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【摘要】 目的：比较天花粉蛋白注射液和甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗异位妊娠的有效性和安全性。方法：72例异位妊娠随机分为研究组30例和对照组42例。研究组采用天花粉蛋白注射液治疗，对照组采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗，分别于治疗前1天及治疗后7 d检测血β-HCG和孕酮，B超检查附件包块直径，比较两组治疗成功率，观察副反应发生情况。结果：两组治疗后血β-HCG和孕酮均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，研究组β-HCG和孕酮下降水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗副反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：天花粉蛋白注射液和甲氨蝶呤配伍米非司酮均能有效治疗异位妊娠，但前者治疗时间短，副反应少。
【关键词】 异位妊娠； 天花粉蛋白； 甲氨蝶呤； 孕酮
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.017
异位妊娠是妇科最常见的急腹症，近年来，随着盆腔炎症、宫内节育器放置以及促排卵药的应用，试管婴兒的开展、多个受精卵植入或多个卵泡发育排卵使输卵管妊娠发生率不断上升，而B超诊断技术提高、β-HCG测定灵敏度的增强及医生对异位妊娠的高度警惕，使许多异位妊娠在破裂前或流产前得以诊断，治疗手段也由手术转变为药物保守治疗，随之而来的药物治疗方法受到重视，笔者应用天花粉蛋白注射液或甲氨蝶呤治疗异位妊娠，并比较分析其治疗有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年6月-2011年6月笔者所在医院收治的72例未破裂型输卵管妊娠患者，所有患者均经病史、体征、妇科检查及β-HCG结果、阴道超声检查确诊[1]。并符合以下条件：(1)无腹腔内活动性出血的表现，生命体征良好。血、尿常规及肝肾功能正常。(2)阴道超声检查显示包块最大直径≤5 cm。(3)血清β-HCG≤2000 u/L，孕酮≤57 nmol/L。(4)患者同意并签署知情同意书。随机分为研究组30例和对照组42例，两组年龄、停经时间、妊娠包块直径、血β-HCG水平，阴道不规则流血等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法 研究组用天花粉蛋白注射液0.1 ml(天花粉蛋白含量0.01 mg)行皮试，观察20 min，皮试阴性者，肌肉注射天花粉蛋白注射液试探剂量0.45 ml(含天花粉蛋白含量0.045 mg)，观察2 h无过敏者再取治疗量1.8～2.4 mg作深部肌肉注射，同时肌肉注射地塞米松10 mg，第2天起予以地塞米松1.5 mg，3次/d，布洛芬0.2 g，3次/d，口服3 d。对照组甲氨蝶呤每天20 mg肌肉注射；米非司酮50 mg，每12 h口服1次，服药后2 h进食，共5 d。用药期间，两组均需严密观察腹痛和阴道流血情况及生命体征。及时复查肝肾功能，外周血白细胞、血小板，并处理药物副反应；同时根据盆腔包块大小，阴道流血时间给予抗生素。
1.3 观察指标 分别于治疗前1 d及治疗后每7 d检测血β-HCG和孕酮；治疗前1 d及治疗后每3～4 d超声检查盆腔包块大小。
1.4 疗效判定标准 (1)成功：①临床症状消失；②血清β-HCG<30 u/L；血清孕酮<30.12 nmol/L；③附件包块的直径≤3 cm。符合上述3项标准且未行手术者列为成功。治疗有效后对输卵管通畅情况进行随访，对有生育要求的患者于治疗有效后4～6个月行输卵管碘油造影检查。(2)失败：①药物保守治疗后发生腹痛加剧，内出血加重；②血β-HCG和孕酮不下降或持续升高，或下降后又升高；③超声检查显示异位妊娠包块持续增大。符合以上之一者为失败。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后β-HCG和孕酮变化情况比较 取两组治疗后7 d监测结果，血β-HCG和孕酮均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组β-HCG和孕酮下降水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，孕酮下降至正常时间较β-HCG提前3～5 d。见表2。
2.2 两组治疗疗效比较 研究组有效率90.0%，3例失败病例中，2例出现急腹症而手术，1例血β-HCG不降，但B超提示包块稍增大，重复用药失败而手术；对照组6例失败病例中，5例出现急腹症而手术，1例血β-HCG持续上升，B超提示附件包块增大，后穹隆积液增多而手术，两组间有效率差异无统计学意义(P>0.05)；包块缩小率、血β-HCG下降率、平均住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 副反应 研究组发生副反应9例(30%)，其中发热7例，肝功能损害2例；对照组发生副反应22例(52.38%)，其中胃肠道反应17例，肝功能损害4例，骨髓抑制1例；两组比较副反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
由于血β-HCG测定方法灵敏度的增高以及超声诊断的改进，大多数输卵管妊娠可以得到早期诊断，所以药物保守治疗占有越来越重要的地位。本文使用不同药物治疗方法，以比较评价其治疗效果。
3.1 天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠的效果优于甲氨蝶呤 天花粉蛋白是从新鲜栝楼根中提取的植物蛋白冻干制品，其作用机制是能选择性的使胎盘绒毛膜滋养层细胞变性坏死，阻断胚胎血液循环，使胎盘功能丧失，胚胎死亡。以往因天花粉蛋白具有很强的抗原性，使用受到限制，现应用其注射液于中期妊娠引产，治疗异位妊娠均取得良好疗效。本研究在使用天花粉蛋白注射液同时，加用地塞米松和布洛芬，减少了发热、头痛、咽喉痛及关节痛的发生率。局部红肿热痛在2～3 d消失，研究证实，天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠，其血β-HCG及孕酮均明显下降、附件包块缩小率及住院时间均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其副反应发生率也少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2 甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果评价 现已证明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡[2]。而联合应用米非司酮是利用抗孕酮、糖皮质激素特性，使黄体生成素下降，黄体萎缩，孕囊坏死。加强甲氨蝶呤作用，治疗成功率与天花粉蛋白注射液比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3.3 血清孕酮对异位妊娠治疗效果的监测优于血β-HCG 文献表明，注射天花粉后血清β-HCG下降明显，在第5 d下降幅度超过50%，随后逐渐降低到正常，部分患者在用药后5～7 d不降或上升而后再次降低至正常，因此，天花粉蛋白治疗异位妊娠时血β-HCG总体呈下降趋势，但短期内可出现反弹现象，其原因可能是部分绒毛组织坏死合并部分绒毛组织存活[3]。本研究显示，治疗前后两项指标均明显降低，差异有统计学意义，且孕酮先于β-HCG 3～5 d下降至正常，提示可以用观察血清孕酮的下降作为异位妊娠治疗过程中的监测手段。
综上所述，天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠效果优于甲氨蝶呤配伍米非司酮，副反应少，但治疗成功率与甲氨蝶呤配伍米非司酮比较差异无统计学意义。在治疗转归中用血清孕酮和β-HCG监测，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004:147.
[2] 漆洪波，蔡汉钟.MTX治疗异位妊娠的再孕情况及副作用[J].实用妇产科杂志，2006，12(4):190-191.
[3] 洪翠华，陈丽霞，洪加林，等.彩色多普勒血流声像图及血清孕酮在异位妊娠药物保守治疗中的应用价值[J].浙江预防医学，2010，22(1):61-62.
(收稿日期：2012-02-01) (本文编辑：李静)
【关键词】 异位妊娠； 天花粉蛋白； 甲氨蝶呤； 孕酮
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.017
异位妊娠是妇科最常见的急腹症，近年来，随着盆腔炎症、宫内节育器放置以及促排卵药的应用，试管婴兒的开展、多个受精卵植入或多个卵泡发育排卵使输卵管妊娠发生率不断上升，而B超诊断技术提高、β-HCG测定灵敏度的增强及医生对异位妊娠的高度警惕，使许多异位妊娠在破裂前或流产前得以诊断，治疗手段也由手术转变为药物保守治疗，随之而来的药物治疗方法受到重视，笔者应用天花粉蛋白注射液或甲氨蝶呤治疗异位妊娠，并比较分析其治疗有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年6月-2011年6月笔者所在医院收治的72例未破裂型输卵管妊娠患者，所有患者均经病史、体征、妇科检查及β-HCG结果、阴道超声检查确诊[1]。并符合以下条件：(1)无腹腔内活动性出血的表现，生命体征良好。血、尿常规及肝肾功能正常。(2)阴道超声检查显示包块最大直径≤5 cm。(3)血清β-HCG≤2000 u/L，孕酮≤57 nmol/L。(4)患者同意并签署知情同意书。随机分为研究组30例和对照组42例，两组年龄、停经时间、妊娠包块直径、血β-HCG水平，阴道不规则流血等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法 研究组用天花粉蛋白注射液0.1 ml(天花粉蛋白含量0.01 mg)行皮试，观察20 min，皮试阴性者，肌肉注射天花粉蛋白注射液试探剂量0.45 ml(含天花粉蛋白含量0.045 mg)，观察2 h无过敏者再取治疗量1.8～2.4 mg作深部肌肉注射，同时肌肉注射地塞米松10 mg，第2天起予以地塞米松1.5 mg，3次/d，布洛芬0.2 g，3次/d，口服3 d。对照组甲氨蝶呤每天20 mg肌肉注射；米非司酮50 mg，每12 h口服1次，服药后2 h进食，共5 d。用药期间，两组均需严密观察腹痛和阴道流血情况及生命体征。及时复查肝肾功能，外周血白细胞、血小板，并处理药物副反应；同时根据盆腔包块大小，阴道流血时间给予抗生素。
1.3 观察指标 分别于治疗前1 d及治疗后每7 d检测血β-HCG和孕酮；治疗前1 d及治疗后每3～4 d超声检查盆腔包块大小。
1.4 疗效判定标准 (1)成功：①临床症状消失；②血清β-HCG<30 u/L；血清孕酮<30.12 nmol/L；③附件包块的直径≤3 cm。符合上述3项标准且未行手术者列为成功。治疗有效后对输卵管通畅情况进行随访，对有生育要求的患者于治疗有效后4～6个月行输卵管碘油造影检查。(2)失败：①药物保守治疗后发生腹痛加剧，内出血加重；②血β-HCG和孕酮不下降或持续升高，或下降后又升高；③超声检查显示异位妊娠包块持续增大。符合以上之一者为失败。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后β-HCG和孕酮变化情况比较 取两组治疗后7 d监测结果，血β-HCG和孕酮均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组β-HCG和孕酮下降水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，孕酮下降至正常时间较β-HCG提前3～5 d。见表2。
2.2 两组治疗疗效比较 研究组有效率90.0%，3例失败病例中，2例出现急腹症而手术，1例血β-HCG不降，但B超提示包块稍增大，重复用药失败而手术；对照组6例失败病例中，5例出现急腹症而手术，1例血β-HCG持续上升，B超提示附件包块增大，后穹隆积液增多而手术，两组间有效率差异无统计学意义(P>0.05)；包块缩小率、血β-HCG下降率、平均住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 副反应 研究组发生副反应9例(30%)，其中发热7例，肝功能损害2例；对照组发生副反应22例(52.38%)，其中胃肠道反应17例，肝功能损害4例，骨髓抑制1例；两组比较副反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
由于血β-HCG测定方法灵敏度的增高以及超声诊断的改进，大多数输卵管妊娠可以得到早期诊断，所以药物保守治疗占有越来越重要的地位。本文使用不同药物治疗方法，以比较评价其治疗效果。
3.1 天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠的效果优于甲氨蝶呤 天花粉蛋白是从新鲜栝楼根中提取的植物蛋白冻干制品，其作用机制是能选择性的使胎盘绒毛膜滋养层细胞变性坏死，阻断胚胎血液循环，使胎盘功能丧失，胚胎死亡。以往因天花粉蛋白具有很强的抗原性，使用受到限制，现应用其注射液于中期妊娠引产，治疗异位妊娠均取得良好疗效。本研究在使用天花粉蛋白注射液同时，加用地塞米松和布洛芬，减少了发热、头痛、咽喉痛及关节痛的发生率。局部红肿热痛在2～3 d消失，研究证实，天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠，其血β-HCG及孕酮均明显下降、附件包块缩小率及住院时间均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其副反应发生率也少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2 甲氨蝶呤治疗异位妊娠的效果评价 现已证明滋养细胞对甲氨蝶呤高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡[2]。而联合应用米非司酮是利用抗孕酮、糖皮质激素特性，使黄体生成素下降，黄体萎缩，孕囊坏死。加强甲氨蝶呤作用，治疗成功率与天花粉蛋白注射液比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3.3 血清孕酮对异位妊娠治疗效果的监测优于血β-HCG 文献表明，注射天花粉后血清β-HCG下降明显，在第5 d下降幅度超过50%，随后逐渐降低到正常，部分患者在用药后5～7 d不降或上升而后再次降低至正常，因此，天花粉蛋白治疗异位妊娠时血β-HCG总体呈下降趋势，但短期内可出现反弹现象，其原因可能是部分绒毛组织坏死合并部分绒毛组织存活[3]。本研究显示，治疗前后两项指标均明显降低，差异有统计学意义，且孕酮先于β-HCG 3～5 d下降至正常，提示可以用观察血清孕酮的下降作为异位妊娠治疗过程中的监测手段。
综上所述，天花粉蛋白注射液治疗异位妊娠效果优于甲氨蝶呤配伍米非司酮，副反应少，但治疗成功率与甲氨蝶呤配伍米非司酮比较差异无统计学意义。在治疗转归中用血清孕酮和β-HCG监测，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004:147.
[2] 漆洪波，蔡汉钟.MTX治疗异位妊娠的再孕情况及副作用[J].实用妇产科杂志，2006，12(4):190-191.
[3] 洪翠华，陈丽霞，洪加林，等.彩色多普勒血流声像图及血清孕酮在异位妊娠药物保守治疗中的应用价值[J].浙江预防医学，2010，22(1):61-62.
(收稿日期：2012-02-01) (本文编辑：李静)