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[摘要]目的：探讨氧化锆修复体崩瓷后复合树脂修补的临床效果。方法：对53例崩瓷氧化锆修复体利用含有功能性粘结单体10-MDP的陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer联合复合树脂对崩瓷修复体进行口内直接修补，随访观察6～24个月。结果：49例崩瓷修复体复合树脂修补后2年内未发生树脂松动脱落或变色，成功率为92.4%。结论：在严格选择适应证的前提下，利用含10-MDP的偶联剂处理崩瓷界面后，复合树脂修补崩瓷氧化锆修复体可取得良好的临床效果并值得推广。
[关键词]氧化锆；崩瓷；10-MDP；复合树脂
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）17-0049-03
Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of intraoral resin repair of veneering porcelain chipping of zirconia restorations. Methods Fifty-three patients（53 zirconia restorations）with veneering porcelain chipping were received bonding surface priming with 10-MDP containing primer Clearfil Ceramic Primer，followed by intraoral composite resin repair.A 6-24 months followed up study was adopted. Results During the follow up，49 cases acquired the satisfactory clinical results without composite resin loose，loss or discoloration.The success rate was 92.4%. Conclusion On the premise of choosing appropriate indications，the intraoral composite resin repair of chipped zirconia restorations after 10-MDP containing primer treatment is an ideal method and it is worthy to be popularized.
Key words：zirconia；veneering porcelain chipping；10-MDP；composite resin
氧化锆陶瓷材料生物相容性好、化学稳定性强、美学性能优越，已逐渐替代烤瓷熔附合金成为牙体及牙列缺损修复治疗的首选材料。但氧化锆和其表面烧结的饰瓷在弹性模量和热胀系数等方面存在较大差别，在行使咀嚼功能时的复杂应力环境下，氧化锆表面饰瓷易发生崩裂或崩脱[1]。应用光固化复合树脂口内直接粘结修补饰瓷缺损，可在一定程度上恢复患者修复体的美观性，并减少了崩瓷修复体拆除重做给冠折带来的痛苦和经济压力。本研究对53例氧化锆全瓷修复体崩瓷患者应用陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer联合复合树脂进行口内直接粘结修补，取得了良好的临床修复效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年1月在第四军医大学口腔医院修复科就诊的氧化锆全瓷修复体表面饰瓷崩瓷患者53例（共计53颗牙，其中前牙39颗，前磨牙5颗，磨牙9颗），男性30例，女性23例，年龄28～75岁。根据崩瓷修复体氧化锆内核是否暴露分为无氧化锆暴露21颗及有氧化锆暴露32颗。利用含有磷酸酯类功能单体（如10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）的陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer 联合复合树脂对崩瓷修复体进行口内直接修补，随访观察6～24个月。
1.2 材料
1.3 修补方法
患牙橡皮障隔湿保护，利用执笔式喷砂机（Roctec，3M ESPE，德国）对患牙崩瓷界面进行喷砂处理，设置喷砂压强为0.25 MPa，处理时间10s，冲洗吹干。涂布陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer于崩裂饰瓷及氧化锆内核表面，0.3MPa气流吹拂10s。由于偶联剂Clearfil Ceramic Primer含有粘结单体10-MDP，故不需要涂布粘结剂，可直接进行复合树脂Filtek Z350XT分层堆塑，光照40s，调牙合，抛光。
1.4 随访观察及临床效果评价
对患者进行依从性培养，要求患者于崩瓷修补后6、12、24个月进行复查。根据表2评价标准进行评分，评价A记1分，评价B记0分，对崩瓷后树脂修补时及复诊检查时的临床评价数据进行Wilcoxon秩和检验。崩瓷树脂修补后24个月内未出现复合树脂松动脱落或变色视为成功，若曾出现复合树脂松动脱落或变色则视为失败。统计学软件采用SPSS 11.0进行统计学分析。
2 结果
53颗崩瓷氧化锆修复体经复合树脂口内修补后，无氧化锆暴露组的成功率高于有氧化锆暴露组的修复成功率，分别为95.2%和90.6%。总计49颗崩瓷氧化锆修复体经复合树脂修补后24个月内未发生松动、脱落及变色，总成功率为92.4%。经秩和检验两种临床评价指标，树脂修补后24个月临床效果对比未见显著性差异。
3 讨论
氧化锆修复体的表面饰瓷崩瓷或裂瓷最常发生于前牙切端或唇面、第二磨牙的牙冠以及下颌固定桥的连接体处[1]。这意味着崩瓷或裂瓷大多不影响修复体行使其主要咀嚼功能，因此不必破坏拆除原修复体，通过口内瓷修补技术即可恢复饰瓷形态，减少了患者的经济损失及拆冠时带来的不适。口内瓷修补方法包括：①重新制作饰瓷片，或将崩裂的饰瓷碎片通过树脂水门汀重新粘结到氧化锆基底表面；②以复合树脂替代陶瓷进行崩瓷区域的直接粘结修补[2]。后者操作简便，成本较低，较方法更为被广大患者接受，是目前临床上最常用的修补小范围饰瓷缺损的方法。但氧化锆陶瓷呈现化学惰性，难以与树脂基材料形成满意的粘结强度。Ozcan等[3]发现氧化锆内核暴露时对崩瓷界面进行树脂修补后，粘结失败时最常发生于氧化锆-复合树脂界面。因此选择合适的氧化锆陶瓷表面处理方法以增强氧化锆与树脂之间的微机械嵌合固位力和化学粘结力，对于提高氧化锆修复体崩瓷口内复合树脂修补的临床成功率至关重要。 金刚砂车针打磨是临床常用的崩瓷界面粗化处理方法，但该方法易在氧化锆陶瓷及饰瓷表面产生微小裂纹，进而微小裂纹扩展成较大的裂隙，降低陶瓷的机械强度和断裂韧性[4]。本研究采用执笔式喷砂机Roctec系统代替金刚砂车针打磨对崩瓷界面进行粗化处理[5]。为保证喷砂对陶瓷表面形成良好的粗糙形貌以提高微机械锁合固位力，又不造成严重的表面缺陷，控制喷砂气压在0.25MPa以内，喷砂颗粒直径小于50μm是合适的选择[6]。
Clearfil Ceramic Primer是一种双功能陶瓷偶联剂，其主要成分包括有机磷酸酯10-MDP和硅烷偶联剂3-MPS。10-MDP由亲水性的磷酸酯基团、疏水性的直碳链以及丙烯酸酯基团三部分组成。10-MDP的磷酸酯基团能够与与氧化锆等金属氧化物表面的羟基反应形成化学键或配位键；而可聚合的丙烯酸酯基团，在光固化条件下可以与树脂单体发生加聚反应，从而在树脂与氧化锆之间形成化学偶联，体外实验发现Clearfil Ceramic Primer处理后氧化锆与复合树脂间即刻粘结强度可达到21.9MPa[7]。此外，10-MDP又是硅烷偶联剂3-MPS的酸性激活剂，可有效促进硅烷偶联剂对硅酸盐类陶瓷的活化作用。因此当氧化锆内核暴露时，双功能成分偶联剂Clearfil Ceramic Primer可同时对崩瓷界面的表面饰瓷以及氧化锆内核起到进行活化偶联处理，有效改善崩瓷界面与树脂之间的粘结性能。
本研究中无氧化锆暴露组的2年树脂修补成功率高于有氧化锆暴露组的成功率，即崩瓷发生在表面饰瓷内部时，利用偶联剂对崩脱的饰瓷进行树脂修补，可获得较好的修复效果。无氧化锆暴露组与氧化锆暴露组二组的成功率均达到90%以上，提示Clearfil Ceramic Primer中功能单体有效促进了氧化锆与树脂的粘结，但其粘结强度弱于饰瓷与树脂间的粘结强度，这可能与10-MDP与氧化锆发生化学反应形成的化学键键能较弱或稳定性不足有关。发生崩瓷树脂修补失败的4颗患牙中，2颗位于后牙氧化锆固定桥的连接体部分， 1颗位于上颌中切牙近中切角，1颗位于上颌前磨牙颊尖，均在咬硬物后脱落。分析失败原因，主要是由于修复体崩瓷后的树脂修补的适应症未严格把控，饰瓷缺损面积较大、难以恢复解剖形态、崩瓷位于咬合接触点，以及复合树脂过薄或其支撑承托不足时，均易发生崩瓷修复体的修补失败[8-9]。此外，崩瓷修复体的树脂修补的技术敏感性较高，特别是偶联剂处理的操作过程对粘结强度与耐久性具有重要作用。王辰等[7]通过实验研究发现，偶联剂薄膜过厚会造成多余溶剂和副产物残留，阻碍功能成分与陶瓷的化学反应，并降低粘结界面的表面粗糙度，从而造成陶瓷与树脂间的微机械嵌合固位力下降，以0.3MPa的气压吹拂偶联剂Clearfil Ceramic Primer，可降低偶联剂厚度至200nm左右，而此时树脂与氧化锆的粘结强度最高。不同成分的陶瓷偶联剂对氧化锆修复体崩瓷后树脂修补技术的临床成功率的影响，需要进一步临床观察。
[参考文献]
[1]Koenig V，Vanheusden A J，Le Goff S O，et al.Clinical risk factors related to failures with zirconia-based restorations： an up to 9-year retrospective study [J].J Dent，2013，41（12）：1164-1174.
[2]Seabra B，Arantes-Oliveira S，Portugal J.Influence of multimode universal adhesives and zirconia primer application techniques on zirconia repair [J].J Prosthet Dent， 2014，112（2）：182-187.
[3]Ozcan M，Valandro LF，Pereira SM，et al.Effect of surface conditioning modalities on the repair bond strength of resin composite to the zirconia core/veneering ceramic complex [J].J Adhes Dent，2013，15（3）：207-210.
[4]Guazzato M，Quach L，Albakry M，et al. Influence of surface and heat treatments on the flexural strength of Y-TZP dental ceramic[J].J Dent，2005，33（1）：9-18.
[5]Attia A，Lehmann F，Kern M.Influence of surface conditioning and cleaning methods on resin bonding to zirconia ceramic [J]. Dent Mater，2011，27（3）：207-213.
[6]Yang B，Barloi A，Kern M.Influence of air-abrasion on zirconia ceramic bonding using an adhesive composite resin [J].Dent Mater，2010，26（1）：44-50.
[7]Wang C，Niu LN，Wang YJ，et al.Bonding of resin cement to zirconia with high pressure primer coating[J].PLoS One，2014，9（7）：e101174.
[8]Kimmich M，Stappert CF.Intraoral treatment of veneering porcelain chipping of fixed dental restorations：a review and clinical application [J].J Am Dent Assoc，2013，144（1）：31-44.
[9]钱程辉，翁蓓军，钟群，等.瓷修复体崩瓷后树脂粘结剂联合高强纤维修补的临床效果研究[J].临床口腔医学杂志，2014，30（11）：679-680.
[收稿日期]2015-07-15 [修回日期]2015-08-27
编辑/何志斌
[关键词]氧化锆；崩瓷；10-MDP；复合树脂
[中图分类号]R783 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）17-0049-03
Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of intraoral resin repair of veneering porcelain chipping of zirconia restorations. Methods Fifty-three patients（53 zirconia restorations）with veneering porcelain chipping were received bonding surface priming with 10-MDP containing primer Clearfil Ceramic Primer，followed by intraoral composite resin repair.A 6-24 months followed up study was adopted. Results During the follow up，49 cases acquired the satisfactory clinical results without composite resin loose，loss or discoloration.The success rate was 92.4%. Conclusion On the premise of choosing appropriate indications，the intraoral composite resin repair of chipped zirconia restorations after 10-MDP containing primer treatment is an ideal method and it is worthy to be popularized.
Key words：zirconia；veneering porcelain chipping；10-MDP；composite resin
氧化锆陶瓷材料生物相容性好、化学稳定性强、美学性能优越，已逐渐替代烤瓷熔附合金成为牙体及牙列缺损修复治疗的首选材料。但氧化锆和其表面烧结的饰瓷在弹性模量和热胀系数等方面存在较大差别，在行使咀嚼功能时的复杂应力环境下，氧化锆表面饰瓷易发生崩裂或崩脱[1]。应用光固化复合树脂口内直接粘结修补饰瓷缺损，可在一定程度上恢复患者修复体的美观性，并减少了崩瓷修复体拆除重做给冠折带来的痛苦和经济压力。本研究对53例氧化锆全瓷修复体崩瓷患者应用陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer联合复合树脂进行口内直接粘结修补，取得了良好的临床修复效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年1月在第四军医大学口腔医院修复科就诊的氧化锆全瓷修复体表面饰瓷崩瓷患者53例（共计53颗牙，其中前牙39颗，前磨牙5颗，磨牙9颗），男性30例，女性23例，年龄28～75岁。根据崩瓷修复体氧化锆内核是否暴露分为无氧化锆暴露21颗及有氧化锆暴露32颗。利用含有磷酸酯类功能单体（如10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）的陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer 联合复合树脂对崩瓷修复体进行口内直接修补，随访观察6～24个月。
1.2 材料
1.3 修补方法
患牙橡皮障隔湿保护，利用执笔式喷砂机（Roctec，3M ESPE，德国）对患牙崩瓷界面进行喷砂处理，设置喷砂压强为0.25 MPa，处理时间10s，冲洗吹干。涂布陶瓷偶联剂Clearfil Ceramic Primer于崩裂饰瓷及氧化锆内核表面，0.3MPa气流吹拂10s。由于偶联剂Clearfil Ceramic Primer含有粘结单体10-MDP，故不需要涂布粘结剂，可直接进行复合树脂Filtek Z350XT分层堆塑，光照40s，调牙合，抛光。
1.4 随访观察及临床效果评价
对患者进行依从性培养，要求患者于崩瓷修补后6、12、24个月进行复查。根据表2评价标准进行评分，评价A记1分，评价B记0分，对崩瓷后树脂修补时及复诊检查时的临床评价数据进行Wilcoxon秩和检验。崩瓷树脂修补后24个月内未出现复合树脂松动脱落或变色视为成功，若曾出现复合树脂松动脱落或变色则视为失败。统计学软件采用SPSS 11.0进行统计学分析。
2 结果
53颗崩瓷氧化锆修复体经复合树脂口内修补后，无氧化锆暴露组的成功率高于有氧化锆暴露组的修复成功率，分别为95.2%和90.6%。总计49颗崩瓷氧化锆修复体经复合树脂修补后24个月内未发生松动、脱落及变色，总成功率为92.4%。经秩和检验两种临床评价指标，树脂修补后24个月临床效果对比未见显著性差异。
3 讨论
氧化锆修复体的表面饰瓷崩瓷或裂瓷最常发生于前牙切端或唇面、第二磨牙的牙冠以及下颌固定桥的连接体处[1]。这意味着崩瓷或裂瓷大多不影响修复体行使其主要咀嚼功能，因此不必破坏拆除原修复体，通过口内瓷修补技术即可恢复饰瓷形态，减少了患者的经济损失及拆冠时带来的不适。口内瓷修补方法包括：①重新制作饰瓷片，或将崩裂的饰瓷碎片通过树脂水门汀重新粘结到氧化锆基底表面；②以复合树脂替代陶瓷进行崩瓷区域的直接粘结修补[2]。后者操作简便，成本较低，较方法更为被广大患者接受，是目前临床上最常用的修补小范围饰瓷缺损的方法。但氧化锆陶瓷呈现化学惰性，难以与树脂基材料形成满意的粘结强度。Ozcan等[3]发现氧化锆内核暴露时对崩瓷界面进行树脂修补后，粘结失败时最常发生于氧化锆-复合树脂界面。因此选择合适的氧化锆陶瓷表面处理方法以增强氧化锆与树脂之间的微机械嵌合固位力和化学粘结力，对于提高氧化锆修复体崩瓷口内复合树脂修补的临床成功率至关重要。 金刚砂车针打磨是临床常用的崩瓷界面粗化处理方法，但该方法易在氧化锆陶瓷及饰瓷表面产生微小裂纹，进而微小裂纹扩展成较大的裂隙，降低陶瓷的机械强度和断裂韧性[4]。本研究采用执笔式喷砂机Roctec系统代替金刚砂车针打磨对崩瓷界面进行粗化处理[5]。为保证喷砂对陶瓷表面形成良好的粗糙形貌以提高微机械锁合固位力，又不造成严重的表面缺陷，控制喷砂气压在0.25MPa以内，喷砂颗粒直径小于50μm是合适的选择[6]。
Clearfil Ceramic Primer是一种双功能陶瓷偶联剂，其主要成分包括有机磷酸酯10-MDP和硅烷偶联剂3-MPS。10-MDP由亲水性的磷酸酯基团、疏水性的直碳链以及丙烯酸酯基团三部分组成。10-MDP的磷酸酯基团能够与与氧化锆等金属氧化物表面的羟基反应形成化学键或配位键；而可聚合的丙烯酸酯基团，在光固化条件下可以与树脂单体发生加聚反应，从而在树脂与氧化锆之间形成化学偶联，体外实验发现Clearfil Ceramic Primer处理后氧化锆与复合树脂间即刻粘结强度可达到21.9MPa[7]。此外，10-MDP又是硅烷偶联剂3-MPS的酸性激活剂，可有效促进硅烷偶联剂对硅酸盐类陶瓷的活化作用。因此当氧化锆内核暴露时，双功能成分偶联剂Clearfil Ceramic Primer可同时对崩瓷界面的表面饰瓷以及氧化锆内核起到进行活化偶联处理，有效改善崩瓷界面与树脂之间的粘结性能。
本研究中无氧化锆暴露组的2年树脂修补成功率高于有氧化锆暴露组的成功率，即崩瓷发生在表面饰瓷内部时，利用偶联剂对崩脱的饰瓷进行树脂修补，可获得较好的修复效果。无氧化锆暴露组与氧化锆暴露组二组的成功率均达到90%以上，提示Clearfil Ceramic Primer中功能单体有效促进了氧化锆与树脂的粘结，但其粘结强度弱于饰瓷与树脂间的粘结强度，这可能与10-MDP与氧化锆发生化学反应形成的化学键键能较弱或稳定性不足有关。发生崩瓷树脂修补失败的4颗患牙中，2颗位于后牙氧化锆固定桥的连接体部分， 1颗位于上颌中切牙近中切角，1颗位于上颌前磨牙颊尖，均在咬硬物后脱落。分析失败原因，主要是由于修复体崩瓷后的树脂修补的适应症未严格把控，饰瓷缺损面积较大、难以恢复解剖形态、崩瓷位于咬合接触点，以及复合树脂过薄或其支撑承托不足时，均易发生崩瓷修复体的修补失败[8-9]。此外，崩瓷修复体的树脂修补的技术敏感性较高，特别是偶联剂处理的操作过程对粘结强度与耐久性具有重要作用。王辰等[7]通过实验研究发现，偶联剂薄膜过厚会造成多余溶剂和副产物残留，阻碍功能成分与陶瓷的化学反应，并降低粘结界面的表面粗糙度，从而造成陶瓷与树脂间的微机械嵌合固位力下降，以0.3MPa的气压吹拂偶联剂Clearfil Ceramic Primer，可降低偶联剂厚度至200nm左右，而此时树脂与氧化锆的粘结强度最高。不同成分的陶瓷偶联剂对氧化锆修复体崩瓷后树脂修补技术的临床成功率的影响，需要进一步临床观察。
[参考文献]
[1]Koenig V，Vanheusden A J，Le Goff S O，et al.Clinical risk factors related to failures with zirconia-based restorations： an up to 9-year retrospective study [J].J Dent，2013，41（12）：1164-1174.
[2]Seabra B，Arantes-Oliveira S，Portugal J.Influence of multimode universal adhesives and zirconia primer application techniques on zirconia repair [J].J Prosthet Dent， 2014，112（2）：182-187.
[3]Ozcan M，Valandro LF，Pereira SM，et al.Effect of surface conditioning modalities on the repair bond strength of resin composite to the zirconia core/veneering ceramic complex [J].J Adhes Dent，2013，15（3）：207-210.
[4]Guazzato M，Quach L，Albakry M，et al. Influence of surface and heat treatments on the flexural strength of Y-TZP dental ceramic[J].J Dent，2005，33（1）：9-18.
[5]Attia A，Lehmann F，Kern M.Influence of surface conditioning and cleaning methods on resin bonding to zirconia ceramic [J]. Dent Mater，2011，27（3）：207-213.
[6]Yang B，Barloi A，Kern M.Influence of air-abrasion on zirconia ceramic bonding using an adhesive composite resin [J].Dent Mater，2010，26（1）：44-50.
[7]Wang C，Niu LN，Wang YJ，et al.Bonding of resin cement to zirconia with high pressure primer coating[J].PLoS One，2014，9（7）：e101174.
[8]Kimmich M，Stappert CF.Intraoral treatment of veneering porcelain chipping of fixed dental restorations：a review and clinical application [J].J Am Dent Assoc，2013，144（1）：31-44.
[9]钱程辉，翁蓓军，钟群，等.瓷修复体崩瓷后树脂粘结剂联合高强纤维修补的临床效果研究[J].临床口腔医学杂志，2014，30（11）：679-680.
[收稿日期]2015-07-15 [修回日期]2015-08-27
编辑/何志斌