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[摘要] 目的 分析闭合性跟骨骨折切开复位内固定术后切口愈合不良的原因。方法 2009年5月～2013年5月间，我科有61例（78侧足）跟骨骨折患者行跟骨外侧L型切口，其中53例男性（67侧足），8例女性（11侧足），年龄21～57岁（平均39岁）。56例（71足）是高处坠落伤，5例（7足）是交通伤。手术时间为伤后3h～22d，平均9d。骨折根据Sanders分型，Ⅱ型34足，Ⅲ型31足，Ⅳ型13足。对这些患者的全身状况、手术时机、手术方法、内固定物的选择、手术后处理等情况进行回顾性分析，并对患者进行术后随访，随访0.5～3年，平均随访时间20个月。 结果 有7例患者（9侧足）发生切口边缘坏死或裂开，占11.5%。经相应治疗，均获得愈合。结论 跟骨骨折术后切口愈合不良的发生与患者全身状况、合并的基础疾病、跟骨的解剖特点、手术的时机选择、内固定物的选择、手术操作及术后处理等多种因素相关。
[关键词] 闭合性跟骨骨折；外侧“L”型切口；切口愈合不良
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-213-02
跟骨骨折多由高处跌下、足跟遭受垂直撞击等原因所致，是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]。跟骨局部软组织覆盖少，血运差，且周围结构解剖复杂，故治疗困难，难以达到理想的效果，后遗症多，预后较差。其中切口愈合不良甚至继发感染是其重大并发症之一。Leung等[1]报告跟骨骨折术后发生切口裂开可在4周后，多发生在切口拐角处。Zwipp等[2]报告疗效差者占6.5%，表皮坏死率占8.3%，血肿2.5%，切口不愈合1.3%，感染占1.9%。所以，术前必须向患者及家属交代术后可能出现皮肤坏死情况，以减少患者及家属的误解。
2009年5月～2013年5月期间，我科对61例78足跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定治疗，其中9侧足出现切口愈合不良。现通过随访及回顾性分析，探讨跟骨骨折术后切口愈合不良的原因，以有效预防其发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共61例78足，男53例67足，女8例11足。患者年龄21～57岁，平均年龄39岁。其中高处坠落伤56例71足，交通伤5例7足。患有糖尿病7例，患有高血压12例，营养状况差1例，其体重指数为16.5。所有患者均为闭合性骨折。骨折按Sanders分型[3]，Ⅱ型34足，Ⅲ型31足，Ⅳ型13足。均采用跟骨外侧“L”型切口。
1.2 术前准备
入院后常规行止血、消肿、石膏或支具外固定治疗。除行血常规、凝血、肝肾功能、心电图、胸片等各项常规外，还行双侧跟骨侧位、轴位和Broden位X线片检查，必要时行三维CT重建。手术时间在伤后3h～22d内，平均伤后9d，患肢未肿胀或肿胀消退、小腿及足部皮纹出现的情况下。
1.3 手术方法
手术在硬膜外或硬腰联合麻醉下进行，部分患者在全麻下进行。患者取仰卧位，患肢上气压充气式止血带，常规消毒、铺巾、驱血。取足跟外侧“L”形切口，依次切开皮肤、皮下，直达骨膜。锐性剥离骨膜下组织，充分显露跟骨外侧壁。复位骨折块。对累及关节面的骨折，内翻跟骨，以充分暴露距下关节间隙，并以距骨关节面为参照，撬拨复位塌陷骨块，恢复关节面的平整。以钢板螺钉内固定。冲洗后去除止血带，彻底止血，放置皮片引流，逐层缝合后辅料包扎。
1.4 术后处理
抬高患肢，早期足趾及下肢不负重活动。术后24～48h内拔除引流条。2周左右拆线，根据患者情况，部分患者适当延长拆线时间。常规抗生素预防感染、脱水药消肿，局部理疗，促进足跟部血液循环，以利于切口愈合。
2 结果
随访0.5～3年，平均20个月。其中共9足术后出现创缘皮肤坏死。糖尿病患者7例9足，其中3例5足发生切口愈合不良；营养不良患者1例1足，发生切口愈合不良。另有1例患者在伤后4d，肿胀未完全消退情况下手术，术后伤口发生愈合不良。2例患者长期吸烟，围手术期间违背医嘱仍未停止吸烟。
发生切口愈合不良后的处理办法：4例创口长度<1cm，定期换药后愈合；2例为1～2cm左右，换药至创面新鲜后缝合；3例>2cm，行植皮或腓肠神经营养皮瓣转移[4]后愈合。所有患者骨折愈合良好，行走无痛或轻微疼痛。按Maryland[5]足部评分方法评价术后功能，优31侧，良37侧，可7侧，差3侧，优良率为87.2%。
3 讨论
根据发生切口不愈的患者情况，分析跟骨骨折术后切口不愈合的发生与以下因素有关。
（1）患者的全身状况：当患者营养不良，或合并有糖尿病及其他缺血性疾病时，伤口愈合能力降低，易发生切口愈合不良。（2）解剖及血运因素：跟骨外侧血供由跟外侧动脉、踝外侧动脉和跗外侧动脉提供，切口部位皮肤软组织薄弱，血液供应较差，血管数目较少[6]，术后易因缺血致皮缘坏死甚至继发感染，导致切口愈合不良。（3）手术时机的选择：骨折后早期，因足跟部软组织薄弱且弹性较差，容易被变形的跟骨压迫造成组织水肿。加之局部出血，软组织肿胀更加严重。这种情况下手术，钢板置入后会进一步加重组织肿胀，从而导致切口皮缘缺血，影响愈合。（4）手术的影响：不当的手术操作，如过度牵拉皮瓣、钝性分离组织、电刀的热破坏作用等，会加重局部软组织的损伤；过度追求矫正Bohler’s角，会导致皮肤相对缺损、切口缝合困难，加重皮肤缺血，进而影响切口愈合[7]；而植入的钢板，也容易造成周围软组织张力进一步加大，从而影响血运；异体骨可能会有排异反应、产生炎症反应而影响愈合；术后切口内引流不充分，也可导致皮缘缺血坏死，致切口不愈。
总之，跟骨骨折术后切口愈合不良与诸多因素有关，因此需要采取措施避免其发生。首先要针对患者的全身状况进行治疗，如控制血糖、治疗周围血管病变、改善营养状况等；其次要选择合适的手术时机。应在肿胀完全消退、皮肤出现皮纹后，再安排手术。可采取伤后抬高患肢、脱水治疗、局部冰敷等方法促进软组织肿胀消退。俞光荣等[8]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右， 手术时机应在肿胀高峰期前或后；还要改进手术技术，避免加重软组织损伤。要针对足跟外侧血运情况选择手术切口，术中全层切至骨膜，锐性分离软组织，以减少组织破坏；避免使用电刀，以免热烧伤，加重皮瓣血供危机；术中宜缝合皮下、皮肤两层组织。单层缝合切口，一旦切口愈合不良，内固定物则会外露；彻底止血，术后放置引流，宜另做切口放置，以免影响放置皮片处切口血运；并适当加压包扎，使皮瓣与骨面紧贴，避免皮瓣下积血、积液；另外，围术期禁止吸烟，以免影响皮肤血供；术后伤肢抬高，常规预防性抗炎、消肿治疗。拆线时间应适当延长至2周以上，宜间断拆线，可避免伤口因愈合不良而裂开。 综上，跟骨骨折术后切口不愈是跟骨骨折的重大并发症之一。需做好充分准备，积极预防。当切口愈合不良发生时，应当积极换药、抗生素预防感染，并可行皮瓣移植术，使患者获得良好的恢复。
[参考文献]
[1] Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displa ced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg（Br），1993，75：196-201.
[2] Zwipp H，Tscherne H，Thermann H，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus results in 123 cass[J].Clin Orthop，1993，290：76-86.
[3] （美）S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，总主译.第10版.济南：山东科学技术出版社，2006：4030-4033.
[4] 傅小宽，庄永青，林博文，等.小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2004，27（2）：101-103.
[5] Maryland.Heffernan of outcome scored in oscalcis fractures[J].Ir J Med Sci，2000，169（2）：127-128.
[6] 郭世拔.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术社，2001：1035.
[7] Franklin D，Shule R，Stephen F，et al.Wound healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures：Does correction of Bhler's angle alter outcomes[J].Foot and Ankle Trauma，2001，1：187-192.
[8] 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，2：134.
（收稿日期：2013-11-02）
[关键词] 闭合性跟骨骨折；外侧“L”型切口；切口愈合不良
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-213-02
跟骨骨折多由高处跌下、足跟遭受垂直撞击等原因所致，是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]。跟骨局部软组织覆盖少，血运差，且周围结构解剖复杂，故治疗困难，难以达到理想的效果，后遗症多，预后较差。其中切口愈合不良甚至继发感染是其重大并发症之一。Leung等[1]报告跟骨骨折术后发生切口裂开可在4周后，多发生在切口拐角处。Zwipp等[2]报告疗效差者占6.5%，表皮坏死率占8.3%，血肿2.5%，切口不愈合1.3%，感染占1.9%。所以，术前必须向患者及家属交代术后可能出现皮肤坏死情况，以减少患者及家属的误解。
2009年5月～2013年5月期间，我科对61例78足跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定治疗，其中9侧足出现切口愈合不良。现通过随访及回顾性分析，探讨跟骨骨折术后切口愈合不良的原因，以有效预防其发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共61例78足，男53例67足，女8例11足。患者年龄21～57岁，平均年龄39岁。其中高处坠落伤56例71足，交通伤5例7足。患有糖尿病7例，患有高血压12例，营养状况差1例，其体重指数为16.5。所有患者均为闭合性骨折。骨折按Sanders分型[3]，Ⅱ型34足，Ⅲ型31足，Ⅳ型13足。均采用跟骨外侧“L”型切口。
1.2 术前准备
入院后常规行止血、消肿、石膏或支具外固定治疗。除行血常规、凝血、肝肾功能、心电图、胸片等各项常规外，还行双侧跟骨侧位、轴位和Broden位X线片检查，必要时行三维CT重建。手术时间在伤后3h～22d内，平均伤后9d，患肢未肿胀或肿胀消退、小腿及足部皮纹出现的情况下。
1.3 手术方法
手术在硬膜外或硬腰联合麻醉下进行，部分患者在全麻下进行。患者取仰卧位，患肢上气压充气式止血带，常规消毒、铺巾、驱血。取足跟外侧“L”形切口，依次切开皮肤、皮下，直达骨膜。锐性剥离骨膜下组织，充分显露跟骨外侧壁。复位骨折块。对累及关节面的骨折，内翻跟骨，以充分暴露距下关节间隙，并以距骨关节面为参照，撬拨复位塌陷骨块，恢复关节面的平整。以钢板螺钉内固定。冲洗后去除止血带，彻底止血，放置皮片引流，逐层缝合后辅料包扎。
1.4 术后处理
抬高患肢，早期足趾及下肢不负重活动。术后24～48h内拔除引流条。2周左右拆线，根据患者情况，部分患者适当延长拆线时间。常规抗生素预防感染、脱水药消肿，局部理疗，促进足跟部血液循环，以利于切口愈合。
2 结果
随访0.5～3年，平均20个月。其中共9足术后出现创缘皮肤坏死。糖尿病患者7例9足，其中3例5足发生切口愈合不良；营养不良患者1例1足，发生切口愈合不良。另有1例患者在伤后4d，肿胀未完全消退情况下手术，术后伤口发生愈合不良。2例患者长期吸烟，围手术期间违背医嘱仍未停止吸烟。
发生切口愈合不良后的处理办法：4例创口长度<1cm，定期换药后愈合；2例为1～2cm左右，换药至创面新鲜后缝合；3例>2cm，行植皮或腓肠神经营养皮瓣转移[4]后愈合。所有患者骨折愈合良好，行走无痛或轻微疼痛。按Maryland[5]足部评分方法评价术后功能，优31侧，良37侧，可7侧，差3侧，优良率为87.2%。
3 讨论
根据发生切口不愈的患者情况，分析跟骨骨折术后切口不愈合的发生与以下因素有关。
（1）患者的全身状况：当患者营养不良，或合并有糖尿病及其他缺血性疾病时，伤口愈合能力降低，易发生切口愈合不良。（2）解剖及血运因素：跟骨外侧血供由跟外侧动脉、踝外侧动脉和跗外侧动脉提供，切口部位皮肤软组织薄弱，血液供应较差，血管数目较少[6]，术后易因缺血致皮缘坏死甚至继发感染，导致切口愈合不良。（3）手术时机的选择：骨折后早期，因足跟部软组织薄弱且弹性较差，容易被变形的跟骨压迫造成组织水肿。加之局部出血，软组织肿胀更加严重。这种情况下手术，钢板置入后会进一步加重组织肿胀，从而导致切口皮缘缺血，影响愈合。（4）手术的影响：不当的手术操作，如过度牵拉皮瓣、钝性分离组织、电刀的热破坏作用等，会加重局部软组织的损伤；过度追求矫正Bohler’s角，会导致皮肤相对缺损、切口缝合困难，加重皮肤缺血，进而影响切口愈合[7]；而植入的钢板，也容易造成周围软组织张力进一步加大，从而影响血运；异体骨可能会有排异反应、产生炎症反应而影响愈合；术后切口内引流不充分，也可导致皮缘缺血坏死，致切口不愈。
总之，跟骨骨折术后切口愈合不良与诸多因素有关，因此需要采取措施避免其发生。首先要针对患者的全身状况进行治疗，如控制血糖、治疗周围血管病变、改善营养状况等；其次要选择合适的手术时机。应在肿胀完全消退、皮肤出现皮纹后，再安排手术。可采取伤后抬高患肢、脱水治疗、局部冰敷等方法促进软组织肿胀消退。俞光荣等[8]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右， 手术时机应在肿胀高峰期前或后；还要改进手术技术，避免加重软组织损伤。要针对足跟外侧血运情况选择手术切口，术中全层切至骨膜，锐性分离软组织，以减少组织破坏；避免使用电刀，以免热烧伤，加重皮瓣血供危机；术中宜缝合皮下、皮肤两层组织。单层缝合切口，一旦切口愈合不良，内固定物则会外露；彻底止血，术后放置引流，宜另做切口放置，以免影响放置皮片处切口血运；并适当加压包扎，使皮瓣与骨面紧贴，避免皮瓣下积血、积液；另外，围术期禁止吸烟，以免影响皮肤血供；术后伤肢抬高，常规预防性抗炎、消肿治疗。拆线时间应适当延长至2周以上，宜间断拆线，可避免伤口因愈合不良而裂开。 综上，跟骨骨折术后切口不愈是跟骨骨折的重大并发症之一。需做好充分准备，积极预防。当切口愈合不良发生时，应当积极换药、抗生素预防感染，并可行皮瓣移植术，使患者获得良好的恢复。
[参考文献]
[1] Leung KS，Yuen KM，Chan WS.Operative treatment of displa ced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg（Br），1993，75：196-201.
[2] Zwipp H，Tscherne H，Thermann H，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus results in 123 cass[J].Clin Orthop，1993，290：76-86.
[3] （美）S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，总主译.第10版.济南：山东科学技术出版社，2006：4030-4033.
[4] 傅小宽，庄永青，林博文，等.小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2004，27（2）：101-103.
[5] Maryland.Heffernan of outcome scored in oscalcis fractures[J].Ir J Med Sci，2000，169（2）：127-128.
[6] 郭世拔.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术社，2001：1035.
[7] Franklin D，Shule R，Stephen F，et al.Wound healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures：Does correction of Bhler's angle alter outcomes[J].Foot and Ankle Trauma，2001，1：187-192.
[8] 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，2：134.
（收稿日期：2013-11-02）