论文部分内容阅读
[摘要]目的：观察弹力绷带压力治疗对深度烧伤患者增生性瘢痕恢复情况的影响。方法：选取笔者医院2014年1月-2016年12月收治的86例深度烧伤后增生性瘢痕患者，按随机数表法分为观察组与对照组，各43例。对照组使用硅酮凝胶喷雾剂，观察组在对照组基础上采取弹力绷带压力治疗，均连续治疗12个月。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）评估两组治疗前、治疗12个月后的瘢痕情况，采用超声检测治疗前、治疗3个月、治疗6个月、治疗12个月的增生性瘢痕厚度，比较两组治疗前、治疗12个月后的血清组胺、羟脯氨酸、5-羟色胺水平。结果：治疗后，两组VSS各维度评分与总评分均较治疗前显著降低，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后3个月，两组增生性瘢痕厚度继续增厚，至治疗后6个月开始变薄。观察组治疗后3个月、6个月、12个月的增生性瘢痕厚度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的血清组胺、5-羟色胺水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），且组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组血清羟脯氨酸较治疗前降低，观察组血清羟脯氨酸水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：弹力绷带压力治疗深度烧伤后增生性瘢痕可进一步抑制胶原纤维形成，改善增生性瘢痕的色泽、柔软度及厚度，为瘢痕恢复创造有利条件，疗效满意。
[关键词]深度烧伤；弹力绷带；压力治疗；增生性瘢痕；厚度
[中圖分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0062-04
Abstract： Objective To observe the effect of elastic bandage pressure treatment on the recovery of hypertrophic scars in deep burn patients. Methods A total of 86 patients with hypertrophic scar after deep burn admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 43 cases in each group. The control group was treated with silicone gel spray， and the observation group was treated with elastic bandage pressure on the basis of the control group. Both groups were treated for 12 months. The scar condition in two groups before and 12 months after treatment were evaluated by the Vancouver scar scale（VSS）. The thickness of hypertrophic scar before treatment， 3 months， 6 months and 12 months were detected by ultrasonography. Serum histamine， hydroxyproline and 5-serotonin levels were compared between the two groups before treatment and 12 months after treatment. Results After treatment， VSS scores and total scores of the two groups were significantly lower than before treatment， the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The thickness of the two groups of hypertrophic scars continued to increase at 3 months after treatment， and became thinner at 6 months after treatment. The thickness of hypertrophic scar at 3 months， 6 months and 12 months after treatment in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum histamine and serotonin levels between the two groups before and after treatment， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The serum hydroxyproline level of the two groups was lower than that before treatment， and the serum hydroxyproline level of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The elastic bandage pressure treatment of hypertrophic scars after deep burn can further inhibit the formation of collagen fibers， improve the color， softness and thickness of hypertrophic scars， and create favorable conditions for the recovery of scars. Key words： deep burns； elastic bandages； pressure therapy； hypertrophic scars； thickness
据统计[1]，我国烧伤发生率在0.7%～1.0%，其中以深度烧伤为主。瘢痕组织是烧伤后创面修复的必然产物，所有烧伤愈合后均会造成不同程度瘢痕。瘢痕继续增殖，则会产生增生性瘢痕，其突出于皮肤表面，形状多不规则，凹凸不平，质地坚韧，患者往往有烧灼、疼痛及瘙痒感。研究指出[2]，深度烧伤患者创面自然愈合后，增生性瘢痕发生率高达75%，增生性瘢痕已成为烧伤患者康复的重要内容。目前，增生性瘢痕的治疗手段包括手术治疗、压力治疗、外用硅酮、激光治疗、瘢痕内局部药物注射等，其中以外用硅酮最为常见。证据显示[3]，压力治疗对深度烧伤患者的增生性瘢痕的恢复有良好效果。本研究以86例深度烧伤患者作为研究对象，探讨弹力绷带压力治疗对深度烧伤患者增生性瘢痕恢复情况的影响，以期为临床提供参考，使更多的深度烧伤患者受益，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 纳入标准：①深度烧伤患者；②烧伤面积不超过总体表面积的30%；③患处为四肢；④患者均经换药和切削痂植皮术愈合，病情平稳；⑤入组时已有增生性瘢痕：瘢痕高出周边正常皮肤，呈鲜红到暗红色不等，表面可见增生的毛细血管，质地硬、弹性差；⑥年龄18～65岁；⑦患者自愿签署知情同意书。
1.2 排除标准：①烧伤治疗期间出现其他并发症者；②烧伤部位仍残留未愈创面者；③烧伤前患其他基础疾病者；④入组前已采取其他方法治疗者；⑤出现瘢痕疙瘩者；⑥伴精神疾病者；⑦伴皮肤溃疡及对橡胶过敏者。
1.3 一般资料：选取笔者医院2014年1月-2016年12月收治的86例深度烧伤后增生性瘢痕患者进行前瞻性研究，研究获医院伦理委员会批准。入组患者按随机数表法分为观察组与对照组，每组43例。观察组：男29例，女14例；年龄32～63岁，平均（52.37±7.14）歲；烧伤分级：深Ⅱ度25例，Ⅲ度18例；烧伤面积12%～26% TBSA，平均（19.58±3.01）% TBSA；距手术治疗时间3～8个月，平均（5.68±2.01）个月；瘢痕部位：上肢20例，下肢23例。对照组：男31例，女12例；年龄35～62岁，平均（51.85±8.36）岁；烧伤分级：深Ⅱ度22例，Ⅲ度21例；烧伤面积13%～28% TBSA，平均（19.07±4.68）% TBSA；距手术治疗时间4～8个月，平均（5.91±1.89）个月；瘢痕部位：上肢17例，下肢26例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组：使用硅酮凝胶喷雾剂[上海吉申科技开发有限公司生产，批准文号：沪食药监械（准）字2008第2640083号，规格：60ml]治疗。清洗患处后距患处10cm左右均匀喷涂，以覆盖创面为准，间隔3～4h或遵医嘱使用。连续12个月。
1.4.2 观察组：在对照组基础上联合弹力绷带治疗。弹力绷带作螺旋形或人字形包扎，须平整无皱褶，每圈间相互重叠1/2～2/3，包扎至超过创面5～10cm的高度。在肢端无血液循环障碍的前提下，持续施以与毛细血管压力1.33～3.33kPa相当的压力。每天加压治疗20～24h，维持12个月。
1.5 观察指标
1.5.1 瘢痕情况评价：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]对两组患者治疗前、治疗12个月后的瘢痕进行评估，共包括4个维度：①色泽：0分，接近肤色；1分，与肤色有一定区别，但色泽较浅；2分，混合色泽；3分，色泽较重；②血管分布：0分，接近肤色；1分，偏粉红；2分，偏红；3分，呈紫色；③柔软度：0分，与正常皮肤接近；1分，最少阻力下皮肤可变形；2分，压力下可变形；3分质硬，对压力有阻力，不变形；4分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩；5分，瘢痕处皮肤挛缩；④厚度：0分，正常；1分，增厚1mm以内；2分，增厚1～2mm；3分，增厚2.1～4mm；4分，增厚4mm以上。总分15分，评分越高，瘢痕越严重。
1.5.2 增生性瘢痕的厚度：分别于治疗前、治疗3个月、6个月、12个月时采用超声检测增生性瘢痕的厚度，所用仪器为百胜魅力90高端彩超仪，探头频率18MHz，所有患者均由同一名B超医师检测。
1.5.3 实验室检测：分别于两组患者治疗前后检测血清组胺、羟脯氨酸、5-羟色胺水平：空腹状态下采集5ml外周静脉血，3 000r/min速度下离心15min。其中组胺、5-羟色胺采用ELISA法测定，检测试剂盒购自上海岚派生物科技有限公司；羟脯氨酸采用氨基酸自动分析仪测定。
1.6 统计学分析：应用统计软件SPSS 19.0处理数据，计量资料采用（x?±s）表示，组内多时点比较采取重复测量的方差分析，两两比较行t检验；计数资料用[例（%）]表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后VSS量表评分情况比较：两组治疗前VSS各维度评分与总评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VSS各维度评分与总评分均较治疗前显著降低，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。典型病例见图1。
2.2 两组增生性瘢痕的厚度：两组治疗前增生性瘢痕厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，两组增生性瘢痕厚度继续增厚，至治疗后6个月开始变薄。观察组治疗后3个月、6个月、12个月的增生性瘢痕厚度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3 两组实验室检测结果：两组治疗前的血清组胺、羟脯氨酸、5-羟色胺水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组的血清组胺、5-羟色胺水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），且组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组血清羟脯氨酸较治疗前降低，观察组血清羟脯氨酸水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。 3 讨论
增生性瘢痕的形成目前尚缺乏明确机制，多认为是皮肤组织损伤后过度修复和异常增生导致的病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕表面为数层上皮细胞，薄而滑，偶有角化或细胞增殖。真皮层被胶原纤维代替，呈结节状或旋涡状。瘢痕内早期血管网丰富，一段时间后瘢痕内毛细血管闭塞，胶原纤维减少，弹力纤维增加[6-7]。
本研究观察组在外用硅酮的基础上联合弹力绷带压力治疗，结果显示，该组患者的VSS各维度评分与总评分在对照组下降的基础上获得进一步降低，瘢痕恢复效果更佳。压力作用可对局部毛细血管进行压迫，减少局部血流供应，抑制胶原形成，破坏胶原纤维，从而治疗增生性瘢痕[8]。有专家认为[9]，持续的压力可造成局部组织缺血，降低组织代谢率，同时使伤口内胶原酶活性提高，扩大细胞间隙，有助于胶原束的分散与规则分布，为增生性瘢痕的恢复创造有利条件。有研究证实[10]，弹力绷带用自然纤维编织而成，质料柔软，透气性好，不易感染及过敏，且弹性高，不影响患者局部血液循环，关节活动不受限，操作方便，价格经济，且可明显改善患者增生性瘢痕的颜色和厚度。
增生性瘢痕的治疗周期较长，本研究在治疗过程中对两组患者设置了多个时点观察瘢痕厚度的变化，结果显示，两组治疗后3个月的瘢痕厚度仍在继续增厚，至治疗6个月开始变薄，这一现象的发生原因与增生性瘢痕的形成过程有关。增生性瘢痕的生长阶段包括增生期与成熟期，增生期的持续时间往往较长，早期持续生长，但厚度相对较薄；约4～6个月后生长至顶峰并保持稳定速度增厚，并持续一段时间[11]；本研究患者入选时距手术治疗的时间约为5个月，仍处于早期持续生长阶段。治疗3个月时稳速增厚，此时弹力绷带的使用时间仍尚短，压力治疗的效果尚未显现，故瘢痕厚度仍在增厚。之后增生性瘢痕进入成熟期，开始变黑、变软、变薄[12]。另外压力治疗使成纤维细胞变性、坏死，受压部位血流变少，瘢痕组织缺氧而破坏胶原纤维，使瘢痕组织逐渐变薄，故观察组治疗后不同观察时间点的瘢痕厚度均低于对照组。
动物实验证实[13-14]，瘢痕形成与肥大细胞分泌的化学介质及细胞因子有关，包括组胺、5-羟色胺、羟脯氨酸等，但详细机制并不明确。本研究对两组患者治疗前后的血清组胺、5-羟色胺、羟脯氨酸水平进行检测，发现两组治疗前后血清组胺、5-羟色胺水平未见明显变化，而两组血清羟脯氨酸水平均明显降低。羟脯氨酸为胶原组织主要成分之一，可反映体内胶原蛋白分解代谢情况[15]。观察组在压力治疗作用下，胶原形成受到抑制、胶原纤维破坏，瘢痕恢复更佳，故羟脯氨酸水平呈更低水平。本研究中，患者瘢痕形成时间在0.4～1.6个月，其中在1个月内接受治疗的患者，治疗后的瘢痕厚度普遍低于瘢痕形成后1个月才进行治疗的患者。提示增生性瘢痕形成后，越早进行压力治疗，效果越佳。值得注意的是，要想确保压力治疗的效果，压力要适当。目前认为压力值应不低于毛细血管压力，最好不低于3.33kPa，且需要持续加压6～12个月。由于治疗周期较长，部分患者可能会嫌弹力绷带穿戴麻烦会有不适之处，影响患者的治疗依从性。针对该问题，可于治疗前对患者进行宣教并反复沟通，有助于督促患者较好执行医嘱。治疗期间可坚持随访，必要时可对患者进行心理干预，帮助患者坚持完成治疗。
综上所述，弹力绷带压力治疗可进一步抑制胶原纤维形成，改善增生性瘢痕的色泽、柔软度及厚度，为瘢痕恢复创造有利条件，效果显著。
[参考文献]
[1]蒋梅君，李泽，谢卫国，等.2 133例电烧伤住院患者流行病学调查[J].中华烧伤杂志，2017，33（12）：732-737.
[2]敖铭，吴军，陈建，等.2014年我国烧伤康复发展状况调查报告[J].中华烧伤杂志，2017，33（5）：260-266.
[3]高明月，蔺洁，张文显，等.增生性瘢痕的防治现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（20）：3753-3756.
[4]刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：240-242.
[5]李莉，赵宇辉，于晓牧，等.强脉冲光联合压力疗法治疗烧伤患者瘢痕增生的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（8）：610-611.
[6]Forbat E，Ali FR，Al-Niaimi F.Treatment of keloid scars using light-， laser- and energy-based devices： a contemporary review of the literature[J].Lasers Med Sci，2017，32（9）：2145-2154.
[7]李子虎，吕大伦.增生性瘢痕的发生机制及治疗进展[J].新乡医学院学报，2015，32（4）：370-373.
[8]谭加，付晋凤.压力疗法对烧伤患者增生性瘢痕中细胞增殖与凋亡的影响[J].中华烧伤杂志，2013，29（6）：509-515.
[9]徐爽，康春芳，高亮，等.脉冲染料激光和CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2016，25（12）：66-68，122.
[10]On HR，Lee SH，Lee YS，et al.Evaluating hypertrophic thyroidectomy scar outcomes after treatment with triamcinolone injections and copper bromide laser therapy[J].Lasers Surg Med，2015，47（6）：479-484.
[11]纪雪亮，王意，蓝蔚，等.压力治疗对烧伤后增生性瘢痕的远期影响[J].中国康复医学杂志，2016，31（5）：521-525，530.
[12]娄霞，黄金龙，马志兵，等.超脉冲CO2点阵激光联合药物注射治疗增生性瘢痕[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（7）：413-415.
[13]Saluja SS，Walker ML，Summers EM，et al.Safety of non-ablative fractional laser for acne scars within 1 month after treatment with oral isotretinoin： A randomized split-face controlled trial[J].Lasers Surg Med，2017，49（10）：886-890.
[14]李宗枝，閆丰华，张永臻，等.曲尼司特对兔增生性瘢痕组织的抑制作用及其机制研究[J].中国药房，2017，28（7）：919-922.
[15]Kafka M， Collins V， Kamolz LP， et al. Evidence of invasive and noninvasivetreatment modalities for hypertrophic scars： A systematic review[J].Wound Repair Regen，2017，25（1）：139-144.
[收稿日期]2018-07-06 [修回日期]2018-08-10
编辑/朱婉蓉
[关键词]深度烧伤；弹力绷带；压力治疗；增生性瘢痕；厚度
[中圖分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）10-0062-04
Abstract： Objective To observe the effect of elastic bandage pressure treatment on the recovery of hypertrophic scars in deep burn patients. Methods A total of 86 patients with hypertrophic scar after deep burn admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 43 cases in each group. The control group was treated with silicone gel spray， and the observation group was treated with elastic bandage pressure on the basis of the control group. Both groups were treated for 12 months. The scar condition in two groups before and 12 months after treatment were evaluated by the Vancouver scar scale（VSS）. The thickness of hypertrophic scar before treatment， 3 months， 6 months and 12 months were detected by ultrasonography. Serum histamine， hydroxyproline and 5-serotonin levels were compared between the two groups before treatment and 12 months after treatment. Results After treatment， VSS scores and total scores of the two groups were significantly lower than before treatment， the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The thickness of the two groups of hypertrophic scars continued to increase at 3 months after treatment， and became thinner at 6 months after treatment. The thickness of hypertrophic scar at 3 months， 6 months and 12 months after treatment in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum histamine and serotonin levels between the two groups before and after treatment， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The serum hydroxyproline level of the two groups was lower than that before treatment， and the serum hydroxyproline level of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The elastic bandage pressure treatment of hypertrophic scars after deep burn can further inhibit the formation of collagen fibers， improve the color， softness and thickness of hypertrophic scars， and create favorable conditions for the recovery of scars. Key words： deep burns； elastic bandages； pressure therapy； hypertrophic scars； thickness
据统计[1]，我国烧伤发生率在0.7%～1.0%，其中以深度烧伤为主。瘢痕组织是烧伤后创面修复的必然产物，所有烧伤愈合后均会造成不同程度瘢痕。瘢痕继续增殖，则会产生增生性瘢痕，其突出于皮肤表面，形状多不规则，凹凸不平，质地坚韧，患者往往有烧灼、疼痛及瘙痒感。研究指出[2]，深度烧伤患者创面自然愈合后，增生性瘢痕发生率高达75%，增生性瘢痕已成为烧伤患者康复的重要内容。目前，增生性瘢痕的治疗手段包括手术治疗、压力治疗、外用硅酮、激光治疗、瘢痕内局部药物注射等，其中以外用硅酮最为常见。证据显示[3]，压力治疗对深度烧伤患者的增生性瘢痕的恢复有良好效果。本研究以86例深度烧伤患者作为研究对象，探讨弹力绷带压力治疗对深度烧伤患者增生性瘢痕恢复情况的影响，以期为临床提供参考，使更多的深度烧伤患者受益，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 纳入标准：①深度烧伤患者；②烧伤面积不超过总体表面积的30%；③患处为四肢；④患者均经换药和切削痂植皮术愈合，病情平稳；⑤入组时已有增生性瘢痕：瘢痕高出周边正常皮肤，呈鲜红到暗红色不等，表面可见增生的毛细血管，质地硬、弹性差；⑥年龄18～65岁；⑦患者自愿签署知情同意书。
1.2 排除标准：①烧伤治疗期间出现其他并发症者；②烧伤部位仍残留未愈创面者；③烧伤前患其他基础疾病者；④入组前已采取其他方法治疗者；⑤出现瘢痕疙瘩者；⑥伴精神疾病者；⑦伴皮肤溃疡及对橡胶过敏者。
1.3 一般资料：选取笔者医院2014年1月-2016年12月收治的86例深度烧伤后增生性瘢痕患者进行前瞻性研究，研究获医院伦理委员会批准。入组患者按随机数表法分为观察组与对照组，每组43例。观察组：男29例，女14例；年龄32～63岁，平均（52.37±7.14）歲；烧伤分级：深Ⅱ度25例，Ⅲ度18例；烧伤面积12%～26% TBSA，平均（19.58±3.01）% TBSA；距手术治疗时间3～8个月，平均（5.68±2.01）个月；瘢痕部位：上肢20例，下肢23例。对照组：男31例，女12例；年龄35～62岁，平均（51.85±8.36）岁；烧伤分级：深Ⅱ度22例，Ⅲ度21例；烧伤面积13%～28% TBSA，平均（19.07±4.68）% TBSA；距手术治疗时间4～8个月，平均（5.91±1.89）个月；瘢痕部位：上肢17例，下肢26例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组：使用硅酮凝胶喷雾剂[上海吉申科技开发有限公司生产，批准文号：沪食药监械（准）字2008第2640083号，规格：60ml]治疗。清洗患处后距患处10cm左右均匀喷涂，以覆盖创面为准，间隔3～4h或遵医嘱使用。连续12个月。
1.4.2 观察组：在对照组基础上联合弹力绷带治疗。弹力绷带作螺旋形或人字形包扎，须平整无皱褶，每圈间相互重叠1/2～2/3，包扎至超过创面5～10cm的高度。在肢端无血液循环障碍的前提下，持续施以与毛细血管压力1.33～3.33kPa相当的压力。每天加压治疗20～24h，维持12个月。
1.5 观察指标
1.5.1 瘢痕情况评价：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]对两组患者治疗前、治疗12个月后的瘢痕进行评估，共包括4个维度：①色泽：0分，接近肤色；1分，与肤色有一定区别，但色泽较浅；2分，混合色泽；3分，色泽较重；②血管分布：0分，接近肤色；1分，偏粉红；2分，偏红；3分，呈紫色；③柔软度：0分，与正常皮肤接近；1分，最少阻力下皮肤可变形；2分，压力下可变形；3分质硬，对压力有阻力，不变形；4分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩；5分，瘢痕处皮肤挛缩；④厚度：0分，正常；1分，增厚1mm以内；2分，增厚1～2mm；3分，增厚2.1～4mm；4分，增厚4mm以上。总分15分，评分越高，瘢痕越严重。
1.5.2 增生性瘢痕的厚度：分别于治疗前、治疗3个月、6个月、12个月时采用超声检测增生性瘢痕的厚度，所用仪器为百胜魅力90高端彩超仪，探头频率18MHz，所有患者均由同一名B超医师检测。
1.5.3 实验室检测：分别于两组患者治疗前后检测血清组胺、羟脯氨酸、5-羟色胺水平：空腹状态下采集5ml外周静脉血，3 000r/min速度下离心15min。其中组胺、5-羟色胺采用ELISA法测定，检测试剂盒购自上海岚派生物科技有限公司；羟脯氨酸采用氨基酸自动分析仪测定。
1.6 统计学分析：应用统计软件SPSS 19.0处理数据，计量资料采用（x?±s）表示，组内多时点比较采取重复测量的方差分析，两两比较行t检验；计数资料用[例（%）]表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后VSS量表评分情况比较：两组治疗前VSS各维度评分与总评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VSS各维度评分与总评分均较治疗前显著降低，观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。典型病例见图1。
2.2 两组增生性瘢痕的厚度：两组治疗前增生性瘢痕厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后3个月，两组增生性瘢痕厚度继续增厚，至治疗后6个月开始变薄。观察组治疗后3个月、6个月、12个月的增生性瘢痕厚度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
2.3 两组实验室检测结果：两组治疗前的血清组胺、羟脯氨酸、5-羟色胺水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组的血清组胺、5-羟色胺水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），且组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组血清羟脯氨酸较治疗前降低，观察组血清羟脯氨酸水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。 3 讨论
增生性瘢痕的形成目前尚缺乏明确机制，多认为是皮肤组织损伤后过度修复和异常增生导致的病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕表面为数层上皮细胞，薄而滑，偶有角化或细胞增殖。真皮层被胶原纤维代替，呈结节状或旋涡状。瘢痕内早期血管网丰富，一段时间后瘢痕内毛细血管闭塞，胶原纤维减少，弹力纤维增加[6-7]。
本研究观察组在外用硅酮的基础上联合弹力绷带压力治疗，结果显示，该组患者的VSS各维度评分与总评分在对照组下降的基础上获得进一步降低，瘢痕恢复效果更佳。压力作用可对局部毛细血管进行压迫，减少局部血流供应，抑制胶原形成，破坏胶原纤维，从而治疗增生性瘢痕[8]。有专家认为[9]，持续的压力可造成局部组织缺血，降低组织代谢率，同时使伤口内胶原酶活性提高，扩大细胞间隙，有助于胶原束的分散与规则分布，为增生性瘢痕的恢复创造有利条件。有研究证实[10]，弹力绷带用自然纤维编织而成，质料柔软，透气性好，不易感染及过敏，且弹性高，不影响患者局部血液循环，关节活动不受限，操作方便，价格经济，且可明显改善患者增生性瘢痕的颜色和厚度。
增生性瘢痕的治疗周期较长，本研究在治疗过程中对两组患者设置了多个时点观察瘢痕厚度的变化，结果显示，两组治疗后3个月的瘢痕厚度仍在继续增厚，至治疗6个月开始变薄，这一现象的发生原因与增生性瘢痕的形成过程有关。增生性瘢痕的生长阶段包括增生期与成熟期，增生期的持续时间往往较长，早期持续生长，但厚度相对较薄；约4～6个月后生长至顶峰并保持稳定速度增厚，并持续一段时间[11]；本研究患者入选时距手术治疗的时间约为5个月，仍处于早期持续生长阶段。治疗3个月时稳速增厚，此时弹力绷带的使用时间仍尚短，压力治疗的效果尚未显现，故瘢痕厚度仍在增厚。之后增生性瘢痕进入成熟期，开始变黑、变软、变薄[12]。另外压力治疗使成纤维细胞变性、坏死，受压部位血流变少，瘢痕组织缺氧而破坏胶原纤维，使瘢痕组织逐渐变薄，故观察组治疗后不同观察时间点的瘢痕厚度均低于对照组。
动物实验证实[13-14]，瘢痕形成与肥大细胞分泌的化学介质及细胞因子有关，包括组胺、5-羟色胺、羟脯氨酸等，但详细机制并不明确。本研究对两组患者治疗前后的血清组胺、5-羟色胺、羟脯氨酸水平进行检测，发现两组治疗前后血清组胺、5-羟色胺水平未见明显变化，而两组血清羟脯氨酸水平均明显降低。羟脯氨酸为胶原组织主要成分之一，可反映体内胶原蛋白分解代谢情况[15]。观察组在压力治疗作用下，胶原形成受到抑制、胶原纤维破坏，瘢痕恢复更佳，故羟脯氨酸水平呈更低水平。本研究中，患者瘢痕形成时间在0.4～1.6个月，其中在1个月内接受治疗的患者，治疗后的瘢痕厚度普遍低于瘢痕形成后1个月才进行治疗的患者。提示增生性瘢痕形成后，越早进行压力治疗，效果越佳。值得注意的是，要想确保压力治疗的效果，压力要适当。目前认为压力值应不低于毛细血管压力，最好不低于3.33kPa，且需要持续加压6～12个月。由于治疗周期较长，部分患者可能会嫌弹力绷带穿戴麻烦会有不适之处，影响患者的治疗依从性。针对该问题，可于治疗前对患者进行宣教并反复沟通，有助于督促患者较好执行医嘱。治疗期间可坚持随访，必要时可对患者进行心理干预，帮助患者坚持完成治疗。
综上所述，弹力绷带压力治疗可进一步抑制胶原纤维形成，改善增生性瘢痕的色泽、柔软度及厚度，为瘢痕恢复创造有利条件，效果显著。
[参考文献]
[1]蒋梅君，李泽，谢卫国，等.2 133例电烧伤住院患者流行病学调查[J].中华烧伤杂志，2017，33（12）：732-737.
[2]敖铭，吴军，陈建，等.2014年我国烧伤康复发展状况调查报告[J].中华烧伤杂志，2017，33（5）：260-266.
[3]高明月，蔺洁，张文显，等.增生性瘢痕的防治现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（20）：3753-3756.
[4]刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：240-242.
[5]李莉，赵宇辉，于晓牧，等.强脉冲光联合压力疗法治疗烧伤患者瘢痕增生的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38（8）：610-611.
[6]Forbat E，Ali FR，Al-Niaimi F.Treatment of keloid scars using light-， laser- and energy-based devices： a contemporary review of the literature[J].Lasers Med Sci，2017，32（9）：2145-2154.
[7]李子虎，吕大伦.增生性瘢痕的发生机制及治疗进展[J].新乡医学院学报，2015，32（4）：370-373.
[8]谭加，付晋凤.压力疗法对烧伤患者增生性瘢痕中细胞增殖与凋亡的影响[J].中华烧伤杂志，2013，29（6）：509-515.
[9]徐爽，康春芳，高亮，等.脉冲染料激光和CO2点阵激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学，2016，25（12）：66-68，122.
[10]On HR，Lee SH，Lee YS，et al.Evaluating hypertrophic thyroidectomy scar outcomes after treatment with triamcinolone injections and copper bromide laser therapy[J].Lasers Surg Med，2015，47（6）：479-484.
[11]纪雪亮，王意，蓝蔚，等.压力治疗对烧伤后增生性瘢痕的远期影响[J].中国康复医学杂志，2016，31（5）：521-525，530.
[12]娄霞，黄金龙，马志兵，等.超脉冲CO2点阵激光联合药物注射治疗增生性瘢痕[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（7）：413-415.
[13]Saluja SS，Walker ML，Summers EM，et al.Safety of non-ablative fractional laser for acne scars within 1 month after treatment with oral isotretinoin： A randomized split-face controlled trial[J].Lasers Surg Med，2017，49（10）：886-890.
[14]李宗枝，閆丰华，张永臻，等.曲尼司特对兔增生性瘢痕组织的抑制作用及其机制研究[J].中国药房，2017，28（7）：919-922.
[15]Kafka M， Collins V， Kamolz LP， et al. Evidence of invasive and noninvasivetreatment modalities for hypertrophic scars： A systematic review[J].Wound Repair Regen，2017，25（1）：139-144.
[收稿日期]2018-07-06 [修回日期]2018-08-10
编辑/朱婉蓉