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[摘要] 目的 对比股骨近端防旋髓内钉（proxjmal femoral nail anti-rotaion，PFN-A）与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年龄≥60岁）股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的效果与安全性。 方法 按照入院顺序将我院2011年8月～2014年8月期间骨科收治的96例老年股骨粗隆间骨折患者进行分组，PFNA组48例行股骨近端防旋髓内钉治疗，DHS组48例行动力髋螺钉治疗，观察两组术后手术所用时间、术中出血总量、髋关节功能恢复、骨折愈合时间和手术并发症发生情况。 结果 PFNA组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间明显少于DHS组（P<0.05）；PFNA组髋关节功能优良率（52.08%）明显高于DHS组的29.17%，Z=-2.597，P<0.05；PFNA组术后并发症发生情况明显少于DHS组（P<0.05）。 结论 与DHS相比，PFNA术式符合现代医学微创原则和生物学力学要求，其抗旋髓内钉系统能够降低术中出血量，缩短手术时间，促进骨痂形成和骨折早期愈合，提高髋关节功能，降低术后并发症的发生，非常适合老年股骨粗隆间骨折。
[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；老年股骨粗隆间骨折；髋关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0053-04
[Abstract] Objective To compare the effects and safety of proximal femoral nail anti-rotaion（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in improving the hip joint function of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods Ninety-six elderly patients aged over sixty years old with femoral intertrochanteric fracture treated in Department of Orthopedics from August 2011 to August 2014 were divided into groups according to the hospital admission order. The PFNA group， consisting of 48 patients， was given PFNA treatment， and the DHS group， consisting of 48 patients， was given DHS treatment. The operative time， total intraoperative bleeding amount， hip joint function recovery， fracture healing time and occurrence of operative complications were observed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time and fracture healing time of the PFNA group were significantly less than those of the DHS group（P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint function of the PFNA group was 52.08%， which was significantly higher than the 29.17% of the DHS group （Z=-2.597， P<0.05）. The occurrence of postoperative complications of the PFNA group was significantly less than that of the DHS group （P<0.05）. Conclusion Compared to DHS， PFNA conforms to the minimally invasive principle and the biological and mechanical requirements of modern medicine and its nail anti-rotation system can reduce intraoperative bleeding amount， shorten operative time， promote porosis and early fracture healing， improve hip joint function and reduce the occurrence of postoperative complications， which is quite suitable for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.
[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Dynamic hip screw； Elderly femoral intertrochanteric fracture； Hip joint function
股骨粗隆在股骨颈与股骨干相交界的位置，而股骨承受重力最大的位置在股骨粗隆，由于股骨粗隆骨质的主要成分为松质骨，在不当运动过程中容易诱发股骨粗隆间骨折[1]，而不同术式改善股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的效果存在差异。本文主要对比股骨近端防旋髓内钉（proxjmal femoral mail anti-rotaion，PFNA）与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年龄≥60岁）股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
研究资料选自我院骨科2011年8月～2014年8月期间收治的96例老年股骨粗隆间骨折患者的住院病历，术前经拍摄X线、CT和实验室理化等检查确诊[2]，均为闭合性骨折，评估择期患者的心肺肾功能，符合手术指证，排除手术前后检查资料不完整、中途退出研究和无法判定疗效等患者，其中男59例，女37例；年龄60～77岁，平均（68.3±3.8）岁；车祸导致骨折16例，高处坠落导致骨折11例，自行滑倒导致骨折69例；Evans骨折分型为Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型29例，Ⅳ型23例，Ⅴ型17例；合并心血管系统疾病11例，呼吸系统疾病6例，神经系统疾病5例。采用随机数字表法将96例老年股骨粗隆间骨折患者分为PFNA组和DHS组，两组患者在性别、年龄、骨折原因、骨折分型和合并疾病等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
入院确诊后，所有患者先采用胫骨结节牵引，牵引时间根据病情而定，完善术前检查，积极治疗老年患者基础疾病以适合手术需要，全面评估患者的身体状态以及对手术的耐受情况，病情稳定且骨折端对位满意后择期手术[3]。根据患者全面评估的结果制定手术麻醉方案和手术方案，常规采用腰硬联合麻醉或气管插管麻醉，术中密切观察心电监护指证变化。
1.2.1 PFNA组 患者取平卧体位，将患侧的臀部垫高，患肢保持内收伸直位，然后施术者在大粗隆顶部约10 cm周围做切口，切口长度约4 cm，将肌肉常规分离后确保能够从大转子顶点后插入导针，在C臂透视下进行复位，然后实施者依次进行扩髓、拧入主钉，施术者通过侧向瞄准杆辅助插入套筒，将股骨颈内导针插入到关节面下0.5 cm为主，将外侧皮质扩大后锁定螺旋刀片，最后打入远端螺钉，移出瞄准器，插入手柄，拧入尾帽，在C臂透视下确认内固定满意后逐层清洗创面，常规缝合手术切口。
1.2.2 DHS组 患者取平卧体位，将患侧臀部垫高，施术者在大粗隆顶部约15 cm周围做纵行切口，确保大粗隆和股外侧肌能够充分显露，将骨折部分复位并维持牵引状态，然后施术者选择大粗隆下方大约25 mm股外侧，相对中部进针，导针在导向器内沿135°角插入导针，在C臂透视下确认导针位置是否到位，然后用测深器测量导针在股骨颈的深度，评估股骨颈螺钉的长度，依次扩孔、攻丝并拧入螺钉，最后从股骨干外侧装上钢板，在C臂透视下确认骨折复位满意后，常规逐层清洗创面并缝合手术切口。术后常规使用抗生素3～5 d，静脉滴注活血化瘀类药物预防深静脉血栓，根据病情需要拔除负压引流管，从术后次日开始，在康复医师的指导下开展踝关节、股四头肌舒缩锻炼和下肢功能锻炼。
1.3 观察指标
①手术指标：观察并对比两组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间；②髋关节功能：采用髋关节Harris评分评价术后髋关节功能[4]，总分0～100分，80～100分评价为优良，70～79分评价为可，<70分评价为差，对比两组患者术后优良率；③术后并发症：观察两组术后并发症发生情况，包括髋内翻、肢体缩短、内固定松动和延期愈合等。
1.4 统计学方法
所有手术前后数据均采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t校验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2校验，P<0.05提示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量、手术时间和骨折愈合时间比较
PFNA组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间明显少于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者髋关节功能评价结果比较
PFNA组髋关节评价为差5例（10.42%），可18例（37.50%），优良25例（52.08%）；DHS组髋关节评价为差13例（27.08%），可21例（43.75%），优良14例（29.17%）。PFNA组髋关节功能优良率52.08%明显高于DHS组29.17%，Z=-2.597，差异具有统计学意义（P=0.009<0.05）。两组患者髋关节功能评价结果见表3。
2.3两组患者术后并发症发生情况比较
PFNA组延迟愈合1例，肢体缩短平均（0.60±0.21）cm；DHS组髋内翻2例，内固定松动1例，延迟愈合3例，肢体缩短平均（1.12±0.25）cm。PFNA组术后并发症发生情况明显少于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后并发症发生情况见表4。
3讨论
股骨粗隆间骨折是骨科常见的一种骨折类型，约占股骨近端骨折的50%以上，尤以老年患者骨折发生率较高，可能与老年患者骨量丢失严重、骨密度下降显著、股骨粗隆承受压力较大等关系密切[5]。随着老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折的发生率呈逐渐上升趋势，越来越引起社会的普遍关注[6]。传统的牵引保守治疗能够促进骨折的愈合，但是愈合时间较慢，也容易形成畸形愈合。因此，国内外多数学者主张早期手术介入并开展功能锻炼，从而促进骨折的愈合肢体功能的恢复。
目前临床治疗股骨粗隆间骨折的术式较多，如股骨近端锁定加压钢板内固定、微创内固定、PFNA和DHS等术式[7]，由于医院技术和设备条件因素限制，各术式的开展情况和疗效有所不同。DHS术式结构相对牢固，遵循手术“AO”原则，具有抗弯压能力强等优势，能够同时在骨折的两端加压，具备动态轴向加压原理，通过固定骨折面和刺激骨折断面等措施促进骨痂的早期形成，顺应髋关节负重的重力线，侧向剪应力较小，最终达到促进骨折早期愈合的目的。但是，DHS术式主钉相对较粗，术中对骨缺损的损伤较大，容易造成术中出血，延长了手术时间[8]。而PFNA采用最新的抗旋髓内钉系统，通过螺旋刀片压缩骨质，强有力的抓持力可增加压力强度，强化抗旋转能力，减少术中出血量，同时促进骨痂早期形成，缩短骨折愈合时间和手术时间。本研究显示PFNA组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间明显少于DHS组，表明PFNA组抗旋髓内钉系统能够降低术中出血量、缩短手术时间和骨折愈合时间。程刚等[9]研究显示DHS术式的主钉影响股骨颈正常的血运，而单螺钉内固定在预防旋转方面较差，因此，与PFNA术式相比，DHS术中出血量较多，手术时间较长，且骨折愈合相对滞后。
[关键词] 股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；老年股骨粗隆间骨折；髋关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0053-04
[Abstract] Objective To compare the effects and safety of proximal femoral nail anti-rotaion（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in improving the hip joint function of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture. Methods Ninety-six elderly patients aged over sixty years old with femoral intertrochanteric fracture treated in Department of Orthopedics from August 2011 to August 2014 were divided into groups according to the hospital admission order. The PFNA group， consisting of 48 patients， was given PFNA treatment， and the DHS group， consisting of 48 patients， was given DHS treatment. The operative time， total intraoperative bleeding amount， hip joint function recovery， fracture healing time and occurrence of operative complications were observed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time and fracture healing time of the PFNA group were significantly less than those of the DHS group（P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint function of the PFNA group was 52.08%， which was significantly higher than the 29.17% of the DHS group （Z=-2.597， P<0.05）. The occurrence of postoperative complications of the PFNA group was significantly less than that of the DHS group （P<0.05）. Conclusion Compared to DHS， PFNA conforms to the minimally invasive principle and the biological and mechanical requirements of modern medicine and its nail anti-rotation system can reduce intraoperative bleeding amount， shorten operative time， promote porosis and early fracture healing， improve hip joint function and reduce the occurrence of postoperative complications， which is quite suitable for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.
[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Dynamic hip screw； Elderly femoral intertrochanteric fracture； Hip joint function
股骨粗隆在股骨颈与股骨干相交界的位置，而股骨承受重力最大的位置在股骨粗隆，由于股骨粗隆骨质的主要成分为松质骨，在不当运动过程中容易诱发股骨粗隆间骨折[1]，而不同术式改善股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的效果存在差异。本文主要对比股骨近端防旋髓内钉（proxjmal femoral mail anti-rotaion，PFNA）与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）改善老年（年龄≥60岁）股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
研究资料选自我院骨科2011年8月～2014年8月期间收治的96例老年股骨粗隆间骨折患者的住院病历，术前经拍摄X线、CT和实验室理化等检查确诊[2]，均为闭合性骨折，评估择期患者的心肺肾功能，符合手术指证，排除手术前后检查资料不完整、中途退出研究和无法判定疗效等患者，其中男59例，女37例；年龄60～77岁，平均（68.3±3.8）岁；车祸导致骨折16例，高处坠落导致骨折11例，自行滑倒导致骨折69例；Evans骨折分型为Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型29例，Ⅳ型23例，Ⅴ型17例；合并心血管系统疾病11例，呼吸系统疾病6例，神经系统疾病5例。采用随机数字表法将96例老年股骨粗隆间骨折患者分为PFNA组和DHS组，两组患者在性别、年龄、骨折原因、骨折分型和合并疾病等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
入院确诊后，所有患者先采用胫骨结节牵引，牵引时间根据病情而定，完善术前检查，积极治疗老年患者基础疾病以适合手术需要，全面评估患者的身体状态以及对手术的耐受情况，病情稳定且骨折端对位满意后择期手术[3]。根据患者全面评估的结果制定手术麻醉方案和手术方案，常规采用腰硬联合麻醉或气管插管麻醉，术中密切观察心电监护指证变化。
1.2.1 PFNA组 患者取平卧体位，将患侧的臀部垫高，患肢保持内收伸直位，然后施术者在大粗隆顶部约10 cm周围做切口，切口长度约4 cm，将肌肉常规分离后确保能够从大转子顶点后插入导针，在C臂透视下进行复位，然后实施者依次进行扩髓、拧入主钉，施术者通过侧向瞄准杆辅助插入套筒，将股骨颈内导针插入到关节面下0.5 cm为主，将外侧皮质扩大后锁定螺旋刀片，最后打入远端螺钉，移出瞄准器，插入手柄，拧入尾帽，在C臂透视下确认内固定满意后逐层清洗创面，常规缝合手术切口。
1.2.2 DHS组 患者取平卧体位，将患侧臀部垫高，施术者在大粗隆顶部约15 cm周围做纵行切口，确保大粗隆和股外侧肌能够充分显露，将骨折部分复位并维持牵引状态，然后施术者选择大粗隆下方大约25 mm股外侧，相对中部进针，导针在导向器内沿135°角插入导针，在C臂透视下确认导针位置是否到位，然后用测深器测量导针在股骨颈的深度，评估股骨颈螺钉的长度，依次扩孔、攻丝并拧入螺钉，最后从股骨干外侧装上钢板，在C臂透视下确认骨折复位满意后，常规逐层清洗创面并缝合手术切口。术后常规使用抗生素3～5 d，静脉滴注活血化瘀类药物预防深静脉血栓，根据病情需要拔除负压引流管，从术后次日开始，在康复医师的指导下开展踝关节、股四头肌舒缩锻炼和下肢功能锻炼。
1.3 观察指标
①手术指标：观察并对比两组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间；②髋关节功能：采用髋关节Harris评分评价术后髋关节功能[4]，总分0～100分，80～100分评价为优良，70～79分评价为可，<70分评价为差，对比两组患者术后优良率；③术后并发症：观察两组术后并发症发生情况，包括髋内翻、肢体缩短、内固定松动和延期愈合等。
1.4 统计学方法
所有手术前后数据均采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t校验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2校验，P<0.05提示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中出血量、手术时间和骨折愈合时间比较
PFNA组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间明显少于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者髋关节功能评价结果比较
PFNA组髋关节评价为差5例（10.42%），可18例（37.50%），优良25例（52.08%）；DHS组髋关节评价为差13例（27.08%），可21例（43.75%），优良14例（29.17%）。PFNA组髋关节功能优良率52.08%明显高于DHS组29.17%，Z=-2.597，差异具有统计学意义（P=0.009<0.05）。两组患者髋关节功能评价结果见表3。
2.3两组患者术后并发症发生情况比较
PFNA组延迟愈合1例，肢体缩短平均（0.60±0.21）cm；DHS组髋内翻2例，内固定松动1例，延迟愈合3例，肢体缩短平均（1.12±0.25）cm。PFNA组术后并发症发生情况明显少于DHS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后并发症发生情况见表4。
3讨论
股骨粗隆间骨折是骨科常见的一种骨折类型，约占股骨近端骨折的50%以上，尤以老年患者骨折发生率较高，可能与老年患者骨量丢失严重、骨密度下降显著、股骨粗隆承受压力较大等关系密切[5]。随着老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折的发生率呈逐渐上升趋势，越来越引起社会的普遍关注[6]。传统的牵引保守治疗能够促进骨折的愈合，但是愈合时间较慢，也容易形成畸形愈合。因此，国内外多数学者主张早期手术介入并开展功能锻炼，从而促进骨折的愈合肢体功能的恢复。
目前临床治疗股骨粗隆间骨折的术式较多，如股骨近端锁定加压钢板内固定、微创内固定、PFNA和DHS等术式[7]，由于医院技术和设备条件因素限制，各术式的开展情况和疗效有所不同。DHS术式结构相对牢固，遵循手术“AO”原则，具有抗弯压能力强等优势，能够同时在骨折的两端加压，具备动态轴向加压原理，通过固定骨折面和刺激骨折断面等措施促进骨痂的早期形成，顺应髋关节负重的重力线，侧向剪应力较小，最终达到促进骨折早期愈合的目的。但是，DHS术式主钉相对较粗，术中对骨缺损的损伤较大，容易造成术中出血，延长了手术时间[8]。而PFNA采用最新的抗旋髓内钉系统，通过螺旋刀片压缩骨质，强有力的抓持力可增加压力强度，强化抗旋转能力，减少术中出血量，同时促进骨痂早期形成，缩短骨折愈合时间和手术时间。本研究显示PFNA组术中出血量、手术时间和骨折愈合时间明显少于DHS组，表明PFNA组抗旋髓内钉系统能够降低术中出血量、缩短手术时间和骨折愈合时间。程刚等[9]研究显示DHS术式的主钉影响股骨颈正常的血运，而单螺钉内固定在预防旋转方面较差，因此，与PFNA术式相比，DHS术中出血量较多，手术时间较长，且骨折愈合相对滞后。