侧；沿足太阳膀胱经循行路线自上而下施术，反复数遍直至腰肌放松，疼痛缓解为止，手法用力要轻柔缓和，逐步达到有力：③分筋法：医者用拇指或肘尖自上而下弹拨骶棘肌数遍，手法应柔和而深沉，以患处有明显得气感，且患者能忍受为度：④斜扳法：嘱患者健侧卧位，在上方之患肢髋、膝关节屈曲，下方之健肢伸直：医者面对患者，一手按住患者肩前部，另一手拇指按推在突出部位，肘部固定髋关节，扭腰到一定程度：手肘及拇指同时向相反方相用力旋转按压，可闻及弹响声及指动感即告复位，此法宜平稳有力，小宜用力过猛：⑤按压复位法：患者取俯卧位，医者用第５掌骨腕端尖顶于患椎棘突上，手掌压腰部；运气收腹，运劲于掌，同时嘱患者深呼吸待其呼气之末，突然冲闪推按，用力方向以向下，向前斜下方为主，使力达腰椎后即收劲。
２．２ 牵引治疗 本人采用自制对抗手摇式牵引床、骨盆牵引带对患者进行牵引，根据病情嘱患者仰卧或俯卧，用牵引带分别固定其胸和骨盆，牵引重量取患者体重的４０％～６０％；牵引时间每次１５～２０分钟。
２．３、针刺 对腰腿疼痛较剧烈者，手法治疗前可先用毫针刺腰痛点，坐骨神
经点，后溪、人中、承山、环跳、阳陵泉等腧穴，待腰腿痛有所减轻后再行推拿治疗。
２．４、中药治疗 在急性发作期，可选用活血化瘀、通络止痛的方药，如［活血止痛汤］、［腰痛ｌ号方］等。在中、后期择以舒筋活络、补肾壮腰为主，可选用［通督活血汤］、［桃仁杜仲汤］、等水煎服，每日１剂，急性期日服３次，中、后期日服２次。
３ 疗效标准及治疗结果
３．１ 治愈 腰腿痛症状体征完全消失，直腿抬高正常，恢复原工作，随访至今未复发；显效：腰腿痛症状体征消失，直腿抬高８０°以上，不影响正常工作只是劳累后仍有不同程度的腰痛，但无腿痛；好转：腰腿痛症状体征都有明显减轻，直腿抬高６０°以上，但脊柱畸形未完全恢复，腰腿痛无复发；无效：治疗１个疗程症状体征与治疗前比较无明显改善。
３．２ 结果 按照评定标准进行评定。治愈８ｌ例，占８１％：显效１２例，占１２％；好转５例，占５％；无效２例，占２％。
４ 典型病例
任某，男，３２岁，司机。１９９７年５月１２日就诊。腰腿伴左下肢放射痛７天。患者于一周前下蹲修摩托时，不慎扭伤腰部，当即疼痛剧烈，活动受限，数分钟后，左腿即感疼痛，不能站立。查体：所见腰部活动受限，腰椎生理前突消失，左侧腰部及左侧梨状肌区肿胀、肌张力增高，脊柱向左侧弯。腰５棘突向左偏，棘突旁压痛（＋）并放射致左小腿及足尖。直腿抬高试验，左零度，右３０°。ＣＴ显Ｌ５～Ｓ１椎间盘向左后方突出５ｍｍ。经上法治疗１次后棘突偏歪消失，腰腿痛症状明显减轻，治疗３次后腰腿症状基本消失，继续巩固治疗７次后痊愈。追访至今未复发。
５ 讨论与体会
椎间盘是椎体间的软骨垫，由髓核、纤维环和软骨板组成，随着年龄的增长而逐渐发生退行性变，髓核的变化尤为明显。髓核的弹性与水的结合量有密切关系，出生时髓核的含水量占８８％，７０岁以上仅占６８％，脱水的髓核可变形性减弱。随着年龄的增加，纤维环组织脆性增大，出现了薄弱部分。当椎间盘承受压力时，髓核不能平均扩散，纤维环的薄弱部分可因承受过分的负荷而发生破裂，髓核通过裂口而向外突出。髓核含水量减少，弹性降低，体积变小，椎间隙变窄，而致纤维环膨出。突出的髓核及膨出的纤维环均可造成神经根的压迫。由于机械压迫使神经根局部缺血，代谢障碍，发生炎症反应，受压神经根局部呈乳酸性环境，肥大细胞大量释放组织胺，导致神经根渗出大量的炎性白蛋白，这些炎性物质刺激神经，引起神经支配区的疼痛。
据资料，疼痛病人在推拿前血清中内啡肽的含量较正常人低，推拿后可明显升高，疼痛也明显减轻，由此说明，点按、针刺腧穴能促使体内止痛物内啡肽含量增加，由它作用于脑和脊髓可起到良好的镇痛作用。手法推拿具有疏经通络、行气活血、解痉止痛之作用，可解除肌肉过度紧张引起的痉挛，恢复肌肉韧带的弹性，防止肌肉萎缩。此外推、滚、揉手法能改善局部微循环，加强神经根血运。促进神经功能恢复。斜扳法可使腰椎前后旋转，能解除脊柱深层肌肉痉挛，纠正腰椎小关节功能紊乱，松解神经根及周围组织的粘连，改善脊柱力学平衡。有学者在术中观察到，斜扳时，椎体在旋转过程中，紧压神经根的突出物可远离神经根１ｃｍ，并且椎间隙的压力也明显降低，有利于突出物的回纳。按压复位法，可使椎间隙在一瞬间有所增宽，椎间盘内产生较高的负压，有利于突出物的吸引回纳，或使受压神经根变位，致症状缓解或消失。牵引能使椎间隙增宽，降低椎间盘内的压力，通过紧张的后纵韧带和椎间盘间隙负压促使突出的髓核不同程度回纳，也有可能改变突出物与受压神经根之间的位置关系，从而消除对神经根的刺激，调整脊柱力学的平衡失调。内服中药可通过血液循环进入病所，发挥其活血化瘀、消除神经根及周围组织水肿，防止或减轻神经根粘连的作用。腰椎门盘突出症属于祖国医学的痹证范畴，“不通则痛”是其主要的病理变化。本人采用推拿牵引、针刺、中药等疗法综合治疗本病；术法互相配合，互补不足，共奏“通则不痛”之效。
腰椎间盘突出症属幼弱型最多见，本人体会到运用以推拿为主的综合疗法治疗本病，只要诊断准确，并根据不同病期和病情，辩证的施用推拿手法，治愈率是较高的。对于发病仅数天的急性患者，一般推拿整复一次就可复位，尽量不用或少用牵引，手法复位后，给以内服活血化瘀的方药。嘱患者休息一个月，坚持做腰、腿部肌肉锻炼，避免过度弯腰、着凉及劳累，务必防止再次扭伤腰部，以防复发。急性病人疼痛较剧烈，一般不宜使用强刺激手法，否则会加重病人痛苦、延长治疗时间，对于病程较长的慢性患者，推拿治疗时，可适当加强手法力度，多施被动运动性手法，配合牵引，以松解神经根和周围组织的粘连，并迫使髓核组织逐渐还纳，或改变其病理位置。从而消除对神经根的压迫和刺激。经治疗ｌ到２个疗程腰腿痛症状可缓解或消除，嘱患者休息２到３个月，半年内不能从事重体力劳动和搬、扛重物，并坚持做持之以恒的腰背肌功能锻炼，以加强脊柱的内外平衡，减少复发，巩固疗效。本人在临床中观察到腰椎间盘突出症，多数在发病前已患有轻重不同的“腰肌劳损”。我认为：此是诱发本病和造成复发的主要原因。这是因为，腰肌劳损所至的肌痉挛或肌挛缩，可导致脊柱外平衡失调，久之则造成脊柱失稳，腰椎小关节发生移位。由于腰部长期在脊柱平衡失调的情况下，用力、负重和运动，可使椎间盘组织的退化提前发生，髓核不能平均分配椎体间的压力，而使纤维环长期受到不合理的磨损，有的纤维可发生断裂，使纤维环出现了许多薄弱部位，此时如腰部保护不当，在外力的作用下，脊柱失稳，髓核组织就可挤进纤维环的薄弱部位，并逐渐而向外膨出。膨出的包块或破裂碎片的移位，均可压迫脊神经根，而产生腰腿痛症状。综上所述，腰肌劳损对于腰椎间盘突出症的病因、病理和愈后，起着不可忽视的作用。因此及早防治腰肌劳损，是降低本病发病率和减少复发的积极措施。