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意外拔管是指插管脱落或未经医护人员同意，病人将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。ICU病人由于病情危重常需在体内留置多根导管，但导管的意外拔除已经成为ICU中常见问题。据统计意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25％。意外拔管不仅给病人增加了精神上的痛苦和经济负担，也存在护患纠纷的隐患。要充分了解意外拔管的原因，