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中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2013）6-0112-02
[关键词]骨折；脂肪栓塞；护理
脂肪栓塞综合征（FES）是在严重创伤后24～48小时，骨折断端血肿张力过大，脂肪颗粒进入破裂的静脉内，引起肺，脑脂肪栓塞，患者可发生呼吸困难、进行性低氧血症、发绀、皮下及内脏出血、昏迷或突然死亡等。脂肪栓塞综合征发病急骤、病势凶险、死亡率较高。多见于长骨干骨折后。护士在观察病情时要及时发现异常表现，积极采取应对措施，挽救病人生命。
1.病历资料
患者女，35岁，因车祸外伤致头面部，右大腿受伤，于2012年11月1日23：30以“右侧股骨干骨折；右眼眶内侧壁骨折”人院。患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无皮下出血及皮下结节。自感右大腿疼痛，不可耐受，难以站立行走，左侧颜面部疼痛不适，伴有活动性出血。T37℃，P96次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，被动体位，右大腿及小腿端青紫，肿胀，右大腿畸形，触痛明显，末梢血运及感觉欠佳，足背动脉搏动较弱，足趾活动良好。入院后立即建立静脉通路，给予补液，对症处理，患肢持续皮肤牵引，观察患肢末梢血运及感觉运动，积极完善相关辅助检查。2012年11月2日05：25时，患者出现意识障碍，呈嗜睡状，呼之能应，呼吸困难，四肢抽搐，四肢肌张力高，痉挛，右大腿及左髂前上棘处青紫淤血，立即给予动态心电监护，面罩吸氧。监护仪显示：P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SPO266～75%。行头颅CT检查，未见异常，故考虑为“脂肪栓塞（肺栓塞）”，立即转入重症监护病房，给予抗感染，抗凝，抑酸，脱水，气管插管下呼吸机辅助呼吸等治疗，患者病情逐渐好转，于11月5日患者清醒，因患者要求转往上级医院继续治疗，于11月12日转院。
2.护理
2.1严密监测生命体征的变化，及早发现，及时治疗
①对于严重创伤者，特别是多发骨折的患者，若出现意识状态的改变，如神志恍惚、烦躁不安、嗜睡状等，呼吸困难，呼吸节律增快，心率加快，皮肤有出血点等症状时，在立即报告医生的同时，做好抢救的准备工作，及时转入重症监护病房治疗。②保持呼吸道通畅，维持肺功能，根据患者的呼吸困难程度，给予鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧者给予气管插管呼吸机辅助呼吸。严密观察PaO的变化，监测动脉血气，电解质的情况。呼吸机辅助呼吸期间，注意管道安全，保证呼吸的有效性。给予溴己新20mL 4次/日雾化吸入，必要时吸痰，确保呼吸道通畅。密切观察肺部体征，有无胸痛，咯血，以及呼吸困难加重。③密切监测生命体征的变化：给予动态心电监护，严密观察体温、脉搏，呼吸，血氧饱和度的变化，观察意识状态及瞳孔的变化。每30分钟记录一次，发现异常及时报告医生，并做好各项抢救措施。注意观察每小时尿量的变化，注意有无出现肾功能的损害。体温过高时给予物理降温（头枕冰帽），减少耗氧量，保护脑细胞。
2.2迅速建立有效的静脉通路，及时补液输血，预防低血容量性休克，有效防止脂肪从破裂的骨髓腔溢入血流。
2.3加强基础护理护理，避免不良刺激，消除和减轻疼痛
①保持病室内安静，空气清新，保证患者有足够的睡眠和休息；②绝对卧床，维持良好的姿势和体位，减少卧床过久引起的不适感，给予铺气垫床，妥善固定好肢体，防止压疮的发生。减少搬动，避免局部按摩，保持床单位清洁，干燥，平整。在搬运、翻身、更换床单、皮肤护理时动作应轻柔。注意观察患肢末梢血运及感觉的变化。③做好口腔护理，防止口腔炎症的发生；保持留置尿管通畅，每日二次会阴护理。④患肢给予石膏外固定，减少患者因躁动而引起的肢体活动，以免加重栓塞。
2.4合理使用药物，并观察用药后的反应
遵医嘱给予抗生素早期预防感染，应用肾上腺皮质激素，减轻肺水肿，消除脂肪栓塞；给予低分子肝素钠皮下注射，有助于刺激脂肪酶活化，减少脂肪聚集。并给予营养神经细胞的药物，尽早保护脑细胞，避免发生不可逆的脑坏死，脑死亡。
2.5加强营养
患者神志未清醒时给予静脉营养供给，清醒后鼓励患者进食，给予低脂饮食、高热量、高蛋白质、高维生素流质饮食，满足基本营养供给。卧床期间多食用新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，防止便秘。
2.6功能锻炼及康复指导
患者肢体处于功能位，早期开始患肢末端的功能锻炼，注意观察末梢血运及感觉，观察足背动脉搏动情况。指导患者进行股四头肌功能锻炼，进行踝泵的运动。同时指导患者进行健侧肢体及上肢的功能锻炼。
2.7加强心理护理
脂肪栓塞发病急骤，病势凶险，患者及家属很难接受，患者可能出现呼吸窘迫的情况，产生恐惧，紧张等情绪，应细致的做好思想工作，关心体贴患者，尽量解除其不良情绪反应及精神负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。做好家属的沟通工作，讲解有关疾病的转归及风险，了解疾病的危险性，多给予患者一定的心理支持。
3.体会
通过此例患者的成功抢救，可以发现早期的预防、及时的抢救和正确的治疗是脂肪栓塞、肺栓塞的关键。为了防止脂肪栓塞综合征的发生，对严重的创伤骨折，尤其是骨折并发休克者必须采取一系列预防措施：如对骨折患者搬运或复位过程中，强调有效的制动和轻柔的操作；做到切实的固定，防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流；纠正休克；早期使用抑肽酶等。培养护理人员对病情的预见能力，提高病情观察能力，及时发现病情变化，并能做好相应的急救措施，为挽救患者的生命赢得时机。
[关键词]骨折；脂肪栓塞；护理
脂肪栓塞综合征（FES）是在严重创伤后24～48小时，骨折断端血肿张力过大，脂肪颗粒进入破裂的静脉内，引起肺，脑脂肪栓塞，患者可发生呼吸困难、进行性低氧血症、发绀、皮下及内脏出血、昏迷或突然死亡等。脂肪栓塞综合征发病急骤、病势凶险、死亡率较高。多见于长骨干骨折后。护士在观察病情时要及时发现异常表现，积极采取应对措施，挽救病人生命。
1.病历资料
患者女，35岁，因车祸外伤致头面部，右大腿受伤，于2012年11月1日23：30以“右侧股骨干骨折；右眼眶内侧壁骨折”人院。患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无皮下出血及皮下结节。自感右大腿疼痛，不可耐受，难以站立行走，左侧颜面部疼痛不适，伴有活动性出血。T37℃，P96次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，被动体位，右大腿及小腿端青紫，肿胀，右大腿畸形，触痛明显，末梢血运及感觉欠佳，足背动脉搏动较弱，足趾活动良好。入院后立即建立静脉通路，给予补液，对症处理，患肢持续皮肤牵引，观察患肢末梢血运及感觉运动，积极完善相关辅助检查。2012年11月2日05：25时，患者出现意识障碍，呈嗜睡状，呼之能应，呼吸困难，四肢抽搐，四肢肌张力高，痉挛，右大腿及左髂前上棘处青紫淤血，立即给予动态心电监护，面罩吸氧。监护仪显示：P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SPO266～75%。行头颅CT检查，未见异常，故考虑为“脂肪栓塞（肺栓塞）”，立即转入重症监护病房，给予抗感染，抗凝，抑酸，脱水，气管插管下呼吸机辅助呼吸等治疗，患者病情逐渐好转，于11月5日患者清醒，因患者要求转往上级医院继续治疗，于11月12日转院。
2.护理
2.1严密监测生命体征的变化，及早发现，及时治疗
①对于严重创伤者，特别是多发骨折的患者，若出现意识状态的改变，如神志恍惚、烦躁不安、嗜睡状等，呼吸困难，呼吸节律增快，心率加快，皮肤有出血点等症状时，在立即报告医生的同时，做好抢救的准备工作，及时转入重症监护病房治疗。②保持呼吸道通畅，维持肺功能，根据患者的呼吸困难程度，给予鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧者给予气管插管呼吸机辅助呼吸。严密观察PaO
2.2迅速建立有效的静脉通路，及时补液输血，预防低血容量性休克，有效防止脂肪从破裂的骨髓腔溢入血流。
2.3加强基础护理护理，避免不良刺激，消除和减轻疼痛
①保持病室内安静，空气清新，保证患者有足够的睡眠和休息；②绝对卧床，维持良好的姿势和体位，减少卧床过久引起的不适感，给予铺气垫床，妥善固定好肢体，防止压疮的发生。减少搬动，避免局部按摩，保持床单位清洁，干燥，平整。在搬运、翻身、更换床单、皮肤护理时动作应轻柔。注意观察患肢末梢血运及感觉的变化。③做好口腔护理，防止口腔炎症的发生；保持留置尿管通畅，每日二次会阴护理。④患肢给予石膏外固定，减少患者因躁动而引起的肢体活动，以免加重栓塞。
2.4合理使用药物，并观察用药后的反应
遵医嘱给予抗生素早期预防感染，应用肾上腺皮质激素，减轻肺水肿，消除脂肪栓塞；给予低分子肝素钠皮下注射，有助于刺激脂肪酶活化，减少脂肪聚集。并给予营养神经细胞的药物，尽早保护脑细胞，避免发生不可逆的脑坏死，脑死亡。
2.5加强营养
患者神志未清醒时给予静脉营养供给，清醒后鼓励患者进食，给予低脂饮食、高热量、高蛋白质、高维生素流质饮食，满足基本营养供给。卧床期间多食用新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，防止便秘。
2.6功能锻炼及康复指导
患者肢体处于功能位，早期开始患肢末端的功能锻炼，注意观察末梢血运及感觉，观察足背动脉搏动情况。指导患者进行股四头肌功能锻炼，进行踝泵的运动。同时指导患者进行健侧肢体及上肢的功能锻炼。
2.7加强心理护理
脂肪栓塞发病急骤，病势凶险，患者及家属很难接受，患者可能出现呼吸窘迫的情况，产生恐惧，紧张等情绪，应细致的做好思想工作，关心体贴患者，尽量解除其不良情绪反应及精神负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。做好家属的沟通工作，讲解有关疾病的转归及风险，了解疾病的危险性，多给予患者一定的心理支持。
3.体会
通过此例患者的成功抢救，可以发现早期的预防、及时的抢救和正确的治疗是脂肪栓塞、肺栓塞的关键。为了防止脂肪栓塞综合征的发生，对严重的创伤骨折，尤其是骨折并发休克者必须采取一系列预防措施：如对骨折患者搬运或复位过程中，强调有效的制动和轻柔的操作；做到切实的固定，防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流；纠正休克；早期使用抑肽酶等。培养护理人员对病情的预见能力，提高病情观察能力，及时发现病情变化，并能做好相应的急救措施，为挽救患者的生命赢得时机。