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关键词PICC改良塞丁格技术护理
白血病患者多次化疗对外周血管的损伤，给患者增加痛苦，的同时，也给静脉穿刺带来很大的困难。因此，建立良好的静脉通道，是保证化疗顺利完成的前提。白血病患者早期行PICC置管，实施正确、有效的导管护理可减少患者反复穿刺的痛苦，避免或减少外周静脉炎症反应的发生，提高患者的生存质量，顺利完成全程化疗。
PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）是由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉（右心耳）或锁骨下静脉的导管，经外周中心静脉置管适用于5天以上的中长期静脉输液和静脉输入高渗性药物。尤其对血液病患者，可避免化疗药物对外周静脉的损伤。传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大（成人14～16G）对于血管条件不理想的患者穿刺成功率较低。改良型塞丁格穿刺技术是用较细的穿刺针穿刺置入导丝，通过导丝置入带扩张器的撕裂性血管鞘，经插管鞘送入PICC导管的方法。此方法大大提高了PICC置管的成功率，降低了静脉炎、血肿等并发症，将患者痛苦降至最低。2010年4月～2011年9月采用美国巴德三向瓣膜套件运用改良赛丁格技术对41例白血病患者进行置管给药，现总结如下。
资料与方法
41例血液病患者中，男27例，女14例；年龄14～62岁，平均38岁；留置时间180～378天，平均279天。穿刺贵要静脉25例，肘正中静脉9例，头静脉7例。
材料：采用美国巴德三向瓣膜套件、塞丁格套件（血管鞘）、BD安全留置针24G、无菌无粉手套2付、生理盐水、肝素帽、透明贴膜。
置管前准备：向患者详细介绍PICC置管的目的及可能发生的并发症以及各种并发症的处理措施。讲解置管操作的基本原理和方法，帮助患者理解和接受PICC的相关知识。同时介绍患者与病区内已接受PICC的患者相互交流沟通，消除各种顾虑，使其更好配合顺利完成穿刺过程。并签订知情同意书。环境准备：置管前病室紫外线照射30分钟，避免人员走动，保持病室整洁。患者准备：查看患者血常规、凝血系列，清洁置管侧皮肤，穿宽松衣服。测量长度。患者取舒适卧位，穿刺侧上臂外展90°。预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，左侧再加6cm，右侧加5cm，即为预测长度。
操作过程：严格按照无菌技术操作原则，术者戴口罩、帽子、穿无菌手术衣，消毒皮肤以预穿刺点为中心上下超过10cm，两侧至臂缘。戴无菌无粉手套，準备无菌区域，由助手打开改良塞丁格穿刺套件、导丝（导丝需确认柔软端）2%利多卡因1ml、解剖刀带扩张器的血管鞘、BD安全留置针24G。助手协助系上止血带，左手食指探测血管位置，拇指稍用力绷紧皮肤以30°～45°角进针，见回血后马上停止进针，推鞘，松止血带，手指按压针眼上方，退针芯，送导丝进入血管直到导丝进入体外剩下10～15cm的长度后停止推送。注意一定要将10cm以上的导丝末端留在体外，以免导丝完全滑入血管内，在穿刺点旁注射2%利多卡因0.2～0.3ml局部麻醉，准备PICC导管，持解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩大穿刺点[1]。将左手手心向上以食指、中指、无名指指腹捏住导丝尾端穿入扩张器、血管鞘组件。左手拇指与食指夹住丝尾端，其余三指稍向后绷紧皮肤，沿导丝向前推送扩张器、血管鞘，并全部送入血管，注意操作过程中一定要用手指抓紧导丝末端保持不动。分离扩张器，将导丝与扩张器一起拔出，手指按压针眼上方，从鞘口置入PICC导管，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉刺，至测量长度，把血管鞘从穿刺口完全撤出后，双手左右撕裂分离血管鞘[2]，按照常规方法置管固定。经X线检查到达上腔静脉，即可输液。
护理：①穿刺后填写穿刺记录，包括导管型号、穿刺静脉名称、穿刺长度、外露长度，胸片结果、穿刺时间、及操作者。根据出血情况及时更换敷料，置管后第1个24小时更换敷料1次，观察穿刺点有无红肿渗血以及导管在体外的长度，以确定导管是否移位。②严格按照无菌技术操作：在正常情况下，每周更换敷料1～2次。肝素帽每周更换1次，并冲管。换药应严格按照无菌技术操作原则，酒精3遍，碘酊3遍。特别是针眼处避免用酒精棉球消毒，以防化学性静脉炎的发生。严禁将体外导管移入体内。每次换药后记录时间及体外导管长度。患者化疗间歇期应每周换药1次，并更换肝素帽，封管1次。患者洗浴时采用淋浴避免盆浴，将置管侧肢体用保鲜膜包裹好，洗浴应后更换贴膜。③正确冲管与封管，保持导管通畅：输液前用10ml以上注射器进行冲管，输液后用10ml以上注射器以脉冲式正压封管，避免压力过大。避免使用PICC输注斯皮仁诺、两性B霉素等黏性较强的药物，以免药物黏浮在管壁发生堵管发生堵管。患者因体位变动、咳嗽、大便用力等致使胸腔压力增高时，肝素帽应选用正压接头，以防止回血导致导管内凝血而堵管，发生时应及时处理。④静脉炎的发生与护理：静脉炎一般发生在置管后的3～7天内，表现为针眼部位红肿热痛硬结，沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿疼痛。采取局部涂抹百多邦，贴溃疡贴，每天换药，热敷理疗等措施，患者均10天内痊愈。
结果
本组41例患者施行PICC置管成功率100%，发生静脉炎6例，经治疗均10天内痊愈。
讨论
改良塞丁格PICC置管术优点：操作简便易于掌握，护士严格按照无菌技术操作可独立完成，极大减轻医护工作量。可大大提高置管的成功率。将患者痛苦降至最低。
血管选择：根据解剖学：应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，最后选择头静脉。本组有1例患者因化疗后血管条件差只能选择头静脉置管，胸片示尖端位于腋静脉，经反复调整，均不能改变，最终撤出12cm尖端位于锁骨下静脉，完成化疗。
导管护理：正确的冲管与封管，严格无菌技术操作，细致的观察，精心的护理，完善的健康宣教，是决定留管时间长短的决定因素。
参考文献
1陈影洁，陈春贤，简黎，等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6（10）：102-103.
2刘为红，闻曲，鲍爱琴，成芳.运用改良塞丁格技术行PICC肘上置管的效果观察[J].护理研究，2010，7（3）：227-229.
白血病患者多次化疗对外周血管的损伤，给患者增加痛苦，的同时，也给静脉穿刺带来很大的困难。因此，建立良好的静脉通道，是保证化疗顺利完成的前提。白血病患者早期行PICC置管，实施正确、有效的导管护理可减少患者反复穿刺的痛苦，避免或减少外周静脉炎症反应的发生，提高患者的生存质量，顺利完成全程化疗。
PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）是由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉（右心耳）或锁骨下静脉的导管，经外周中心静脉置管适用于5天以上的中长期静脉输液和静脉输入高渗性药物。尤其对血液病患者，可避免化疗药物对外周静脉的损伤。传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大（成人14～16G）对于血管条件不理想的患者穿刺成功率较低。改良型塞丁格穿刺技术是用较细的穿刺针穿刺置入导丝，通过导丝置入带扩张器的撕裂性血管鞘，经插管鞘送入PICC导管的方法。此方法大大提高了PICC置管的成功率，降低了静脉炎、血肿等并发症，将患者痛苦降至最低。2010年4月～2011年9月采用美国巴德三向瓣膜套件运用改良赛丁格技术对41例白血病患者进行置管给药，现总结如下。
资料与方法
41例血液病患者中，男27例，女14例；年龄14～62岁，平均38岁；留置时间180～378天，平均279天。穿刺贵要静脉25例，肘正中静脉9例，头静脉7例。
材料：采用美国巴德三向瓣膜套件、塞丁格套件（血管鞘）、BD安全留置针24G、无菌无粉手套2付、生理盐水、肝素帽、透明贴膜。
置管前准备：向患者详细介绍PICC置管的目的及可能发生的并发症以及各种并发症的处理措施。讲解置管操作的基本原理和方法，帮助患者理解和接受PICC的相关知识。同时介绍患者与病区内已接受PICC的患者相互交流沟通，消除各种顾虑，使其更好配合顺利完成穿刺过程。并签订知情同意书。环境准备：置管前病室紫外线照射30分钟，避免人员走动，保持病室整洁。患者准备：查看患者血常规、凝血系列，清洁置管侧皮肤，穿宽松衣服。测量长度。患者取舒适卧位，穿刺侧上臂外展90°。预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，左侧再加6cm，右侧加5cm，即为预测长度。
操作过程：严格按照无菌技术操作原则，术者戴口罩、帽子、穿无菌手术衣，消毒皮肤以预穿刺点为中心上下超过10cm，两侧至臂缘。戴无菌无粉手套，準备无菌区域，由助手打开改良塞丁格穿刺套件、导丝（导丝需确认柔软端）2%利多卡因1ml、解剖刀带扩张器的血管鞘、BD安全留置针24G。助手协助系上止血带，左手食指探测血管位置，拇指稍用力绷紧皮肤以30°～45°角进针，见回血后马上停止进针，推鞘，松止血带，手指按压针眼上方，退针芯，送导丝进入血管直到导丝进入体外剩下10～15cm的长度后停止推送。注意一定要将10cm以上的导丝末端留在体外，以免导丝完全滑入血管内，在穿刺点旁注射2%利多卡因0.2～0.3ml局部麻醉，准备PICC导管，持解剖刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极其轻微地刺入皮肤表皮扩大穿刺点[1]。将左手手心向上以食指、中指、无名指指腹捏住导丝尾端穿入扩张器、血管鞘组件。左手拇指与食指夹住丝尾端，其余三指稍向后绷紧皮肤，沿导丝向前推送扩张器、血管鞘，并全部送入血管，注意操作过程中一定要用手指抓紧导丝末端保持不动。分离扩张器，将导丝与扩张器一起拔出，手指按压针眼上方，从鞘口置入PICC导管，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉刺，至测量长度，把血管鞘从穿刺口完全撤出后，双手左右撕裂分离血管鞘[2]，按照常规方法置管固定。经X线检查到达上腔静脉，即可输液。
护理：①穿刺后填写穿刺记录，包括导管型号、穿刺静脉名称、穿刺长度、外露长度，胸片结果、穿刺时间、及操作者。根据出血情况及时更换敷料，置管后第1个24小时更换敷料1次，观察穿刺点有无红肿渗血以及导管在体外的长度，以确定导管是否移位。②严格按照无菌技术操作：在正常情况下，每周更换敷料1～2次。肝素帽每周更换1次，并冲管。换药应严格按照无菌技术操作原则，酒精3遍，碘酊3遍。特别是针眼处避免用酒精棉球消毒，以防化学性静脉炎的发生。严禁将体外导管移入体内。每次换药后记录时间及体外导管长度。患者化疗间歇期应每周换药1次，并更换肝素帽，封管1次。患者洗浴时采用淋浴避免盆浴，将置管侧肢体用保鲜膜包裹好，洗浴应后更换贴膜。③正确冲管与封管，保持导管通畅：输液前用10ml以上注射器进行冲管，输液后用10ml以上注射器以脉冲式正压封管，避免压力过大。避免使用PICC输注斯皮仁诺、两性B霉素等黏性较强的药物，以免药物黏浮在管壁发生堵管发生堵管。患者因体位变动、咳嗽、大便用力等致使胸腔压力增高时，肝素帽应选用正压接头，以防止回血导致导管内凝血而堵管，发生时应及时处理。④静脉炎的发生与护理：静脉炎一般发生在置管后的3～7天内，表现为针眼部位红肿热痛硬结，沿静脉走向出现条索状红线，局部红肿疼痛。采取局部涂抹百多邦，贴溃疡贴，每天换药，热敷理疗等措施，患者均10天内痊愈。
结果
本组41例患者施行PICC置管成功率100%，发生静脉炎6例，经治疗均10天内痊愈。
讨论
改良塞丁格PICC置管术优点：操作简便易于掌握，护士严格按照无菌技术操作可独立完成，极大减轻医护工作量。可大大提高置管的成功率。将患者痛苦降至最低。
血管选择：根据解剖学：应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，最后选择头静脉。本组有1例患者因化疗后血管条件差只能选择头静脉置管，胸片示尖端位于腋静脉，经反复调整，均不能改变，最终撤出12cm尖端位于锁骨下静脉，完成化疗。
导管护理：正确的冲管与封管，严格无菌技术操作，细致的观察，精心的护理，完善的健康宣教，是决定留管时间长短的决定因素。
参考文献
1陈影洁，陈春贤，简黎，等.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6（10）：102-103.
2刘为红，闻曲，鲍爱琴，成芳.运用改良塞丁格技术行PICC肘上置管的效果观察[J].护理研究，2010，7（3）：227-229.