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近年来，脂肪肝的患病率不断攀升，已成为包括我国在内的全球第一大肝脏疾病。然而，无论是我国，还是发达国家的全科医生、非消化肝病专科医生，以及广大群众，至今仍对脂肪肝的危害，以及防治策略缺乏足够认识。
要真正提高我国脂肪肝的防治水平，必须走“群众路线”，全民普及脂肪肝的防治知识。遗憾的是，无论是我国，还是全球其他国家，均无科普性的《脂肪肝防治指南》可供参考。
经过长达9个月的精心准备，由中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《大众医学》编辑部共同编制的中国首部“科普版”《脂肪肝防治指南》将于2015年3月“全国爱肝日”前后正式发布。相信这部科普著作的发布，对提高我国人民的脂肪肝防治知识，遏制脂肪肝的高发态势，具有积极意义。
本期的特别策划，我们特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》的两位主编，向广大读者提纲挈领地讲述脂肪肝防治的15大关键知识点，希望能对大家有所帮助和启发。
中国首部“科普版”《脂肪肝防治指南》发布
权威解读：脂肪肝防治15大关键词
本刊记者 黄 薏
支持机构/中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组
中国医师协会脂肪肝专家委员会
范建高
上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、教授、博士生导师，上海市卫生系统优秀学科带头人，教育部新世纪优秀人才，上海市肝病学会主任委员，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长，中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员，《实用肝脏病杂志》总编辑。长期从事肝病的临床研究，主持制定了我国酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，参与亚太地区及欧洲脂肪肝诊疗指南相关文件的制定。
庄辉
北京大学医学部基础医学院病原生物学系和感染病中心教授、博士生导师。中国工程院院士，世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员，世界卫生组织西太区控制乙肝专家组成员，世界肝炎联盟公共卫生学专家、亚太地区消灭病毒性肝炎联盟委员，国家药典委员会委员，中华医学会理事，中华医学会肝病学分会名誉主任委员，《中国病毒病杂志》《中国病原生物学杂志》和《中国预防医学杂志》主编等。
关键词1：形成原因
专家解读：脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。当肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变或脂肪肝。
肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。肝脏从血液中摄取游离脂肪酸，合成甘油三酯；随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝。肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增强，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。
脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。将肝组织病理切片染色，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即甘油三酯，其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/胆固醇酯比例的下降。
与病毒性肝炎一样，脂肪肝也有急性和慢性之分。前者通常起病急、病情重；后者起病隐匿，临床症状轻微且无特异性。急性脂肪肝在临床上非常少见，目前日益增多的主要是慢性脂肪肝。
根据病因，慢性脂肪肝可分为酒精滥用所致的酒精性肝病，以及与营养过剩和肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病。丙型肝炎病毒感染、营养不良、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎，以及药物与中毒性肝损害，也可导致肝细胞脂肪变。肥胖、糖尿病、酒精滥用是目前我国居民脂肪肝的三大病因。
关键词2：发病率
专家解读：脂肪肝已经取代病毒性肝病，成为中国，乃至全球的第一大肝脏疾病。
脂肪性肝病（简称脂肪肝）是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，主要包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及各种特殊类型脂肪肝。近10余年来，我国慢性肝病的病因谱发生了显著变化。一方面，我国病毒性肝炎发病率不断下降，普通人群乙肝病毒感染率已经由原先的9.8%降到7.2%以下，5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率已降至1%以下，丙型肝炎已能治愈，乙型肝炎也可有效控制其进展。另一方面，随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用的流行，我国脂肪肝的患病率迅速增长，脂肪肝正成为我国越来越重要的慢性非传染性疾病。
最近几项基于城市人口的抽样调查表明，我国成人脂肪肝患病率介于12.5%～35.4%。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达80%～90%的脂肪肝患者并不饮酒。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国居民第一大肝脏疾病。由于目前我国肥胖和2型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。
脂肪肝已成为中国第一大肝病
关键词3：诱因
解读：不良生活方式是导致脂肪肝高发的最主要原因
导致脂肪肝发生的因素是多方面的，而不健康的生活方式“首当其冲”。要防治脂肪肝，必须从建立健康的生活方式做起。
不合理的膳食结构
随着经济的发展，我国居民膳食结构和营养组成发生了明显变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物消耗量成倍增长。高脂肪、高热量食品（包括含糖饮料）消耗过多与肥胖症和脂肪肝关系密切。
不良的饮食习惯
过量进食、吃零食、喜甜食和荤食、常吃夜宵，以及不吃早餐等不良饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供了条件。与同等热量的早餐或午餐相比，一顿丰盛的晚餐，更容易导致肥胖和脂肪肝。
多坐少动的生活方式 绝大多数脂肪肝患者习惯久坐，有些患者甚至从不参加体育运动。而人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量会转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少通常比摄食过多更重要。当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖；当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。
酒精滥用
近30年来，中国居民酒类产品的消费量增长迅速，我国现已成为全球酒精消耗量最大的国家之一。当前，我国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒也不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。值得注意的是，虽然少量饮酒并不增加脂肪肝的发病率，但过量饮酒肯定会导致脂肪肝。
遗传易感性
有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中，以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高，发病年龄越小，发病后疾病进展速度越快。
不良生活方式“催生”脂肪肝
关键词4：症状与危害
解读：脂肪肝是全身疾病累及肝脏的一种病理改变，其危害不仅仅限于肝脏。
酒精性肝病
酒精可引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征。部分患者是通过健康体检，或因肺炎、肋骨骨折、脑损伤，以及其他器官的酒精性损害（如胰腺、心脏、脑、周围神经等）就诊时，被偶然发现。
酒精性肝病可分为几个发展阶段：初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状较轻，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状较重。酒精性肝炎是酒精性肝病活动期的表现，可发生在酒精性肝病的任一阶段。值得注意的是，约20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能继续发展，最终发生肝硬化；酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高，一旦发生肝硬化，即使戒酒，往往也不能完全防止肝癌的发生。此外，酒精性肝病患者还可有酒精依赖、酒精戒断，以及各种维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑等，亦可因大量饮酒而猝死。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病是体重超重和内脏型肥胖累及肝脏的表现，80%～90%的患者处于单纯性脂肪肝阶段。
据统计，48%～100%的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现。约36%的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。
一般地说，非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，10～20年内发生肝硬化的比例很低，仅为0.6%～3%；而非酒精性脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化的发生率高达15%～25%；非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上的老年人群中，其中40%～62%的人在5～7年内出现并发症，如肝细胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。肝癌和肝衰竭等并发症，主要发生在脂肪性肝炎，特别是脂肪性肝硬化的患者中。
脂肪肝与多种疾病相关
特别提醒：“无症状”不代表“病变轻”
与大多数其他慢性肝病一样，慢性脂肪肝患者的临床表现与其肝脏组织学改变相关性差。有些患者即使已发生脂肪性肝炎，甚至肝硬化，症状仍可缺如。因此，B超检查提示肝脂肪浸润者，应及时去医院接受进一步检查，明确脂肪肝的病因及可能并存的其他疾病，不能仅根据临床表现来判断肝脂肪变程度，以及是否并发脂肪性肝炎或肝硬化。在慢性脂肪肝的某一阶段，没有肝病症状并不提示预后良好，因为许多脂肪性肝硬化和肝细胞癌患者在肝功能衰竭和门脉高压并发症发生之前，往往呈“良性”临床经过。
关键词5：诊断
解读：完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及诱因、病变程度和分期，以及伴随疾病状态和并发症等诸方面。
对脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，医生会通过详细询问病史、全面体格检查、针对性的实验室检查和肝脏影像学检查，甚至肝活检组织学检查，综合判断脂肪肝的有无、病因及诱因，以及伴随疾病和并发症等，从而客观评估患者的病情、判断预后，并制定个体化的防治和随访方案。
超声检查：诊断、随访的“首选”工具
超声检查简便、价廉、无创，对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时不可避免地需要接触X线。磁共振检查价格最贵，且对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。因此，临床上主要依靠B超来发现及随访脂肪肝。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。
在超声声像图上，脂肪肝的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点（“明亮肝”），肝静脉和门静脉分支随病变加重而变细变窄，显示不清晰，肝深部回声衰减加重，肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。彩色多谱勒超声对鉴别局灶性脂肪肝有一定参考价值。动态比较治疗前后超声声像图的变化，可粗略判断肝脂肪变程度的变化，以及脂肪肝是否好转或消退。
不过，由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变的重复性有待提高，且无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超声诊断脂肪肝的另一个常见问题是无法将肝脂肪化的不均匀分布（非均质性脂肪肝）与癌灶区分开来。
超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具
瞬时弹性检测：肝脏硬度和脂肪变“一箭双雕”
在影像学检查中，目前最热门的是FibroScan和FibroTouch等肝脏瞬时弹性检测技术。瞬时弹性记录仪通过振动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝硬化。目前，瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用，并被证实有很高的准确性，具有快速、无创、定量、可重复，以及受操作者主观影响少等优点。目前，孕妇暂不宜接受瞬时弹性检测。 测肝脏硬度 瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中，若肝脏弹性值下降，通常提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。肝脏硬度值与肝纤维化程度之间的关系如下（图1）：肝脏硬度值（Kpa）F0-F1为正常，F2为轻度肝纤维化，F2-F3为中度肝纤维化，F3为间隔纤维化，F3-F4为进展期肝纤维化，F4为肝硬化。
图1 肝脏硬度与肝纤维化分期表
测脂肪变程度 同时，瞬时弹性记录仪还能够利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变>5%的脂肪肝。同时，CAP值反映的肝脂肪变，不受肝脏疾病病因的影响；与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。
图2 FibroTouch 脂肪衰减系数图
病理学检查：肝病诊断“金标准”
随着实验诊断学和放射影像学的发展和普及，肝病的诊断能力已得到很大提高。然而，无创伤性检查并不能完全代替病理学检查。肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而完善治疗方案、评估疗效和判断预后。在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是肝病诊断和疾病分期的重要手段。肝穿刺活检术的成功率高达95%，确诊率为70%～90%。若病理学家与临床专家密切合作，诊断率有望提高至95%。
肝活检病理学检查是诊断肝病的“金标准”
关键词6：预防
专家解读：脂肪肝的发生主要与肥胖、2型糖尿病、酒精滥用等因素有关，故必须采取综合预防措施，才能收到较好效果。
科学合理的饮食制度
调整膳食结构，坚持以“植物性食物为主，动物性食物为辅，热量来源以粮食为主”的中国传统膳食方案，避免西方社会“高热量、高脂肪、高蛋白质、低纤维”膳食结构的缺陷，防止热量过剩，预防肥胖、糖尿病、高脂血症，以及脂肪肝的发生。
纠正不良饮食习惯，少饮酒或戒酒
一日三餐定时、适量，早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱，避免吃得多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵，以及把含糖饮料当水喝等不良习惯，以免热量摄入超标和扰乱机体代谢稳态，诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝。对经常过量饮酒者而言，减少饮酒量或完全戒酒是预防酒精性肝病的唯一有效方法，其他防治措施均系“缘木求鱼”。
中等量的有氧运动
人体对多余热量的利用，除转化为脂肪储存外，主要通过体力活动消耗掉。在肥胖，特别是内脏型肥胖的形成原因中，活动过少有时比摄食过多更为重要。要预防脂肪肝的发生，必须根据自身情况，每周坚持参加150分钟以上、中等量的有氧运动，并持之以恒。同时，还应避免“久坐少动”的不良习惯。
谨慎使用各种中西药物
所有药物，无论是西药还是中药甚至保健品和食品添加剂，均具有两重性，既有治疗疾病的一面，也有产生不良反应的一面。肝脏是药物代谢的主要场所，用药不当极易造成包括脂肪肝、肝酶学指标异常在内的药物性肝损害。为此，用药需谨慎，必须用药时，应严格掌握指征，合理调整药物剂量和疗程，并避免长期应用四环素、糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺等药物。
定期健康体检
有肥胖症、糖尿病、高脂血症以及脂肪肝家族史和长期过量饮酒者，应加强自我保健意识，定期进行健康体检，以便尽早发现脂肪肝和肝功能异常，及时采取相关措施，阻止病情发展。
关键词7：治疗
专家解读：迄今为止，尚无防治脂肪肝的特效药物。脂肪肝是一种由多种疾病引起的获得性疾病，去除病因和积极控制原发病对防治脂肪肝至关重要。
脂肪肝能够“治好”
单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，若能及时去除病因和诱因，肝内脂肪沉积可在数月内完全消退。脂肪性肝炎伴或不伴肝纤维化，也是完全可逆性病变。只是通常需要较长的治疗时间，且需要在改变生活方式和控制原发疾病的基础上，加用保肝抗炎药物，肝病才有可能完全康复。脂肪性肝硬化是相对不可逆的病变，但通过积极治疗，可以延缓疾病进展并减少并发症的发生。即使到了严重的脂肪性肝炎、晚期肝硬化或肝癌阶段，积极的治疗也可为等待肝移植赢得时间，且可以预防肝移植术后脂肪肝复发。
由此可见，无论是单纯性脂肪肝，还是脂肪性肝炎，都是可以治愈的疾病。即使肝病已经发展至终末期，积极的综合性治疗亦能使患者获益。许多脂肪肝患者治疗后不见好转，恐怕还是治疗方法不当、治疗时间不够，或者评价疗效的指标不够合理。比如，仅寄希望于药物而忽视改变生活方式，导致脂肪肝的病因未能去除；治疗时间过短，转氨酶刚恢复正常或肝区胀痛消失后，就不再治疗；康复后，未采取相关措施预防复发等。
脂肪肝需要长期治疗
脂肪肝的治疗是一项长期的综合性工程。鉴于脂肪肝患者往往合并众多肝外疾病，故治疗脂肪肝需要多学科紧密合作。无论是酒精性肝病还是非酒精性脂肪性肝病都属于“慢病”，都需要较长的疗程。短期治疗即使有效，也易复发。
“对因治疗”最有效
戒酒对酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退。大多数药物性脂肪肝在及时停用可疑药物2～3个月内，亦可完全恢复正常。长期饥饿及蛋白质、热量摄入不足引起的脂肪肝，通过饮食补充蛋白质、氨基酸，以及足够热量后，肝脏病变可迅速逆转。治疗肥胖性脂肪肝的关键在于有效控制体重和腰围。慢性病毒性肝炎患者，不论病情轻重，一味加强营养和静养休息，容易诱发脂肪肝，应尽可能避免这些因素。因此，去除病因、控制原发病是治疗脂肪肝的根本方法。 关键词8：减肥
专家解读：肥胖不仅可诱发脂肪肝、糖尿病、心脑血管疾病，还可诱发或促进肝炎、肝硬化和肝癌的发生。要想健康长寿，无论是正常人，还是慢性肝病患者，均应避免脂肪过度堆积，特别要防止以腰围增粗为代表的内脏型肥胖。
减肥比“降酶药”有效
健康体检偶然发现血清转氨酶升高者，若存在超重、内脏型肥胖，以及近期内体重明显增加者（大于3千克），应先进行减肥治疗。因为处理肥胖相关的转氨酶升高，并非应用“联苯双酯、垂盆草冲剂”等降酶药物，而是减重。一般地说，体重每下降1%，血清转氨酶可降低8.3%；体重下降10%，升高的转氨酶多能恢复正常。若体重持续增长，转氨酶往往居高不下。
减肥可逆转脂肪肝
因超重和肥胖导致的单纯性脂肪肝，减肥可能是唯一有效的治疗选择。肥胖性脂肪肝患者若在半年内使基础体重下降5%以上，肝内脂肪沉积可完全消退，肿大的肝脏可回缩，肝功能亦可恢复正常。
减肥使抗病毒治疗“事半功倍”
合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，需在抗病毒治疗的同时，进行减肥治疗，特别是在抗病毒药物治疗无效时。减肥对病毒性肝炎的防治有积极影响。许多乙肝病毒携带者因病毒与肝脏能够“和平共处”，本来并无肝功能异常。可能因近期体重和腰围增加，并发脂肪性肝炎，才表现为血清转氨酶升高。此时最好的处理措施是减肥，而非“抗病毒”。因为就肝功能损害原因而言，乙肝病毒仅仅是“旁观者”，此时进行抗病毒治疗（特别是应用干扰素），往往与事无补，而减肥则可使脂肪肝逆转、转氨酶恢复正常。即使是慢性病毒性肝炎患者，先行减肥和治疗脂肪肝，也可使随后的抗病毒治疗“事半功倍”。
特别提醒：减肥不宜过快过猛
尽管肥胖是导致脂肪肝的重要危险因素，但少数患者在快速减肥后（每月体重下降5 kg），肝组织炎症、坏死及纤维化加重，甚至发生肝功能衰竭和死亡。因此，减肥过程中必须监测体重和肝功能。体重下降过快的肥胖性脂肪肝患者，应密切观察病情变化，同时加用保肝药物，避免肝功能恶化。
关键词9：营养处方
解读：饮食治疗是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及肝外并发症的重要措施，脂肪肝患者需要“平衡膳食”。
任何一种食物都无法含有所有营养素，只有通过多种食物搭配，才能达到营养均衡的要求。食物种类越多，营养素的互补作用越强。平衡膳食的要点是，主食“粗细兼顾”，副食“荤素搭配”，不挑食，不偏食。
脂肪肝患者的理想主食应为富含多糖（复合糖类）的食品，如米饭、面条、馒头、土豆等。这类食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，且体积大、饱腹感强，应该作为身体的主要热量来源。同时，脂肪肝患者还应增加膳食纤维的摄入，每日宜摄入25～30克。膳食纤维是多糖的一种，在胃肠道内不被消化吸收，不产生热量，有助于降血糖、调血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感。
脂肪肝患者应限制脂肪的摄入，但并非“滴油不沾”。脂肪肝患者的饮食中必须含适量脂肪，因为适量脂肪为人体健康所必需。当然，由于脂肪热量密度高和口感好，使人们在不经意间摄入过多热量。因此，脂肪肝患者应以低脂肪或适量脂肪饮食为宜，饮食中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸各占1/3。
特别提醒：有些脂肪是看得见的（如动物油、肥肉等），而有些脂肪是看不见的（如鸡鸭鱼肉、奶类、蛋类、瓜子、坚果等），后者尤其要引起重视。
脂肪肝患者应摄入充足蛋白质。不少人认为，患了脂肪肝，就应以素食为主，尽量少吃荤菜。殊不知，过度素食会导致机体蛋白质摄入不足，进而加剧肝脏内的脂肪沉积。富含蛋白质的食物主要包括：肉类、蛋类、豆类及豆制品、乳制品等。由于豆类及豆制品等植物蛋白的生物利用度低，故脂肪肝患者应适当摄入富含必需氨基酸的动物蛋白质，如鱼类、瘦肉、牛奶、蛋清等。牛奶和奶制品富含蛋白质、乳酸、钙、维生素，以及肉类中缺乏的磷脂，是脂肪肝患者的最佳保健食品之一，但不宜晚饭后和睡前饮用。合并高脂血症者，可选择脱脂牛奶；合并肠道菌群失调者，可选择含有益生菌的酸奶。
此外，脂肪肝患者还应增加维生素和矿物质的摄入量。富含B族维生素的食物有粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜；富含维生素C的食物有新鲜蔬菜、水果。富含钙质的食物有牛奶、豆制品、海产品。为预防高血压的发生，脂肪肝患者应控制钠盐的摄入，每天限制在6克以下；合并高血压和肝硬化腹水时，每天钠盐的摄入量应低于5克。
关键词10：运动处方
专家解读：在合并肥胖、高血脂症、2型糖尿病等脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制。
营养过剩性脂肪肝特别是非酒精性脂肪性肝炎患者的运动治疗以锻炼全身体力和耐力为目标，宜选择全身性、中等强度、较长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、肥胖程度、体质、居住环境以及性别、年龄等因素，选择不同类型的有氧运动项目。应尽量选择不需要特别的技术和器械，最好无论在什么地方、什么时间，都能实施的运动项目。运动强度不宜过大，动作协调、有节奏为宜。运动方式应持续使用大肌肉群，如慢跑、中速快步行走（既可在室外进行，也可在跑步机上进行）、骑自行车（包括功率自行车）、打羽毛球、跳舞、跳绳、游泳、做操等。另外，某些放松运动，如打太极拳等，不仅可以作为整理阶段的运动项目，也可作为辅助运动方式进行锻炼。
一些以无氧运动为特征的运动项目以及局部锻炼，如举重、短跑、踢足球、打篮球、柔道等，虽然也增加热量的消耗，但会使糖酵解增加，肌糖原的消耗和乳酸生成增多，使血糖降低，容易导致食欲亢进，游离脂肪酸消耗受阻，可能不利于降脂减肥和促进肝内脂肪消退。当然，对于没有太多时间坚持有氧运动的中青年脂肪肝患者而言，每周进行1～2次无氧运动，亦有助于脂肪肝的防治。 脂肪肝患者应进行中等强度、较长时间的有氧运动
关键词11：心理行为处方
专家解读：心理行为疗法是脂肪肝综合治疗措施之一，通过心理咨询和行为干预改变脂肪肝患者及其高危人群的不良饮食及生活习惯，从而达到预防和治疗疾病的目的。
人的心理与行为受生物、心理、社会三方面因素的影响。不良行为的形成，常是多方面、多因素、长时间综合作用的结果。脂肪肝及其伴随疾病的发生，与多种不良生活习惯或嗜好有关。通过健康宣教和心理治疗纠正不良行为，可有效防治这类 “不良生活方式病”。
心理调节如同盐，虽然对菜的营养没有太大影响，但对菜的口味却有“画龙点睛”的作用。心理状态不同，可以使不良行为的纠正变得更加容易或者更加困难。比如，心理状态好的脂肪肝患者会把控制饮食和戒酒解释成“为自己的健康而努力”，将节食和减少饮酒变得轻松而积极；心理状态不好的人会把控制饮食和戒酒理解为“上刑罚”，以至于每一餐都变得痛苦不堪。同样，面对体育锻炼，好的心态可以帮助患者“坚持到底”，而不好的心态往往会使患者“半途而废”。因此，积极的心态和思维方式会使疾病控制变得更加简单，甚至充满成就感。
与此同时，一个人对疾病的态度，对生活质量的感受，会对疾病的预后产生很大影响。比如，如果对疾病抱着“无所谓”的态度（不把脂肪肝当回事），会让病情在不知不觉中逐渐加重；如果对疾病过度关注（太把脂肪肝当病），则会导致焦虑、抑郁，甚至病急乱投医，反而不利于疾病的恢复。脂肪肝患者应提高对脂肪肝及其相关疾病的正确认识，消除“忧虑病情，悲观厌世，恐惧害怕，觉得患了脂肪肝就会发生肝硬化及肝癌，或者认为脂肪肝难以治愈”等顾虑，树立战胜疾病的信心，逐渐建立健康的生活方式和饮食习惯，并坚持节制饮酒。
心理治疗有助于减肥和戒酒
关键词12：药物处方
专家解读：由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。
改善代谢紊乱的药物治疗
对“一胖生百病”的脂肪肝患者而言，在长期服用控制代谢紊乱的多种药物的同时，加用保肝药物，可提高基础治疗的顺从性及安全性。
一般地说，经控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3～6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时应用相关药物，以减少糖尿病、心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括：血管紧张素受体阻滞剂（ARB，降血压）、他汀类药物（降胆固醇）、贝特类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗和控制血糖），以及阿司匹林（抗血小板聚集，预防心脑血管疾病）。
抗炎保肝药物治疗
抗炎保肝治疗的意义在于促进肝组织病理学的改善和延缓肝纤维化的进展，减少肝硬化和肝癌的发生。在抗炎保肝药物治疗时，肝组织病理学的变化普遍滞后于血液生化学指标的改善，故在生化指标改善后，不能立即停用抗炎保肝药物。在肥胖、嗜酒等“损肝”因素持续存在的情况下，“治标”的抗炎保肝药物可能需要长期，甚至终生使用。
抗炎保肝药物品种繁多。合理选用这类药物，不仅可以最大限度地发挥抗炎保肝作用，还能提高基础治疗的依从性及治疗效果。通常，医生会根据脂肪肝的病因、分型、分期、合并症，以及药物效能和患者的经济承受能力，合理选用保肝药物。
一般地说，合并高脂血症、高血压、糖尿病者，宜用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、维生素E、双环醇；血清转氨酶明显升高，甚至影响他汀等药物治疗者，可选用双环醇和甘草酸制剂；肝活检组织学检查提示有明显炎症、坏死，以及疑似中重度酒精性肝炎患者，宜用甘草酸制剂保肝抗炎；合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶，以及肝内胆汁淤积者，可试用熊去氧胆酸、胆宁片（老年便秘者尤为适宜）；不能完全戒酒者，宜选择多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸和复合维生素B；合并进展性肝纤维化，甚至肝硬化者，可试用复方牛胎肝提取物、强肝胶囊、扶正化淤胶囊等。
通常，宜联合应用1～2种不同作用机制的抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。根据不同病因及病情，用药疗程一般需要1～2年。用药期间，应定期随访监测，并及时调整治疗方案。停用抗炎保肝药物后，仍应注意监测病情。
特别提醒：多烯磷脂酰胆碱辅助治疗脂肪肝安全有效
多烯磷脂酰胆碱（易善复）是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，主要活性成分为1，2-二亚酰磷脂酰胆碱，是构成细胞生物膜（细胞膜和亚细胞器膜）的重要结构，人体不能自身合成。二亚酰磷脂酰胆碱通过与人体细胞的生物膜，尤其是肝细胞膜的有效结合，从而起到保护肝细胞、修复生物膜，以及促进肝细胞再生的作用。国内外十余个临床对照研究提示，多烯磷脂酰胆碱可使酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及药物性肝损害患者的症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润，以及肝细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。此外，多烯磷脂酰胆碱对高脂血症和动脉硬化，也有一定治疗作用。因此，该药可能特别适用于酒精性肝炎，以及肥胖、高脂血症所致非酒精性脂肪性肝炎的治疗。目前，多烯磷脂酰胆碱作为非处方用药在包括我国在内的全球多个国家广泛应用。
合理应用保肝药
关键词13：中医中药治疗
专家解读：脂肪肝是一种复杂的、整体性的代谢性疾病，中药治疗的整体观念与脂肪肝发病的复杂机制相吻合，可在改善脂肪肝的同时，部分改善其相关疾病。中医药在脂肪肝的临床治疗中，具有独特的优势。
脂肪肝在祖国医学中涉及“痰症”“湿阻”“胀满”“积症”“胁痛”等病证。总体认为，脂肪肝的发病与饮食失章，损伤脾胃；情志内伤，肝脾不调；久病失调，精血亏损等有关。发病机制主要包括：肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞。病理基础为痰凝、气滞、血瘀。涉及的脏腑主要为肝（胆）、脾、肾。证候特征为本虚（脾气虚、肝肾亏损）、标实（痰、气、血瘀结）。 中医治病讲究辨证论治，不同的脂肪肝患者有不同的证型类别，需要采用不同的方药进行治疗。方药是根据中药的四气（寒、热、温、凉）、五味（酸、苦、甘、辛、咸），以及功效决定的。因此，很难说哪些中药对某一类型的脂肪肝患者有益。也就是说，对某一证型有益的中药，在另一证型中，可能无效，甚至适得其反。比如，湿热内蕴证者，常表现为胁肋胀痛、恶心、便秘或秽而不爽、小便黄、口干、口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑，治宜疏肝利胆，清热利湿，方用茵陈、大黄、桅子、虎杖、黄芩、姜半夏、黄连、枳壳、泽泻、决明子等。而肝郁脾虚证者，常表现为胁肋隐痛、心情抑郁不舒、乏力、纳差、脘腹痞闷、便溏、舌淡红、苔薄、脉弦细或沉细，治宜疏肝健脾、化瘀消导，方用柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、党参、郁金、山楂、薏苡仁、薄荷等。由此可见，证型不同，用药差异很大。
除遵循辩证论治的原则外，服用中药尚需注意以下两点：一是量，脂肪肝为慢性疾病，治疗宜细水长流，用药剂量不宜过大，不能急于求成；二是质，要尽量避免使用具有毒性的中药，慎用近年来的发现存在肝肾毒性的中药。
特别提醒：迄今为止，国内外还没有一种疗效确切或可使各种脂肪肝都能逆转的中药方剂。某些广告上介绍的所谓治疗肥胖和脂肪肝的特效中成药是不可靠的，这些药方均未经过严格的临床试验验证。同时，长期大剂量服用多种中药也会导致肝肾功能损害等药源性疾病，“中药无毒”是一种误解。中药治疗应在中医或中西医结合专家的指导下进行，切忌自行买药或私自配制中药煎服。
关键词14：随访
专家解读：脂肪肝患者应定期去医院复查，了解病情变化。
非酒精性脂肪性肝病随访指标
每1～3个月测量体重、腰围、臀围、血压；每3～6个月检测全血细胞计数（血常规）、超敏-C反应蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；每半年至一年，检查上腹部B超，有条件者，可同时做肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），定量检测肝纤维化和肝脂肪变程度。经常规检查和诊断性治疗仍未能明确脂肪肝或肝酶异常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特别是进展性肝纤维化的患者，可考虑进行肝穿活检病理学检查。
空腹血糖（FPG）≥5.6毫摩/升且无糖尿病史者，应做糖耐量试验并做空腹血胰岛素和糖化红蛋白检测，判断有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和糖尿病，并有助于代谢综合征的判断。
另外，非酒精性脂肪性肝炎特别是合并显著肝纤维化的患者还需定期筛查结直肠癌等恶性肿瘤，判断有无代谢综合征和糖尿病相关心、脑、肾、眼病变或并发症。比如，肾功能、尿常规、尿微量白蛋白等检查有助于早期发现肾脏损害；颈动脉超声有助于了解颈动脉内中膜厚度和斑块；常规或动态心电图，甚至运动平板试验和冠脉CT等，可评估有无心血管病；疑似肝硬化的患者，需定期筛查食管胃底静脉曲张、腹水和肝细胞癌。
已存在肝功能损害或显著代谢紊乱者，需在医生指导下，动态监测相关指标的变化，及时评估病情、治疗效果及安全性，并调整治疗方案，以便最大限度获益。
酒精性肝病随访指标
轻度酒精性肝病患者需检查肝功能和上腹部B超。若肝功能和肝脏超声检查结果基本正常，提示患者确实已经戒酒，且原先的肝损害与酒精滥用有关，可以不再随访；反之，则需考虑患者并未真正戒酒，或其肝酶学指标异常和脂肪肝还有其他因素参与，应接受进一步检查。
中度酒精性肝病患者，无论是否完全戒酒，都应每3～6个月检查肝功能、肝脏B超和肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），以便指导临床用药。已经戒酒2年以上，且相关检测无阳性发现者，可以不再随访。
重度酒精性肝病患者，无论是否戒酒，肝功能代偿期患者每6个月（失代偿期患者每3个月）检查肝功能、甲胎蛋白、肝脏B超，以及肝脏瞬时弹性检测，并通过胃镜筛查食管胃底静脉曲张，从而指导临床用药。已经戒酒2年以上、肝功能正常，且肝脏瞬时弹性检测提示肝脏硬度不断降低者，可通过每年检查一次肝脏超声和甲胎蛋白来筛查肝癌。
关键词15：儿童脂肪肝
专家解读：与肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病是儿童和青少年最常见的慢性肝脏疾病。随着肥胖症的全球化流行，儿童脂肪肝越来越常见。
世界各地肥胖儿童脂肪肝的患病率为23%～77%。一般地说，10岁以上儿童非酒精性脂肪性肝病的患病率比低龄儿童高；小于3岁的超重或肥胖儿童很少发生脂肪肝，除非并存某些可以导致肝脂肪变的遗传性疾病。
症状轻微 大多数患儿无症状，常因偶然发现的肝脏酶学指标异常而确诊。即使部分患儿有症状，往往也没有特异性，如疲劳、乏力、右上腹不适、模糊的腹部疼痛等。多数患儿合并肥胖症，或有近期体重和腰围增长过快史，可合并糖耐量异常（10%）、2型糖尿病（2%），以及一过性高脂血症和高血压。患儿通常有非酒精性脂肪性肝病和糖尿病家族史。体检常见肝脏肿大（50%）和黑棘皮病（30%～50%）。非酒精性脂肪性肝病患儿的生活质量较同龄儿童明显下降。
血清转氨酶轻中度升高是最常见的生化改变，转氨酶水平与体重变化平行。此外，高胰岛素血症、血清甘油三酯和谷氨酰转肽酶升高，以及低滴度抗平滑肌抗体阳性，在儿童脂肪肝患者中也较常见。
非药物治疗为主 儿童脂肪肝的治疗策略有别于成年人，主张以强化改变生活方式的非药物治疗为主，尽可能避免药物减肥、极低热量饮食减肥和手术减肥，以免影响儿童生长发育和导致更严重的肝损伤。具体措施包括：通过健康宣教和行为干预，确保患儿能够节制饮食和加强锻炼；尽可能减少单糖、双糖，以及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，限制含糖饮料、油炸食品、快餐的摄入，亦可请营养师评估膳食质量和每天总热量，在控制总热量摄入的前提下，低碳水化合物饮食对儿童减肥的效果可能优于低脂肪饮食；督促患儿坚持有氧运动，从而减少与肥胖相关疾病的风险。家庭成员的共同参与可提高减肥治疗的依从性。
要真正提高我国脂肪肝的防治水平，必须走“群众路线”，全民普及脂肪肝的防治知识。遗憾的是，无论是我国，还是全球其他国家，均无科普性的《脂肪肝防治指南》可供参考。
经过长达9个月的精心准备，由中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《大众医学》编辑部共同编制的中国首部“科普版”《脂肪肝防治指南》将于2015年3月“全国爱肝日”前后正式发布。相信这部科普著作的发布，对提高我国人民的脂肪肝防治知识，遏制脂肪肝的高发态势，具有积极意义。
本期的特别策划，我们特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》的两位主编，向广大读者提纲挈领地讲述脂肪肝防治的15大关键知识点，希望能对大家有所帮助和启发。
中国首部“科普版”《脂肪肝防治指南》发布
权威解读：脂肪肝防治15大关键词
本刊记者 黄 薏
支持机构/中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组
中国医师协会脂肪肝专家委员会
范建高
上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、教授、博士生导师，上海市卫生系统优秀学科带头人，教育部新世纪优秀人才，上海市肝病学会主任委员，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长，中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员，《实用肝脏病杂志》总编辑。长期从事肝病的临床研究，主持制定了我国酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，参与亚太地区及欧洲脂肪肝诊疗指南相关文件的制定。
庄辉
北京大学医学部基础医学院病原生物学系和感染病中心教授、博士生导师。中国工程院院士，世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员，世界卫生组织西太区控制乙肝专家组成员，世界肝炎联盟公共卫生学专家、亚太地区消灭病毒性肝炎联盟委员，国家药典委员会委员，中华医学会理事，中华医学会肝病学分会名誉主任委员，《中国病毒病杂志》《中国病原生物学杂志》和《中国预防医学杂志》主编等。
关键词1：形成原因
专家解读：脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。当肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变或脂肪肝。
肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。肝脏从血液中摄取游离脂肪酸，合成甘油三酯；随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝。肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。在某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增强，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。
脂肪肝是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。将肝组织病理切片染色，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。脂肪肝时，肝细胞内异常积聚的脂质主要是中性脂肪，即甘油三酯，其他脂类成分也相应增加，并伴有磷脂/胆固醇酯比例的下降。
与病毒性肝炎一样，脂肪肝也有急性和慢性之分。前者通常起病急、病情重；后者起病隐匿，临床症状轻微且无特异性。急性脂肪肝在临床上非常少见，目前日益增多的主要是慢性脂肪肝。
根据病因，慢性脂肪肝可分为酒精滥用所致的酒精性肝病，以及与营养过剩和肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病。丙型肝炎病毒感染、营养不良、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎，以及药物与中毒性肝损害，也可导致肝细胞脂肪变。肥胖、糖尿病、酒精滥用是目前我国居民脂肪肝的三大病因。
关键词2：发病率
专家解读：脂肪肝已经取代病毒性肝病，成为中国，乃至全球的第一大肝脏疾病。
脂肪性肝病（简称脂肪肝）是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，主要包括酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及各种特殊类型脂肪肝。近10余年来，我国慢性肝病的病因谱发生了显著变化。一方面，我国病毒性肝炎发病率不断下降，普通人群乙肝病毒感染率已经由原先的9.8%降到7.2%以下，5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原携带率已降至1%以下，丙型肝炎已能治愈，乙型肝炎也可有效控制其进展。另一方面，随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用的流行，我国脂肪肝的患病率迅速增长，脂肪肝正成为我国越来越重要的慢性非传染性疾病。
最近几项基于城市人口的抽样调查表明，我国成人脂肪肝患病率介于12.5%～35.4%。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达80%～90%的脂肪肝患者并不饮酒。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国居民第一大肝脏疾病。由于目前我国肥胖和2型糖尿病的患病率呈明显增长趋势，预计在不久的将来，我国脂肪肝的患病率还将进一步上升。
脂肪肝已成为中国第一大肝病
关键词3：诱因
解读：不良生活方式是导致脂肪肝高发的最主要原因
导致脂肪肝发生的因素是多方面的，而不健康的生活方式“首当其冲”。要防治脂肪肝，必须从建立健康的生活方式做起。
不合理的膳食结构
随着经济的发展，我国居民膳食结构和营养组成发生了明显变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物消耗量成倍增长。高脂肪、高热量食品（包括含糖饮料）消耗过多与肥胖症和脂肪肝关系密切。
不良的饮食习惯
过量进食、吃零食、喜甜食和荤食、常吃夜宵，以及不吃早餐等不良饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供了条件。与同等热量的早餐或午餐相比，一顿丰盛的晚餐，更容易导致肥胖和脂肪肝。
多坐少动的生活方式 绝大多数脂肪肝患者习惯久坐，有些患者甚至从不参加体育运动。而人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量会转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少通常比摄食过多更重要。当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖；当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。
酒精滥用
近30年来，中国居民酒类产品的消费量增长迅速，我国现已成为全球酒精消耗量最大的国家之一。当前，我国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒也不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。值得注意的是，虽然少量饮酒并不增加脂肪肝的发病率，但过量饮酒肯定会导致脂肪肝。
遗传易感性
有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中，以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高，发病年龄越小，发病后疾病进展速度越快。
不良生活方式“催生”脂肪肝
关键词4：症状与危害
解读：脂肪肝是全身疾病累及肝脏的一种病理改变，其危害不仅仅限于肝脏。
酒精性肝病
酒精可引起严重的肝脏损伤，但有时可以没有任何肝病相关症状和体征。部分患者是通过健康体检，或因肺炎、肋骨骨折、脑损伤，以及其他器官的酒精性损害（如胰腺、心脏、脑、周围神经等）就诊时，被偶然发现。
酒精性肝病可分为几个发展阶段：初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。一般情况下，酒精性脂肪肝患者症状较轻，酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者症状较重。酒精性肝炎是酒精性肝病活动期的表现，可发生在酒精性肝病的任一阶段。值得注意的是，约20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能继续发展，最终发生肝硬化；酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高，一旦发生肝硬化，即使戒酒，往往也不能完全防止肝癌的发生。此外，酒精性肝病患者还可有酒精依赖、酒精戒断，以及各种维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑等，亦可因大量饮酒而猝死。
非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病是体重超重和内脏型肥胖累及肝脏的表现，80%～90%的患者处于单纯性脂肪肝阶段。
据统计，48%～100%的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现。约36%的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。
一般地说，非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，10～20年内发生肝硬化的比例很低，仅为0.6%～3%；而非酒精性脂肪性肝炎患者10～15年内肝硬化的发生率高达15%～25%；非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上的老年人群中，其中40%～62%的人在5～7年内出现并发症，如肝细胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。肝癌和肝衰竭等并发症，主要发生在脂肪性肝炎，特别是脂肪性肝硬化的患者中。
脂肪肝与多种疾病相关
特别提醒：“无症状”不代表“病变轻”
与大多数其他慢性肝病一样，慢性脂肪肝患者的临床表现与其肝脏组织学改变相关性差。有些患者即使已发生脂肪性肝炎，甚至肝硬化，症状仍可缺如。因此，B超检查提示肝脂肪浸润者，应及时去医院接受进一步检查，明确脂肪肝的病因及可能并存的其他疾病，不能仅根据临床表现来判断肝脂肪变程度，以及是否并发脂肪性肝炎或肝硬化。在慢性脂肪肝的某一阶段，没有肝病症状并不提示预后良好，因为许多脂肪性肝硬化和肝细胞癌患者在肝功能衰竭和门脉高压并发症发生之前，往往呈“良性”临床经过。
关键词5：诊断
解读：完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及诱因、病变程度和分期，以及伴随疾病状态和并发症等诸方面。
对脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，医生会通过详细询问病史、全面体格检查、针对性的实验室检查和肝脏影像学检查，甚至肝活检组织学检查，综合判断脂肪肝的有无、病因及诱因，以及伴随疾病和并发症等，从而客观评估患者的病情、判断预后，并制定个体化的防治和随访方案。
超声检查：诊断、随访的“首选”工具
超声检查简便、价廉、无创，对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时不可避免地需要接触X线。磁共振检查价格最贵，且对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。因此，临床上主要依靠B超来发现及随访脂肪肝。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。
在超声声像图上，脂肪肝的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点（“明亮肝”），肝静脉和门静脉分支随病变加重而变细变窄，显示不清晰，肝深部回声衰减加重，肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。彩色多谱勒超声对鉴别局灶性脂肪肝有一定参考价值。动态比较治疗前后超声声像图的变化，可粗略判断肝脂肪变程度的变化，以及脂肪肝是否好转或消退。
不过，由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变的重复性有待提高，且无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超声诊断脂肪肝的另一个常见问题是无法将肝脂肪化的不均匀分布（非均质性脂肪肝）与癌灶区分开来。
超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具
瞬时弹性检测：肝脏硬度和脂肪变“一箭双雕”
在影像学检查中，目前最热门的是FibroScan和FibroTouch等肝脏瞬时弹性检测技术。瞬时弹性记录仪通过振动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝硬化。目前，瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用，并被证实有很高的准确性，具有快速、无创、定量、可重复，以及受操作者主观影响少等优点。目前，孕妇暂不宜接受瞬时弹性检测。 测肝脏硬度 瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中，若肝脏弹性值下降，通常提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。肝脏硬度值与肝纤维化程度之间的关系如下（图1）：肝脏硬度值（Kpa）F0-F1为正常，F2为轻度肝纤维化，F2-F3为中度肝纤维化，F3为间隔纤维化，F3-F4为进展期肝纤维化，F4为肝硬化。
图1 肝脏硬度与肝纤维化分期表
测脂肪变程度 同时，瞬时弹性记录仪还能够利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变>5%的脂肪肝。同时，CAP值反映的肝脂肪变，不受肝脏疾病病因的影响；与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。
图2 FibroTouch 脂肪衰减系数图
病理学检查：肝病诊断“金标准”
随着实验诊断学和放射影像学的发展和普及，肝病的诊断能力已得到很大提高。然而，无创伤性检查并不能完全代替病理学检查。肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而完善治疗方案、评估疗效和判断预后。在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是肝病诊断和疾病分期的重要手段。肝穿刺活检术的成功率高达95%，确诊率为70%～90%。若病理学家与临床专家密切合作，诊断率有望提高至95%。
肝活检病理学检查是诊断肝病的“金标准”
关键词6：预防
专家解读：脂肪肝的发生主要与肥胖、2型糖尿病、酒精滥用等因素有关，故必须采取综合预防措施，才能收到较好效果。
科学合理的饮食制度
调整膳食结构，坚持以“植物性食物为主，动物性食物为辅，热量来源以粮食为主”的中国传统膳食方案，避免西方社会“高热量、高脂肪、高蛋白质、低纤维”膳食结构的缺陷，防止热量过剩，预防肥胖、糖尿病、高脂血症，以及脂肪肝的发生。
纠正不良饮食习惯，少饮酒或戒酒
一日三餐定时、适量，早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱，避免吃得多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵，以及把含糖饮料当水喝等不良习惯，以免热量摄入超标和扰乱机体代谢稳态，诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝。对经常过量饮酒者而言，减少饮酒量或完全戒酒是预防酒精性肝病的唯一有效方法，其他防治措施均系“缘木求鱼”。
中等量的有氧运动
人体对多余热量的利用，除转化为脂肪储存外，主要通过体力活动消耗掉。在肥胖，特别是内脏型肥胖的形成原因中，活动过少有时比摄食过多更为重要。要预防脂肪肝的发生，必须根据自身情况，每周坚持参加150分钟以上、中等量的有氧运动，并持之以恒。同时，还应避免“久坐少动”的不良习惯。
谨慎使用各种中西药物
所有药物，无论是西药还是中药甚至保健品和食品添加剂，均具有两重性，既有治疗疾病的一面，也有产生不良反应的一面。肝脏是药物代谢的主要场所，用药不当极易造成包括脂肪肝、肝酶学指标异常在内的药物性肝损害。为此，用药需谨慎，必须用药时，应严格掌握指征，合理调整药物剂量和疗程，并避免长期应用四环素、糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺等药物。
定期健康体检
有肥胖症、糖尿病、高脂血症以及脂肪肝家族史和长期过量饮酒者，应加强自我保健意识，定期进行健康体检，以便尽早发现脂肪肝和肝功能异常，及时采取相关措施，阻止病情发展。
关键词7：治疗
专家解读：迄今为止，尚无防治脂肪肝的特效药物。脂肪肝是一种由多种疾病引起的获得性疾病，去除病因和积极控制原发病对防治脂肪肝至关重要。
脂肪肝能够“治好”
单纯性脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现，若能及时去除病因和诱因，肝内脂肪沉积可在数月内完全消退。脂肪性肝炎伴或不伴肝纤维化，也是完全可逆性病变。只是通常需要较长的治疗时间，且需要在改变生活方式和控制原发疾病的基础上，加用保肝抗炎药物，肝病才有可能完全康复。脂肪性肝硬化是相对不可逆的病变，但通过积极治疗，可以延缓疾病进展并减少并发症的发生。即使到了严重的脂肪性肝炎、晚期肝硬化或肝癌阶段，积极的治疗也可为等待肝移植赢得时间，且可以预防肝移植术后脂肪肝复发。
由此可见，无论是单纯性脂肪肝，还是脂肪性肝炎，都是可以治愈的疾病。即使肝病已经发展至终末期，积极的综合性治疗亦能使患者获益。许多脂肪肝患者治疗后不见好转，恐怕还是治疗方法不当、治疗时间不够，或者评价疗效的指标不够合理。比如，仅寄希望于药物而忽视改变生活方式，导致脂肪肝的病因未能去除；治疗时间过短，转氨酶刚恢复正常或肝区胀痛消失后，就不再治疗；康复后，未采取相关措施预防复发等。
脂肪肝需要长期治疗
脂肪肝的治疗是一项长期的综合性工程。鉴于脂肪肝患者往往合并众多肝外疾病，故治疗脂肪肝需要多学科紧密合作。无论是酒精性肝病还是非酒精性脂肪性肝病都属于“慢病”，都需要较长的疗程。短期治疗即使有效，也易复发。
“对因治疗”最有效
戒酒对酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退。大多数药物性脂肪肝在及时停用可疑药物2～3个月内，亦可完全恢复正常。长期饥饿及蛋白质、热量摄入不足引起的脂肪肝，通过饮食补充蛋白质、氨基酸，以及足够热量后，肝脏病变可迅速逆转。治疗肥胖性脂肪肝的关键在于有效控制体重和腰围。慢性病毒性肝炎患者，不论病情轻重，一味加强营养和静养休息，容易诱发脂肪肝，应尽可能避免这些因素。因此，去除病因、控制原发病是治疗脂肪肝的根本方法。 关键词8：减肥
专家解读：肥胖不仅可诱发脂肪肝、糖尿病、心脑血管疾病，还可诱发或促进肝炎、肝硬化和肝癌的发生。要想健康长寿，无论是正常人，还是慢性肝病患者，均应避免脂肪过度堆积，特别要防止以腰围增粗为代表的内脏型肥胖。
减肥比“降酶药”有效
健康体检偶然发现血清转氨酶升高者，若存在超重、内脏型肥胖，以及近期内体重明显增加者（大于3千克），应先进行减肥治疗。因为处理肥胖相关的转氨酶升高，并非应用“联苯双酯、垂盆草冲剂”等降酶药物，而是减重。一般地说，体重每下降1%，血清转氨酶可降低8.3%；体重下降10%，升高的转氨酶多能恢复正常。若体重持续增长，转氨酶往往居高不下。
减肥可逆转脂肪肝
因超重和肥胖导致的单纯性脂肪肝，减肥可能是唯一有效的治疗选择。肥胖性脂肪肝患者若在半年内使基础体重下降5%以上，肝内脂肪沉积可完全消退，肿大的肝脏可回缩，肝功能亦可恢复正常。
减肥使抗病毒治疗“事半功倍”
合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，需在抗病毒治疗的同时，进行减肥治疗，特别是在抗病毒药物治疗无效时。减肥对病毒性肝炎的防治有积极影响。许多乙肝病毒携带者因病毒与肝脏能够“和平共处”，本来并无肝功能异常。可能因近期体重和腰围增加，并发脂肪性肝炎，才表现为血清转氨酶升高。此时最好的处理措施是减肥，而非“抗病毒”。因为就肝功能损害原因而言，乙肝病毒仅仅是“旁观者”，此时进行抗病毒治疗（特别是应用干扰素），往往与事无补，而减肥则可使脂肪肝逆转、转氨酶恢复正常。即使是慢性病毒性肝炎患者，先行减肥和治疗脂肪肝，也可使随后的抗病毒治疗“事半功倍”。
特别提醒：减肥不宜过快过猛
尽管肥胖是导致脂肪肝的重要危险因素，但少数患者在快速减肥后（每月体重下降5 kg），肝组织炎症、坏死及纤维化加重，甚至发生肝功能衰竭和死亡。因此，减肥过程中必须监测体重和肝功能。体重下降过快的肥胖性脂肪肝患者，应密切观察病情变化，同时加用保肝药物，避免肝功能恶化。
关键词9：营养处方
解读：饮食治疗是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及肝外并发症的重要措施，脂肪肝患者需要“平衡膳食”。
任何一种食物都无法含有所有营养素，只有通过多种食物搭配，才能达到营养均衡的要求。食物种类越多，营养素的互补作用越强。平衡膳食的要点是，主食“粗细兼顾”，副食“荤素搭配”，不挑食，不偏食。
脂肪肝患者的理想主食应为富含多糖（复合糖类）的食品，如米饭、面条、馒头、土豆等。这类食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，且体积大、饱腹感强，应该作为身体的主要热量来源。同时，脂肪肝患者还应增加膳食纤维的摄入，每日宜摄入25～30克。膳食纤维是多糖的一种，在胃肠道内不被消化吸收，不产生热量，有助于降血糖、调血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感。
脂肪肝患者应限制脂肪的摄入，但并非“滴油不沾”。脂肪肝患者的饮食中必须含适量脂肪，因为适量脂肪为人体健康所必需。当然，由于脂肪热量密度高和口感好，使人们在不经意间摄入过多热量。因此，脂肪肝患者应以低脂肪或适量脂肪饮食为宜，饮食中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸各占1/3。
特别提醒：有些脂肪是看得见的（如动物油、肥肉等），而有些脂肪是看不见的（如鸡鸭鱼肉、奶类、蛋类、瓜子、坚果等），后者尤其要引起重视。
脂肪肝患者应摄入充足蛋白质。不少人认为，患了脂肪肝，就应以素食为主，尽量少吃荤菜。殊不知，过度素食会导致机体蛋白质摄入不足，进而加剧肝脏内的脂肪沉积。富含蛋白质的食物主要包括：肉类、蛋类、豆类及豆制品、乳制品等。由于豆类及豆制品等植物蛋白的生物利用度低，故脂肪肝患者应适当摄入富含必需氨基酸的动物蛋白质，如鱼类、瘦肉、牛奶、蛋清等。牛奶和奶制品富含蛋白质、乳酸、钙、维生素，以及肉类中缺乏的磷脂，是脂肪肝患者的最佳保健食品之一，但不宜晚饭后和睡前饮用。合并高脂血症者，可选择脱脂牛奶；合并肠道菌群失调者，可选择含有益生菌的酸奶。
此外，脂肪肝患者还应增加维生素和矿物质的摄入量。富含B族维生素的食物有粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜；富含维生素C的食物有新鲜蔬菜、水果。富含钙质的食物有牛奶、豆制品、海产品。为预防高血压的发生，脂肪肝患者应控制钠盐的摄入，每天限制在6克以下；合并高血压和肝硬化腹水时，每天钠盐的摄入量应低于5克。
关键词10：运动处方
专家解读：在合并肥胖、高血脂症、2型糖尿病等脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制。
营养过剩性脂肪肝特别是非酒精性脂肪性肝炎患者的运动治疗以锻炼全身体力和耐力为目标，宜选择全身性、中等强度、较长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、肥胖程度、体质、居住环境以及性别、年龄等因素，选择不同类型的有氧运动项目。应尽量选择不需要特别的技术和器械，最好无论在什么地方、什么时间，都能实施的运动项目。运动强度不宜过大，动作协调、有节奏为宜。运动方式应持续使用大肌肉群，如慢跑、中速快步行走（既可在室外进行，也可在跑步机上进行）、骑自行车（包括功率自行车）、打羽毛球、跳舞、跳绳、游泳、做操等。另外，某些放松运动，如打太极拳等，不仅可以作为整理阶段的运动项目，也可作为辅助运动方式进行锻炼。
一些以无氧运动为特征的运动项目以及局部锻炼，如举重、短跑、踢足球、打篮球、柔道等，虽然也增加热量的消耗，但会使糖酵解增加，肌糖原的消耗和乳酸生成增多，使血糖降低，容易导致食欲亢进，游离脂肪酸消耗受阻，可能不利于降脂减肥和促进肝内脂肪消退。当然，对于没有太多时间坚持有氧运动的中青年脂肪肝患者而言，每周进行1～2次无氧运动，亦有助于脂肪肝的防治。 脂肪肝患者应进行中等强度、较长时间的有氧运动
关键词11：心理行为处方
专家解读：心理行为疗法是脂肪肝综合治疗措施之一，通过心理咨询和行为干预改变脂肪肝患者及其高危人群的不良饮食及生活习惯，从而达到预防和治疗疾病的目的。
人的心理与行为受生物、心理、社会三方面因素的影响。不良行为的形成，常是多方面、多因素、长时间综合作用的结果。脂肪肝及其伴随疾病的发生，与多种不良生活习惯或嗜好有关。通过健康宣教和心理治疗纠正不良行为，可有效防治这类 “不良生活方式病”。
心理调节如同盐，虽然对菜的营养没有太大影响，但对菜的口味却有“画龙点睛”的作用。心理状态不同，可以使不良行为的纠正变得更加容易或者更加困难。比如，心理状态好的脂肪肝患者会把控制饮食和戒酒解释成“为自己的健康而努力”，将节食和减少饮酒变得轻松而积极；心理状态不好的人会把控制饮食和戒酒理解为“上刑罚”，以至于每一餐都变得痛苦不堪。同样，面对体育锻炼，好的心态可以帮助患者“坚持到底”，而不好的心态往往会使患者“半途而废”。因此，积极的心态和思维方式会使疾病控制变得更加简单，甚至充满成就感。
与此同时，一个人对疾病的态度，对生活质量的感受，会对疾病的预后产生很大影响。比如，如果对疾病抱着“无所谓”的态度（不把脂肪肝当回事），会让病情在不知不觉中逐渐加重；如果对疾病过度关注（太把脂肪肝当病），则会导致焦虑、抑郁，甚至病急乱投医，反而不利于疾病的恢复。脂肪肝患者应提高对脂肪肝及其相关疾病的正确认识，消除“忧虑病情，悲观厌世，恐惧害怕，觉得患了脂肪肝就会发生肝硬化及肝癌，或者认为脂肪肝难以治愈”等顾虑，树立战胜疾病的信心，逐渐建立健康的生活方式和饮食习惯，并坚持节制饮酒。
心理治疗有助于减肥和戒酒
关键词12：药物处方
专家解读：由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。
改善代谢紊乱的药物治疗
对“一胖生百病”的脂肪肝患者而言，在长期服用控制代谢紊乱的多种药物的同时，加用保肝药物，可提高基础治疗的顺从性及安全性。
一般地说，经控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3～6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时应用相关药物，以减少糖尿病、心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括：血管紧张素受体阻滞剂（ARB，降血压）、他汀类药物（降胆固醇）、贝特类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗和控制血糖），以及阿司匹林（抗血小板聚集，预防心脑血管疾病）。
抗炎保肝药物治疗
抗炎保肝治疗的意义在于促进肝组织病理学的改善和延缓肝纤维化的进展，减少肝硬化和肝癌的发生。在抗炎保肝药物治疗时，肝组织病理学的变化普遍滞后于血液生化学指标的改善，故在生化指标改善后，不能立即停用抗炎保肝药物。在肥胖、嗜酒等“损肝”因素持续存在的情况下，“治标”的抗炎保肝药物可能需要长期，甚至终生使用。
抗炎保肝药物品种繁多。合理选用这类药物，不仅可以最大限度地发挥抗炎保肝作用，还能提高基础治疗的依从性及治疗效果。通常，医生会根据脂肪肝的病因、分型、分期、合并症，以及药物效能和患者的经济承受能力，合理选用保肝药物。
一般地说，合并高脂血症、高血压、糖尿病者，宜用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、维生素E、双环醇；血清转氨酶明显升高，甚至影响他汀等药物治疗者，可选用双环醇和甘草酸制剂；肝活检组织学检查提示有明显炎症、坏死，以及疑似中重度酒精性肝炎患者，宜用甘草酸制剂保肝抗炎；合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶，以及肝内胆汁淤积者，可试用熊去氧胆酸、胆宁片（老年便秘者尤为适宜）；不能完全戒酒者，宜选择多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸和复合维生素B；合并进展性肝纤维化，甚至肝硬化者，可试用复方牛胎肝提取物、强肝胶囊、扶正化淤胶囊等。
通常，宜联合应用1～2种不同作用机制的抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。根据不同病因及病情，用药疗程一般需要1～2年。用药期间，应定期随访监测，并及时调整治疗方案。停用抗炎保肝药物后，仍应注意监测病情。
特别提醒：多烯磷脂酰胆碱辅助治疗脂肪肝安全有效
多烯磷脂酰胆碱（易善复）是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，主要活性成分为1，2-二亚酰磷脂酰胆碱，是构成细胞生物膜（细胞膜和亚细胞器膜）的重要结构，人体不能自身合成。二亚酰磷脂酰胆碱通过与人体细胞的生物膜，尤其是肝细胞膜的有效结合，从而起到保护肝细胞、修复生物膜，以及促进肝细胞再生的作用。国内外十余个临床对照研究提示，多烯磷脂酰胆碱可使酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及药物性肝损害患者的症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润，以及肝细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。此外，多烯磷脂酰胆碱对高脂血症和动脉硬化，也有一定治疗作用。因此，该药可能特别适用于酒精性肝炎，以及肥胖、高脂血症所致非酒精性脂肪性肝炎的治疗。目前，多烯磷脂酰胆碱作为非处方用药在包括我国在内的全球多个国家广泛应用。
合理应用保肝药
关键词13：中医中药治疗
专家解读：脂肪肝是一种复杂的、整体性的代谢性疾病，中药治疗的整体观念与脂肪肝发病的复杂机制相吻合，可在改善脂肪肝的同时，部分改善其相关疾病。中医药在脂肪肝的临床治疗中，具有独特的优势。
脂肪肝在祖国医学中涉及“痰症”“湿阻”“胀满”“积症”“胁痛”等病证。总体认为，脂肪肝的发病与饮食失章，损伤脾胃；情志内伤，肝脾不调；久病失调，精血亏损等有关。发病机制主要包括：肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞。病理基础为痰凝、气滞、血瘀。涉及的脏腑主要为肝（胆）、脾、肾。证候特征为本虚（脾气虚、肝肾亏损）、标实（痰、气、血瘀结）。 中医治病讲究辨证论治，不同的脂肪肝患者有不同的证型类别，需要采用不同的方药进行治疗。方药是根据中药的四气（寒、热、温、凉）、五味（酸、苦、甘、辛、咸），以及功效决定的。因此，很难说哪些中药对某一类型的脂肪肝患者有益。也就是说，对某一证型有益的中药，在另一证型中，可能无效，甚至适得其反。比如，湿热内蕴证者，常表现为胁肋胀痛、恶心、便秘或秽而不爽、小便黄、口干、口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑，治宜疏肝利胆，清热利湿，方用茵陈、大黄、桅子、虎杖、黄芩、姜半夏、黄连、枳壳、泽泻、决明子等。而肝郁脾虚证者，常表现为胁肋隐痛、心情抑郁不舒、乏力、纳差、脘腹痞闷、便溏、舌淡红、苔薄、脉弦细或沉细，治宜疏肝健脾、化瘀消导，方用柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、党参、郁金、山楂、薏苡仁、薄荷等。由此可见，证型不同，用药差异很大。
除遵循辩证论治的原则外，服用中药尚需注意以下两点：一是量，脂肪肝为慢性疾病，治疗宜细水长流，用药剂量不宜过大，不能急于求成；二是质，要尽量避免使用具有毒性的中药，慎用近年来的发现存在肝肾毒性的中药。
特别提醒：迄今为止，国内外还没有一种疗效确切或可使各种脂肪肝都能逆转的中药方剂。某些广告上介绍的所谓治疗肥胖和脂肪肝的特效中成药是不可靠的，这些药方均未经过严格的临床试验验证。同时，长期大剂量服用多种中药也会导致肝肾功能损害等药源性疾病，“中药无毒”是一种误解。中药治疗应在中医或中西医结合专家的指导下进行，切忌自行买药或私自配制中药煎服。
关键词14：随访
专家解读：脂肪肝患者应定期去医院复查，了解病情变化。
非酒精性脂肪性肝病随访指标
每1～3个月测量体重、腰围、臀围、血压；每3～6个月检测全血细胞计数（血常规）、超敏-C反应蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；每半年至一年，检查上腹部B超，有条件者，可同时做肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），定量检测肝纤维化和肝脂肪变程度。经常规检查和诊断性治疗仍未能明确脂肪肝或肝酶异常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特别是进展性肝纤维化的患者，可考虑进行肝穿活检病理学检查。
空腹血糖（FPG）≥5.6毫摩/升且无糖尿病史者，应做糖耐量试验并做空腹血胰岛素和糖化红蛋白检测，判断有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和糖尿病，并有助于代谢综合征的判断。
另外，非酒精性脂肪性肝炎特别是合并显著肝纤维化的患者还需定期筛查结直肠癌等恶性肿瘤，判断有无代谢综合征和糖尿病相关心、脑、肾、眼病变或并发症。比如，肾功能、尿常规、尿微量白蛋白等检查有助于早期发现肾脏损害；颈动脉超声有助于了解颈动脉内中膜厚度和斑块；常规或动态心电图，甚至运动平板试验和冠脉CT等，可评估有无心血管病；疑似肝硬化的患者，需定期筛查食管胃底静脉曲张、腹水和肝细胞癌。
已存在肝功能损害或显著代谢紊乱者，需在医生指导下，动态监测相关指标的变化，及时评估病情、治疗效果及安全性，并调整治疗方案，以便最大限度获益。
酒精性肝病随访指标
轻度酒精性肝病患者需检查肝功能和上腹部B超。若肝功能和肝脏超声检查结果基本正常，提示患者确实已经戒酒，且原先的肝损害与酒精滥用有关，可以不再随访；反之，则需考虑患者并未真正戒酒，或其肝酶学指标异常和脂肪肝还有其他因素参与，应接受进一步检查。
中度酒精性肝病患者，无论是否完全戒酒，都应每3～6个月检查肝功能、肝脏B超和肝脏瞬时弹性检测（FibroScan或FibroTouch），以便指导临床用药。已经戒酒2年以上，且相关检测无阳性发现者，可以不再随访。
重度酒精性肝病患者，无论是否戒酒，肝功能代偿期患者每6个月（失代偿期患者每3个月）检查肝功能、甲胎蛋白、肝脏B超，以及肝脏瞬时弹性检测，并通过胃镜筛查食管胃底静脉曲张，从而指导临床用药。已经戒酒2年以上、肝功能正常，且肝脏瞬时弹性检测提示肝脏硬度不断降低者，可通过每年检查一次肝脏超声和甲胎蛋白来筛查肝癌。
关键词15：儿童脂肪肝
专家解读：与肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病是儿童和青少年最常见的慢性肝脏疾病。随着肥胖症的全球化流行，儿童脂肪肝越来越常见。
世界各地肥胖儿童脂肪肝的患病率为23%～77%。一般地说，10岁以上儿童非酒精性脂肪性肝病的患病率比低龄儿童高；小于3岁的超重或肥胖儿童很少发生脂肪肝，除非并存某些可以导致肝脂肪变的遗传性疾病。
症状轻微 大多数患儿无症状，常因偶然发现的肝脏酶学指标异常而确诊。即使部分患儿有症状，往往也没有特异性，如疲劳、乏力、右上腹不适、模糊的腹部疼痛等。多数患儿合并肥胖症，或有近期体重和腰围增长过快史，可合并糖耐量异常（10%）、2型糖尿病（2%），以及一过性高脂血症和高血压。患儿通常有非酒精性脂肪性肝病和糖尿病家族史。体检常见肝脏肿大（50%）和黑棘皮病（30%～50%）。非酒精性脂肪性肝病患儿的生活质量较同龄儿童明显下降。
血清转氨酶轻中度升高是最常见的生化改变，转氨酶水平与体重变化平行。此外，高胰岛素血症、血清甘油三酯和谷氨酰转肽酶升高，以及低滴度抗平滑肌抗体阳性，在儿童脂肪肝患者中也较常见。
非药物治疗为主 儿童脂肪肝的治疗策略有别于成年人，主张以强化改变生活方式的非药物治疗为主，尽可能避免药物减肥、极低热量饮食减肥和手术减肥，以免影响儿童生长发育和导致更严重的肝损伤。具体措施包括：通过健康宣教和行为干预，确保患儿能够节制饮食和加强锻炼；尽可能减少单糖、双糖，以及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，限制含糖饮料、油炸食品、快餐的摄入，亦可请营养师评估膳食质量和每天总热量，在控制总热量摄入的前提下，低碳水化合物饮食对儿童减肥的效果可能优于低脂肪饮食；督促患儿坚持有氧运动，从而减少与肥胖相关疾病的风险。家庭成员的共同参与可提高减肥治疗的依从性。