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2006年5月，我科收治了1例额部凹陷性畸形的患者，经各级医师讨论后手术方案定为额骨骨膜组织瓣加钛网修复术，手术成功，术后前庭饱满，外形好，效果佳。
1病例介绍
患者男，37岁，因驾车时发生车祸致头面部外伤，额骨粉碎性骨折，左眼球刺伤。在当地医院行颅内血肿、额部碎骨片清除术、左眼球摘除术，术后虽脑神经正常，但额部凹陷，畸形严重。查体：额部正中可见一明显凹陷区，大小约为7cm×6cm×1.5cm，上至前发际，下至眉骨。两侧眉头向中间移位，眉间距为0.5cm，额正中矢状线处可见一矩形瘢痕大小约为7cm×1.5cm，双侧眉下0.5cm平行于眉弓可见一线形瘢痕，长约14cm；左上睑至眉间距为2.1cm、右上睑至眉间距为2.8cm；左下睑外翻，左眼球缺如，左眼内眦向下移位约1cm，外眦移位约0.5cm，睑裂为3cm，右眼睑裂3.5cm。入院1周后在全麻下行额部凹陷畸形修复、颅骨钛板修复、隆鼻术，术中设计额骨骨膜组织瓣翻转覆盖额部凹陷区，防止钛网悬空并保护硬脑膜。手术成功地将患者面部轮廓基本恢复原状，外形饱满，额部外形满意。
2手术方法
于发际线内2cm设计除皱用冠状切口，正中向额部呈弧状前突，两侧至颞部眉弓水平，美蓝标记。手术刀沿设计线切开皮肤、浅筋膜、帽状腱膜至骨膜浅层，上头皮夹止血，沿骨膜浅面向眉弓方向分离皮瓣，完整保留骨膜，至额部凹陷部位，因硬脑膜与瘢痕组织粘连，为防止剥离损伤硬脑膜，于瘢痕中潜行分离，保持硬脑膜完整并防止前额带瘢痕组织皮瓣穿孔。完整分离后掀起额部皮瓣，电凝充分止血，术中见额部正中颅骨缺损约7cm×6cm大小，并可见前额硬脑膜搏动。按缺损形状修剪钛金属网板。因颅骨缺损造成钛网悬空，术中采用剥离额骨骨膜，形成骨膜组织瓣翻转填充额部凹陷区以保护硬脑膜，同时血管钳钝性分离皮瓣至鼻根部，将修好硅胶假体于额部皮瓣下放入鼻背部，缝合固定，将修好的钛板置于颅骨缺损区，螺丝钉稳妥固定，皮瓣复位后见右侧眉头较对侧凹陷约0.5cm，掀起皮瓣，将硅胶假体修剪成凹陷处大小，填塞于凹陷处，复位后两侧眉高一致。将皮瓣覆盖于修补的颅骨上，于右侧颞部低位放置负压引流管，依次缝合皮下组织、皮肤。术后除眉间瘢痕区部分坏死外，额部皮瓣成活良好。首次手术后月余，眉间瘢痕瓣坏死区经左上臂皮管修复出院（图1～4）。
3讨论
由于患者额骨粉碎性骨折致额部凹陷畸形，因皮肤缺失，凹陷区瘢痕愈合。对此种病例，通常采用的是皮肤扩张囊修复法，即先用扩张囊扩张额部皮肤后再使用金属支架或自体骨支撑，但这种方法有几个需考虑的问题：一是扩张器埋入皮肤，从力学角度讲不稳定，凹陷口颅骨缺损太大，硬脑膜无法承受压力可能导致额叶脑组织受压迫；二是扩张器埋入后发际线下移，外形差，因此扩张器埋入位置及大小是个问题；三是钛网覆盖松解帽状腱膜后直接缝合或采用肌皮瓣修复以及大网膜游离移植后修补凹陷，手术创伤大，术后遗留问题多，外形恢复不满意，患者难以接受。本例手术正是基于以上的考虑，没有采用常规的扩张囊修复法，而是采用：①除皱用冠状切口，骨膜浅层剥离后翻开皮肤，沿骨膜浅面向眉弓方向分离皮瓣，完整保留骨膜，至额部凹陷部位，于瘢痕中潜行分离，保持硬脑膜完整及皮瓣的适当厚度，完整分离后掀起额部皮瓣；②术中见额部正中颅骨缺损约7cm×6cm大小，术中决定剥离钛网板覆盖区骨膜，形成骨膜组织瓣翻转填充额部凹陷区；③钛板放置后鼻根部骨折塌陷，于是修剪硅胶假体并于额部皮瓣下放入鼻背部；④皮瓣复位后见右侧眉头处较对侧凹陷约0.5cm，掀起皮瓣，将硅胶假体修剪成凹陷处大小，填塞于凹陷处，缝合固定，复位后两侧眉高一致。术后10天拆线，患者额部颅骨凹陷畸形完全修复，前庭饱满，外形满意，抗压能力强，达到创伤后头部畸形的美容修复目的，该方法有一定的临床应用价值。
[收稿日期]2007-11-21[修回日期]2008-05-24
编辑/张惠娟
1病例介绍
患者男，37岁，因驾车时发生车祸致头面部外伤，额骨粉碎性骨折，左眼球刺伤。在当地医院行颅内血肿、额部碎骨片清除术、左眼球摘除术，术后虽脑神经正常，但额部凹陷，畸形严重。查体：额部正中可见一明显凹陷区，大小约为7cm×6cm×1.5cm，上至前发际，下至眉骨。两侧眉头向中间移位，眉间距为0.5cm，额正中矢状线处可见一矩形瘢痕大小约为7cm×1.5cm，双侧眉下0.5cm平行于眉弓可见一线形瘢痕，长约14cm；左上睑至眉间距为2.1cm、右上睑至眉间距为2.8cm；左下睑外翻，左眼球缺如，左眼内眦向下移位约1cm，外眦移位约0.5cm，睑裂为3cm，右眼睑裂3.5cm。入院1周后在全麻下行额部凹陷畸形修复、颅骨钛板修复、隆鼻术，术中设计额骨骨膜组织瓣翻转覆盖额部凹陷区，防止钛网悬空并保护硬脑膜。手术成功地将患者面部轮廓基本恢复原状，外形饱满，额部外形满意。
2手术方法
于发际线内2cm设计除皱用冠状切口，正中向额部呈弧状前突，两侧至颞部眉弓水平，美蓝标记。手术刀沿设计线切开皮肤、浅筋膜、帽状腱膜至骨膜浅层，上头皮夹止血，沿骨膜浅面向眉弓方向分离皮瓣，完整保留骨膜，至额部凹陷部位，因硬脑膜与瘢痕组织粘连，为防止剥离损伤硬脑膜，于瘢痕中潜行分离，保持硬脑膜完整并防止前额带瘢痕组织皮瓣穿孔。完整分离后掀起额部皮瓣，电凝充分止血，术中见额部正中颅骨缺损约7cm×6cm大小，并可见前额硬脑膜搏动。按缺损形状修剪钛金属网板。因颅骨缺损造成钛网悬空，术中采用剥离额骨骨膜，形成骨膜组织瓣翻转填充额部凹陷区以保护硬脑膜，同时血管钳钝性分离皮瓣至鼻根部，将修好硅胶假体于额部皮瓣下放入鼻背部，缝合固定，将修好的钛板置于颅骨缺损区，螺丝钉稳妥固定，皮瓣复位后见右侧眉头较对侧凹陷约0.5cm，掀起皮瓣，将硅胶假体修剪成凹陷处大小，填塞于凹陷处，复位后两侧眉高一致。将皮瓣覆盖于修补的颅骨上，于右侧颞部低位放置负压引流管，依次缝合皮下组织、皮肤。术后除眉间瘢痕区部分坏死外，额部皮瓣成活良好。首次手术后月余，眉间瘢痕瓣坏死区经左上臂皮管修复出院（图1～4）。
3讨论
由于患者额骨粉碎性骨折致额部凹陷畸形，因皮肤缺失，凹陷区瘢痕愈合。对此种病例，通常采用的是皮肤扩张囊修复法，即先用扩张囊扩张额部皮肤后再使用金属支架或自体骨支撑，但这种方法有几个需考虑的问题：一是扩张器埋入皮肤，从力学角度讲不稳定，凹陷口颅骨缺损太大，硬脑膜无法承受压力可能导致额叶脑组织受压迫；二是扩张器埋入后发际线下移，外形差，因此扩张器埋入位置及大小是个问题；三是钛网覆盖松解帽状腱膜后直接缝合或采用肌皮瓣修复以及大网膜游离移植后修补凹陷，手术创伤大，术后遗留问题多，外形恢复不满意，患者难以接受。本例手术正是基于以上的考虑，没有采用常规的扩张囊修复法，而是采用：①除皱用冠状切口，骨膜浅层剥离后翻开皮肤，沿骨膜浅面向眉弓方向分离皮瓣，完整保留骨膜，至额部凹陷部位，于瘢痕中潜行分离，保持硬脑膜完整及皮瓣的适当厚度，完整分离后掀起额部皮瓣；②术中见额部正中颅骨缺损约7cm×6cm大小，术中决定剥离钛网板覆盖区骨膜，形成骨膜组织瓣翻转填充额部凹陷区；③钛板放置后鼻根部骨折塌陷，于是修剪硅胶假体并于额部皮瓣下放入鼻背部；④皮瓣复位后见右侧眉头处较对侧凹陷约0.5cm，掀起皮瓣，将硅胶假体修剪成凹陷处大小，填塞于凹陷处，缝合固定，复位后两侧眉高一致。术后10天拆线，患者额部颅骨凹陷畸形完全修复，前庭饱满，外形满意，抗压能力强，达到创伤后头部畸形的美容修复目的，该方法有一定的临床应用价值。
[收稿日期]2007-11-21[修回日期]2008-05-24
编辑/张惠娟