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例1 女性，10岁，25kg。急性阑尾炎在连续硬膜外阻滞下行阑尾切除术。胸．、腰．椎间隙穿刺，向头侧置管2．5cm，2％利多卡因注射液总量11ml。术中患儿生命体征平稳，麻醉效果满意，手术经过顺利。术毕左前臂静脉接镇痛泵持续给药，每小时2ml。PCA配方：枸橼酸芬太尼注射液0．3mg，盐酸高乌钾素注射液12mg，氟哌利多注射液1mg，镇痛效果好。术后5小时患儿开始躁动，继而头偏向一侧，略后仰，即肌注苯巴比妥钠注射液50mg；30分钟后无好转，请内科医师会诊。查体：烦躁，无意识障碍，颈向左侧扭转并略后仰，无