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1. 病例摘要
患者姓名王小红 性别女 年龄30岁 住院号201420330
因停经2月余，人流术后血HCG持续上升16天入院。既往月经规律，LMP：2014年8月25日。患者于2014年10月25日因稽留流产大出血第一次入住我科，入院时B超示：宫内声像，考虑：早孕？积液？宫内厚壁囊性暗区周边无回声区;血HCG >10000 U/ml↑，予急诊清宫术，刮出组织约10g，标本送检，回报示（宫腔）绒毛、蜕膜组织。患者清宫后阴道流血少，次日复查血HCG 3332.00 U/ml↑，较前明显下降，于10月27日签字出院。出院后定期监测B超及HCG，B超（2014.11.05我院）：右侧附件区可见一大小约20×15mm混合性区域，宫颈小囊肿声像;血HCG（2014.11.06我院）：7515U/ml;B超（2014.11.10我院）：宫底部偏左侧探及一范围约20×17mm混合性区域，性质待定，不除外宫角妊娠合并蜕膜残留或宫腔积血或其他;宫颈多发性囊肿声像，右侧卵巢旁混合性包块，性质待定，不除外黄体;血HCG（2014.11.10我院）：大于10000U/ml。因人流术后血HCG持续上升于11月11日第2次入住我科。入院初步诊断："1.异位妊娠（宫角妊娠？输卵管间质部妊娠？）;2.慢性宫颈炎"。查体：T36.5℃，R20次/分，P80次/分，Bp112/66mmHg，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，专科情况：外阴已婚已产型，阴道通畅，可见少量白色分泌物，宫颈光滑，无明显摇举痛，子宫后位，增大如孕40+天大小，无压痛，双附件区未扪及明显异常。
入院后完善相关辅助检查，三大常规、凝血全套、肝肾功能、心电图：均正常。经充分的医患沟通后，患者于11月11日下午在气管插管全麻下行宫腹腔镜探查术，术中见：宫颈及宫腔形态正常，内膜稍厚，左侧宫角见膜状粘连，未见其他异常，双侧宫角及输卵管开口可见。考虑为输卵管间质部妊娠，排除宫角妊娠，遂行腹腔镜探查术。术中见左侧输卵管间质部近宫角处膨大约3×2×2cm3，表面紫蓝色，无破口，右输卵管及双侧卵巢外观无异常，考虑镜下操作困难，与患者家属沟通后同意中转开腹手术，予以实施左侧输卵管切除+左侧宫角楔形切除术，并于左侧宫角处子宫肌层内注射甲氨蝶呤50mg防持续性异位妊娠，术程顺利，术后予预防感染、促子宫收缩、止血、补液维持水电解质平衡及相关对症支持治疗。定期监测？-HCG进行性下降，出院时复查β-HCG30.80 U/ml↑，提示明显下降。病检结果回报示输卵管及绒毛组织。
2. 讨论
2.1 .结合该例患者，术前的难点在于诊断，宫外孕合并宫内孕是双卵双胎妊娠的一种特殊形式， 比较罕见，发生机率为1：15000-1：30000妊娠，宫内、宫外妊娠并存的可能原因：（1）孕卵外游：同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕，一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床，另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管。因运卵时间延长，孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力，故造成输卵管妊娠。两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕也可以发生一个孕卵外游，造成一侧宫外孕。（2）一侧输卵管通行不畅，两侧卵巢各有一卵细胞成熟，同时受孕。一孕卵进入宫腔着床，另一孕卵受阻于通而不畅输卵管中造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵有一孕卵外游至对侧不通畅甚至堵塞的输卵管，而着床于伞部或卵巢而成宫外孕。（3）重叠受孕：一孕卵在宫内着床后1个月或以上，另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管。任何能导致异位妊娠或多胎妊娠的因素均可导致宫内、宫外妊娠并存发生，近年来随着辅助生殖技术的发展，越来越多的不孕患者受孕，其发生宫内、宫外同时妊娠的几率高于普通孕妇。不孕特别是输卵管因素导致的不孕是发生异位妊娠的高危因素，尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎，促排卵药物、IVF 植入多个胚胎是导致多胎妊娠的重要因素。自然受孕宫内外同时妊娠更为罕见，由于该例患者自然受孕，流产后HCG下降后又持续上升，很难想象到患者合并异位妊娠（其中也包括B超医生），于是容易误诊，如出现误诊或漏诊对患者的威胁较大，故此术前应由高年资及经验丰富的超声医师来进行检查，应让患者足够充盈膀胱，多切面、多方位仔细探查。
2.2 临床遇到宫外孕病例， 不仅要考虑宫外孕的存在， 还要想到宫外孕合并宫内孕的可能。如果病情允许， 术前最好做B超协助诊断，尤其在手术中对子宫充血偏大者， 应仔细观察卵巢， 查看妊娠黄体情况， 是否有两个黄体存在。故对宫外孕手术中可疑有宫内孕并存者， 术后需要做尿妊娠试验或B超早期诊断， 尤其是单纯宫外孕术后， 早孕反应仍持续存在， 阴道又无撤退性流血者，更应慎重检查， 以免显得被动。单纯宫外孕与宫外孕合并宫内孕的鉴别见表1。
表1 单纯宫外孕与宫外孕合并宫内孕的鉴别
2.3 在宫内合并宫外妊娠的诊断及处理中应注意以下几点：（1）早孕或人工流产术前检查时，应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛，不规则点滴阴道出血;内诊检查时认真摸清双附件有无软性增厚或小包块。自然流产时更应仔细检查，因为宫内合并宫外妊娠时，宫内妊娠易发生自然流产，且清宫术后要重视突然发生的剧烈腹痛，因牵引宫体，进行操作可引起并存的宫外孕破裂（或流产），必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊。流产刮出物应认真检查，清楚地认出胎体、肢或典型绒毛时才为宫内妊娠，通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。很多医生在流产确认为宫内妊娠，未考虑合并宫外妊娠的可能性，流产后应复查B超及做相关化验，应坚持随访，特别是流产刮宫术后如早孕反应继续存在，更应严密观察，争取及早诊断，以免不全流产或异位妊娠发生漏诊;（2）宫外孕可疑甚至比较明显，但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者，不应诊刮以求得确诊，尤其对多年不孕渴望子女者，以免将本可保留的宫内妊娠刮出，可用B超诊断;在宫外孕术中，当患者情况许可时，应仔细检查卵巢是否一侧有2个或双侧各有1个妊娠黄体，以诊断是双卵双胎，还是一胎宫内（或宫外）的并存，并考虑宫内胎儿的去留。如迫切需要宫内胎儿者，术中应尽量保护卵巢妊娠黄体，如遇输卵管妊娠破裂形成血肿，卵巢已被包裹其中，切除时无法辨认或保留时，术后必须大力保胎至3个月以上;宫外孕手术切除后如无撤退性出血，应考虑有否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。（3）典型宫内合并宫外早期妊娠通常有四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。早期诊断较为困难，常常延误诊断致患者腹腔内大量出血、宫内胎儿停育，超声检查，特别是阴道超声是其诊断的重要依据。有关资料报道，腹部超声、阴道超声诊断宫内合并宫外妊娠的符合率分别为52.0%、96. 0%，阴道超声对其诊断显著优于腹部超声，在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区，如超声显示出宫旁异常声像时，不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应想到合并宫外孕可能。此外，动态血β-HCG监测也是早期诊断的重要手段之一。若血β-HCG过高且B超探查宫内仅为单胎妊娠时，应高度怀疑宫内合并宫外早期妊娠的存在。当临床出现腹痛、附件包块、腹膜刺激、子宫增大四联征时更应加倍注意。（4）一旦宫内合并宫外妊娠诊断明确，宜尽早手术治疗，以避免腹腔大出血，甚至危及生命。手术应由经验丰富的医生操作，尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激。腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微，术后恢复快，对维持宫内妊娠有一定帮助。腹腔镜的气腹环境使手术空间增大、视野清晰，减少术中对子宫的机械刺激;子宫不需暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小，比开腹手术更安全可行，减少了术后流产、感染、早产的发生。
患者姓名王小红 性别女 年龄30岁 住院号201420330
因停经2月余，人流术后血HCG持续上升16天入院。既往月经规律，LMP：2014年8月25日。患者于2014年10月25日因稽留流产大出血第一次入住我科，入院时B超示：宫内声像，考虑：早孕？积液？宫内厚壁囊性暗区周边无回声区;血HCG >10000 U/ml↑，予急诊清宫术，刮出组织约10g，标本送检，回报示（宫腔）绒毛、蜕膜组织。患者清宫后阴道流血少，次日复查血HCG 3332.00 U/ml↑，较前明显下降，于10月27日签字出院。出院后定期监测B超及HCG，B超（2014.11.05我院）：右侧附件区可见一大小约20×15mm混合性区域，宫颈小囊肿声像;血HCG（2014.11.06我院）：7515U/ml;B超（2014.11.10我院）：宫底部偏左侧探及一范围约20×17mm混合性区域，性质待定，不除外宫角妊娠合并蜕膜残留或宫腔积血或其他;宫颈多发性囊肿声像，右侧卵巢旁混合性包块，性质待定，不除外黄体;血HCG（2014.11.10我院）：大于10000U/ml。因人流术后血HCG持续上升于11月11日第2次入住我科。入院初步诊断："1.异位妊娠（宫角妊娠？输卵管间质部妊娠？）;2.慢性宫颈炎"。查体：T36.5℃，R20次/分，P80次/分，Bp112/66mmHg，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，专科情况：外阴已婚已产型，阴道通畅，可见少量白色分泌物，宫颈光滑，无明显摇举痛，子宫后位，增大如孕40+天大小，无压痛，双附件区未扪及明显异常。
入院后完善相关辅助检查，三大常规、凝血全套、肝肾功能、心电图：均正常。经充分的医患沟通后，患者于11月11日下午在气管插管全麻下行宫腹腔镜探查术，术中见：宫颈及宫腔形态正常，内膜稍厚，左侧宫角见膜状粘连，未见其他异常，双侧宫角及输卵管开口可见。考虑为输卵管间质部妊娠，排除宫角妊娠，遂行腹腔镜探查术。术中见左侧输卵管间质部近宫角处膨大约3×2×2cm3，表面紫蓝色，无破口，右输卵管及双侧卵巢外观无异常，考虑镜下操作困难，与患者家属沟通后同意中转开腹手术，予以实施左侧输卵管切除+左侧宫角楔形切除术，并于左侧宫角处子宫肌层内注射甲氨蝶呤50mg防持续性异位妊娠，术程顺利，术后予预防感染、促子宫收缩、止血、补液维持水电解质平衡及相关对症支持治疗。定期监测？-HCG进行性下降，出院时复查β-HCG30.80 U/ml↑，提示明显下降。病检结果回报示输卵管及绒毛组织。
2. 讨论
2.1 .结合该例患者，术前的难点在于诊断，宫外孕合并宫内孕是双卵双胎妊娠的一种特殊形式， 比较罕见，发生机率为1：15000-1：30000妊娠，宫内、宫外妊娠并存的可能原因：（1）孕卵外游：同一卵巢内两个卵细胞同时成熟、同时受孕，一孕卵按正常方式经输卵管进入宫腔着床，另一孕卵则外游经腹腔至对侧输卵管。因运卵时间延长，孕卵到达对侧输卵管时已具着床能力，故造成输卵管妊娠。两侧卵巢各有一卵细胞同时成熟受孕也可以发生一个孕卵外游，造成一侧宫外孕。（2）一侧输卵管通行不畅，两侧卵巢各有一卵细胞成熟，同时受孕。一孕卵进入宫腔着床，另一孕卵受阻于通而不畅输卵管中造成输卵管妊娠。同侧的两个孕卵有一孕卵外游至对侧不通畅甚至堵塞的输卵管，而着床于伞部或卵巢而成宫外孕。（3）重叠受孕：一孕卵在宫内着床后1个月或以上，另一宫外成熟的卵细胞受孕着床于输卵管。任何能导致异位妊娠或多胎妊娠的因素均可导致宫内、宫外妊娠并存发生，近年来随着辅助生殖技术的发展，越来越多的不孕患者受孕，其发生宫内、宫外同时妊娠的几率高于普通孕妇。不孕特别是输卵管因素导致的不孕是发生异位妊娠的高危因素，尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎，促排卵药物、IVF 植入多个胚胎是导致多胎妊娠的重要因素。自然受孕宫内外同时妊娠更为罕见，由于该例患者自然受孕，流产后HCG下降后又持续上升，很难想象到患者合并异位妊娠（其中也包括B超医生），于是容易误诊，如出现误诊或漏诊对患者的威胁较大，故此术前应由高年资及经验丰富的超声医师来进行检查，应让患者足够充盈膀胱，多切面、多方位仔细探查。
2.2 临床遇到宫外孕病例， 不仅要考虑宫外孕的存在， 还要想到宫外孕合并宫内孕的可能。如果病情允许， 术前最好做B超协助诊断，尤其在手术中对子宫充血偏大者， 应仔细观察卵巢， 查看妊娠黄体情况， 是否有两个黄体存在。故对宫外孕手术中可疑有宫内孕并存者， 术后需要做尿妊娠试验或B超早期诊断， 尤其是单纯宫外孕术后， 早孕反应仍持续存在， 阴道又无撤退性流血者，更应慎重检查， 以免显得被动。单纯宫外孕与宫外孕合并宫内孕的鉴别见表1。
表1 单纯宫外孕与宫外孕合并宫内孕的鉴别
2.3 在宫内合并宫外妊娠的诊断及处理中应注意以下几点：（1）早孕或人工流产术前检查时，应注意自停经以来有无下腹一侧隐痛，不规则点滴阴道出血;内诊检查时认真摸清双附件有无软性增厚或小包块。自然流产时更应仔细检查，因为宫内合并宫外妊娠时，宫内妊娠易发生自然流产，且清宫术后要重视突然发生的剧烈腹痛，因牵引宫体，进行操作可引起并存的宫外孕破裂（或流产），必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊。流产刮出物应认真检查，清楚地认出胎体、肢或典型绒毛时才为宫内妊娠，通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。很多医生在流产确认为宫内妊娠，未考虑合并宫外妊娠的可能性，流产后应复查B超及做相关化验，应坚持随访，特别是流产刮宫术后如早孕反应继续存在，更应严密观察，争取及早诊断，以免不全流产或异位妊娠发生漏诊;（2）宫外孕可疑甚至比较明显，但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者，不应诊刮以求得确诊，尤其对多年不孕渴望子女者，以免将本可保留的宫内妊娠刮出，可用B超诊断;在宫外孕术中，当患者情况许可时，应仔细检查卵巢是否一侧有2个或双侧各有1个妊娠黄体，以诊断是双卵双胎，还是一胎宫内（或宫外）的并存，并考虑宫内胎儿的去留。如迫切需要宫内胎儿者，术中应尽量保护卵巢妊娠黄体，如遇输卵管妊娠破裂形成血肿，卵巢已被包裹其中，切除时无法辨认或保留时，术后必须大力保胎至3个月以上;宫外孕手术切除后如无撤退性出血，应考虑有否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。（3）典型宫内合并宫外早期妊娠通常有四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。早期诊断较为困难，常常延误诊断致患者腹腔内大量出血、宫内胎儿停育，超声检查，特别是阴道超声是其诊断的重要依据。有关资料报道，腹部超声、阴道超声诊断宫内合并宫外妊娠的符合率分别为52.0%、96. 0%，阴道超声对其诊断显著优于腹部超声，在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区，如超声显示出宫旁异常声像时，不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应想到合并宫外孕可能。此外，动态血β-HCG监测也是早期诊断的重要手段之一。若血β-HCG过高且B超探查宫内仅为单胎妊娠时，应高度怀疑宫内合并宫外早期妊娠的存在。当临床出现腹痛、附件包块、腹膜刺激、子宫增大四联征时更应加倍注意。（4）一旦宫内合并宫外妊娠诊断明确，宜尽早手术治疗，以避免腹腔大出血，甚至危及生命。手术应由经验丰富的医生操作，尽量缩短手术时间，减少对子宫的刺激。腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微，术后恢复快，对维持宫内妊娠有一定帮助。腹腔镜的气腹环境使手术空间增大、视野清晰，减少术中对子宫的机械刺激;子宫不需暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小，比开腹手术更安全可行，减少了术后流产、感染、早产的发生。