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【摘 要】 目的 探讨骨水泥型加长柄半髋治疗不稳定股骨转子间骨折的临床效果 方法 对6例老年不稳定股骨转子间骨折患者行骨水泥型股骨头置换及转子间重建，术后早期进行功能锻炼 结果 手术时间70—120min，术中出血量200—500ml。6例均获随访，时间7—24个月。末次随访髋关节功能Harri评分：优5例，良1例 结论 应用骨水泥人工股骨头置换治疗不稳定股骨转子间骨折，可缩短患者卧床时间，减少并发症；早期进行患髋功能锻炼，有利于康复，且疗效可靠。
【关键词】 不稳定股骨转子间骨折 骨水泥型加长柄半髋
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组6例，男2例，女4例，年龄58～87岁。骨折按Evans_Jenson分类：ⅡA型1例，ⅡB型1例，Ⅲ型4例。合并症：糖尿病4例，高血压5例，冠心病1例，脑萎缩1例。术前均经X线片确定为骨质疏松症，按照Singh指数分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例。受伤至手术时间3～4天。
1.2 术前准备
入院后常规行皮肤牵引，牵引重量4～6公斤。详细查体并完成各项常规检查，对患者的整体情况进行评估。摄标准骨盆正位X線片，准备所需型号假体及骨水泥。待患者生命体征相对平稳，内科疾病基本控制时择期手术。术前均请内科协助治疗，应用胰岛素将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，血压控制在19.95/10.64KPa左右。
1.3 手术方法
手术均采用连硬外麻醉。患者取仰卧位，患侧臀下垫沙袋抬高15～20°。取髋关节外侧入路，切开阔筋膜张肌时电刀向转子下弧一小弯，患肢此时由助手轻度牵引下保持外旋位，外旋肌群包括臀大肌、臀中肌及梨状肌在大转子上附着部分不作切断，仅将张力较大之股方肌小转子上缘处切断部分，在臀中肌与股直肌之肌间隙行钝性分离，“T”形切开关节囊，逐一将骨块拼接复位，巾钳或复位钳临时固定，尽可能将大、小转子恢复近解剖位。在小转子上1.0cm至1.5cm处行股骨颈截骨并移去股骨头，将股骨近端骨折变为股骨颈骨折（如骨块间缝隙过大，可利用废弃的股骨头内松质骨充填转子间的骨缺损）。在股骨髓腔内充填骨水泥、置入人工加长型股骨柄，待骨水泥凝固后安装股骨颈、头等配套装置，应保证原有的股骨头及股骨颈的长度，避免肢体过长或过短，并保证前倾角合适。牵引内旋位复位加长柄股骨头，将大、小转子间以钢丝捆扎，保持骨折复位后形态。假体复位后，检查关节的稳定性及屈伸、内收等活动情况。放置负压引流管，修补缝合关节囊及阔筋膜张肌，分层缝合切口。
1.4 术后处理
防旋鞋制动。常规应用抗生素3-7天预防感染，应用预防血栓形成药物。术后24～48h拔除引流管。术后第二天床上行踝主动屈伸、股四头肌和臀大肌及臀中肌等长收缩，辅助行双侧大、小腿各肌肉群被动按摩，预防血栓。术后3～4天鼓励患者扶双拐下床部分负重活动，以后逐步过渡到完全负重行走，复查X线片。
2 结果
手术时间70～120min，术中出血量200～500ml。伤口5例一期愈合，感染一例，经二次扩创引流、换药后延期愈合，未波及关节内。6例均在术后3～4天部分负重下床行走活动，全部获得7～24月内随访。末次随访时髋关节功能按Harris评分：优5例，良好1例，无髋痛、日常生活能自理。X线片未见假体松动或下沉。髋部骨折愈合，未见畸形发生，髋关节屈曲可以达到80～110°。
3 讨论
由于老年股骨转子间骨折患者普遍存在骨质疏松，生物型加长假体柄的稳定程度尤其是抗旋转作用较差，所以不宜选择。而骨水泥型人工股骨头置换选择加长柄，通过假体植入、骨水泥黏着、钢丝捆扎重建股骨转子间的连续性，克服股骨距短小不足的缺点，可以获得骨折的早期稳定及假体的即刻稳定，从而恢复髋关节的功能；术后可以早期下地行走训练，减少卧床时间，能早期允许关节负重，可以实现术后较快速地恢复到伤前功能水平。避免了此类患者伤后长期卧床引起的较多并发症及死亡几率。总之，加长柄半髋+钢丝捆扎重建股骨转子区治疗股定骨转子间不稳定骨折，是出了钢板内固定之外的又一种有效方法选择。
参考文献
[1]《临床骨科杂志》2013.第16卷.第4期398-401.吕浩，荆鈺华，周云等
[2]骨科手术图谱/唐英翰主编---2版---北京：人民卫生出版社，2008.6
【关键词】 不稳定股骨转子间骨折 骨水泥型加长柄半髋
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组6例，男2例，女4例，年龄58～87岁。骨折按Evans_Jenson分类：ⅡA型1例，ⅡB型1例，Ⅲ型4例。合并症：糖尿病4例，高血压5例，冠心病1例，脑萎缩1例。术前均经X线片确定为骨质疏松症，按照Singh指数分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例。受伤至手术时间3～4天。
1.2 术前准备
入院后常规行皮肤牵引，牵引重量4～6公斤。详细查体并完成各项常规检查，对患者的整体情况进行评估。摄标准骨盆正位X線片，准备所需型号假体及骨水泥。待患者生命体征相对平稳，内科疾病基本控制时择期手术。术前均请内科协助治疗，应用胰岛素将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，血压控制在19.95/10.64KPa左右。
1.3 手术方法
手术均采用连硬外麻醉。患者取仰卧位，患侧臀下垫沙袋抬高15～20°。取髋关节外侧入路，切开阔筋膜张肌时电刀向转子下弧一小弯，患肢此时由助手轻度牵引下保持外旋位，外旋肌群包括臀大肌、臀中肌及梨状肌在大转子上附着部分不作切断，仅将张力较大之股方肌小转子上缘处切断部分，在臀中肌与股直肌之肌间隙行钝性分离，“T”形切开关节囊，逐一将骨块拼接复位，巾钳或复位钳临时固定，尽可能将大、小转子恢复近解剖位。在小转子上1.0cm至1.5cm处行股骨颈截骨并移去股骨头，将股骨近端骨折变为股骨颈骨折（如骨块间缝隙过大，可利用废弃的股骨头内松质骨充填转子间的骨缺损）。在股骨髓腔内充填骨水泥、置入人工加长型股骨柄，待骨水泥凝固后安装股骨颈、头等配套装置，应保证原有的股骨头及股骨颈的长度，避免肢体过长或过短，并保证前倾角合适。牵引内旋位复位加长柄股骨头，将大、小转子间以钢丝捆扎，保持骨折复位后形态。假体复位后，检查关节的稳定性及屈伸、内收等活动情况。放置负压引流管，修补缝合关节囊及阔筋膜张肌，分层缝合切口。
1.4 术后处理
防旋鞋制动。常规应用抗生素3-7天预防感染，应用预防血栓形成药物。术后24～48h拔除引流管。术后第二天床上行踝主动屈伸、股四头肌和臀大肌及臀中肌等长收缩，辅助行双侧大、小腿各肌肉群被动按摩，预防血栓。术后3～4天鼓励患者扶双拐下床部分负重活动，以后逐步过渡到完全负重行走，复查X线片。
2 结果
手术时间70～120min，术中出血量200～500ml。伤口5例一期愈合，感染一例，经二次扩创引流、换药后延期愈合，未波及关节内。6例均在术后3～4天部分负重下床行走活动，全部获得7～24月内随访。末次随访时髋关节功能按Harris评分：优5例，良好1例，无髋痛、日常生活能自理。X线片未见假体松动或下沉。髋部骨折愈合，未见畸形发生，髋关节屈曲可以达到80～110°。
3 讨论
由于老年股骨转子间骨折患者普遍存在骨质疏松，生物型加长假体柄的稳定程度尤其是抗旋转作用较差，所以不宜选择。而骨水泥型人工股骨头置换选择加长柄，通过假体植入、骨水泥黏着、钢丝捆扎重建股骨转子间的连续性，克服股骨距短小不足的缺点，可以获得骨折的早期稳定及假体的即刻稳定，从而恢复髋关节的功能；术后可以早期下地行走训练，减少卧床时间，能早期允许关节负重，可以实现术后较快速地恢复到伤前功能水平。避免了此类患者伤后长期卧床引起的较多并发症及死亡几率。总之，加长柄半髋+钢丝捆扎重建股骨转子区治疗股定骨转子间不稳定骨折，是出了钢板内固定之外的又一种有效方法选择。
参考文献
[1]《临床骨科杂志》2013.第16卷.第4期398-401.吕浩，荆鈺华，周云等
[2]骨科手术图谱/唐英翰主编---2版---北京：人民卫生出版社，2008.6