论文部分内容阅读
【摘 要】胆囊位于肝右前叶（Ⅴ段）与左肝内叶（Ⅳ段）交界下面的胆囊窝内，胆囊与肝之间有胆囊板使其分开。胆囊具有储存、浓缩胆汁及调节胆道压力的作用。腹腔镜胆囊切除术（即LC）以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等特点，成为治疗胆囊疾患的首选方法。胆漏是LC术后较多见的并发症之一，其发生率最高可达2.7%。LC术后胆漏常不能及时发现，应引起高度重视，因为损伤尤其是胆总管横断伤后，给病人带来的是灾难性后果，有可能因此而造成终身残疾甚至死亡。一旦发生要根据损伤的病理类型做恰当的处理，严格掌握手术时机，手术适应症及手术方法。我院自1997年 7月以来，发生胆漏的护理体会总结如下。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆漏；护理
【中途分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3053-01
1腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术是一项新技术，有不少患者缺乏对它的了解和认识，有恐惧心理，因此，手术前应多与患者沟通和关心，建立良好的护患关系，态度和蔼，说明手术的必要性及腹腔镜胆囊切除术的优点，同时也讲明腹腔镜胆囊切除术的局限性和特殊性（有可能中转开腹）。对患者提出的疑问给予积极、明确、有效的解答，通过交流取得患者的充分信任。
做好全面的术前检查，术前检查的项目包括有：B超、肝肾功能、血常规、出凝血、胸透、心电图、胆系造影等。
有吸烟史者应劝其戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激。
患者术前一天，进食流质清淡饮食，防止肠腔胀气，影响朮野的显露以及术后胃肠功能的恢复，忌食产气类食物，如：牛奶、豆类等，必要时术前服用缓泻剂、灌肠，术前12小时禁食，4小时禁钦水。术前30分钟应置胃管，目的是随时可吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
2 胆漏
为了减少LC术并发症，应严格挑选病例，特别是急性胆囊炎超过48小时、慢性萎缩性胆囊炎、合并轻中度肝硬化、胆管造影不显影或伴有胰腺炎等胆道疾病应慎重。肝外胆管的离断伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断损伤，所以找准壶腹与胆囊管之间变细部位，沿胆囊壶腹解剖胆囊管，认清三管一壶腹结构，是完成LC术的关键。
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆漏 ，胆漏是LC手术的常见并发症之一，分为术中胆漏和术后胆漏。胆漏的主要原因为：（1） 手术中已损伤的胆管没及时发现且未作修复；（2） T管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压升高所致；（3） 胆肠吻合口漏或胆囊管残端漏（4） 副胆管损伤（5） 胆总管横断伤（6） 迷走胆管损伤等等。LC术后应密切观察其腹部体征，一般情况下无明显的腹痛、腹胀、多数患者不需用止痛剂。如患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管、伤口引流出过多的胆汁或持续的右上腹疼痛，肩背部放射痛、高热、黄疸、恶心、呕吐、白细胞增高等全身症状时、应考虑发生了胆漏。
胆漏的处理原则：
（1）术中发现胆管损伤、胆漏，应立即妥善修复胆管。吻合胆管必须无张力，若胆管缺损长度大于1.0㎝，或至肝门的高位损伤，应实行胆肠ROUX-en-Y吻合， 不宜采用对端吻合术. 无论修复或作对端吻合， 都应放置支撑管或T管。（2） 手术后出现的胆漏， 充分引流是治疗的关键。引流包括腹腔引流及胆道引流，双套管负压吸引引流较普通腹腔引流管引流效果好，主要是双套管引流可行局部冲洗，减少胆汁腹腔污染。对于拔除T管后即发生的胆漏，或早期T管滑脱或误柭T管发生的胆漏须立即经T管窦道置入导尿管继续引流胆汁。另外还有经皮穿肝胆道引流术（PTCD） 及经内镜十二指肠乳头切开鼻胆管引流。由于引流管放置时间长，必须严格无菌操作，防止逆行感染。胆漏发生后由于失液、继发感染、腹胀等因素易影响呼吸及循环功能。因此应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量，合理安排输液速度及量，及时纠正和预防水电解质、酸碱报告大多数漏管在1---3周内能闭合痊愈，不需外科手术治疗。如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，胆汁流量多，漏口远端的胆道梗阻非手术无法解除时，应及时再次手术。
3 护理
腹腔镜胆囊切除术的所有患者均为全麻，术后未清醒者应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌根后坠及呕吐物误入呼吸道，防止窒息。密切观察生命体征的变化，并持续低流量吸氧，持续心电监测，如有异常应及时报告医生。
3.1 心理护理
对于接受任何手术的患者都有不同程度的畏惧心理，特别是再次手术的患者，护士首先应与患者、及其家属建立良好的护患关系，态度要真诚、关心、体贴病人， 把以前成功的案例或图片介绍给他们知晓， 同时我们的操作技术要熟练以取得患者充分信任，使他（她）们对战胜疾病具备充分的信心
3.2饮食护理
LC术后由于手术时间短，对胃肠道影响不大，一般术后8小时即可进食少量水和流食，以清淡易消化、高热量、高维生素、高蛋白为宜。中转开腹的或术后发现胆漏必须剖腹探查的，一定要等肛门排气、排便后才能进食。
3.3 呕吐的护理
恶心、呕吐是术后最常见的并发症之一，可能与麻醉药、术中腹腔内二氧化碳刺激膈肌及手术本身的刺激有关。处理原则是：嘱患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时按医嘱使用胃复安，昂丹司琼等止吐药。
3.4 引流管的护理
无论是腹腔引流管或是T管，术后引流管应做好标记、妥善固定、防止扭曲、受压、防止脱出。平卧时引流管的高度应低于腋中线，站立或活动时应底于腹部切口以防引流液逆流，毎日观察记录腹腔引流液或胆汁的量、颜色、混浊度及沉淀物。腹腔引流管一般术后24小时引流量﹤20ml﹐为暗红色，24小时后引流明显减少或无引流液， 如无特殊，2----3天可拔除引流管。手术后若出现持续腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液呈棕色胆汁，24小时≧100ml，甚至超过500ml，有可能为胆漏的迹象应及时报告医师对症处理。T管一般毎天引流量300 ml ---500 ml，术后7----10天随胆道炎症减轻，胆管下端水肿消退，胆汁大部分经胆管流入十二指肠而减少，颜色转为澄清，此时可酌情钳闭引流管，先于进食前后夹管2小时，逐渐增至白天夹管夜间开放，如无不适改为全天夹管3-----5天，如无不适多提示胆道引流通畅。（T管引流可留置1---3月或更长时间），医师根据具体情况而拔管。
4 出院健康指导
嘱患者出院后定期复查，避免重体力劳动及剧烈运动，多食低脂肪清淡食品，少食多餐，注意个人卫生，如有异常情况随时复诊。带管回家的患者，要妥善固定和保护好引流管，定期更换引流袋及引流口周围的敷贴，防止伤口感染、防止引流管滑脱，一旦引流管滑脱应立刻到医院就珍。拔管后，还应该密切观察腹部体征的变化，如出现胆漏的症状，需重新置管引流。
總之，胆漏是LC术后主要的并发症，细致的护理观察，能尽早协助医生早诊断、早治疗。高度的责任心，扎实的专业基础、细致的工作作风，是护理工作的核心。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆漏；护理
【中途分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3053-01
1腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术是一项新技术，有不少患者缺乏对它的了解和认识，有恐惧心理，因此，手术前应多与患者沟通和关心，建立良好的护患关系，态度和蔼，说明手术的必要性及腹腔镜胆囊切除术的优点，同时也讲明腹腔镜胆囊切除术的局限性和特殊性（有可能中转开腹）。对患者提出的疑问给予积极、明确、有效的解答，通过交流取得患者的充分信任。
做好全面的术前检查，术前检查的项目包括有：B超、肝肾功能、血常规、出凝血、胸透、心电图、胆系造影等。
有吸烟史者应劝其戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激。
患者术前一天，进食流质清淡饮食，防止肠腔胀气，影响朮野的显露以及术后胃肠功能的恢复，忌食产气类食物，如：牛奶、豆类等，必要时术前服用缓泻剂、灌肠，术前12小时禁食，4小时禁钦水。术前30分钟应置胃管，目的是随时可吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
2 胆漏
为了减少LC术并发症，应严格挑选病例，特别是急性胆囊炎超过48小时、慢性萎缩性胆囊炎、合并轻中度肝硬化、胆管造影不显影或伴有胰腺炎等胆道疾病应慎重。肝外胆管的离断伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断损伤，所以找准壶腹与胆囊管之间变细部位，沿胆囊壶腹解剖胆囊管，认清三管一壶腹结构，是完成LC术的关键。
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆漏 ，胆漏是LC手术的常见并发症之一，分为术中胆漏和术后胆漏。胆漏的主要原因为：（1） 手术中已损伤的胆管没及时发现且未作修复；（2） T管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压升高所致；（3） 胆肠吻合口漏或胆囊管残端漏（4） 副胆管损伤（5） 胆总管横断伤（6） 迷走胆管损伤等等。LC术后应密切观察其腹部体征，一般情况下无明显的腹痛、腹胀、多数患者不需用止痛剂。如患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现，或从腹腔引流管、伤口引流出过多的胆汁或持续的右上腹疼痛，肩背部放射痛、高热、黄疸、恶心、呕吐、白细胞增高等全身症状时、应考虑发生了胆漏。
胆漏的处理原则：
（1）术中发现胆管损伤、胆漏，应立即妥善修复胆管。吻合胆管必须无张力，若胆管缺损长度大于1.0㎝，或至肝门的高位损伤，应实行胆肠ROUX-en-Y吻合， 不宜采用对端吻合术. 无论修复或作对端吻合， 都应放置支撑管或T管。（2） 手术后出现的胆漏， 充分引流是治疗的关键。引流包括腹腔引流及胆道引流，双套管负压吸引引流较普通腹腔引流管引流效果好，主要是双套管引流可行局部冲洗，减少胆汁腹腔污染。对于拔除T管后即发生的胆漏，或早期T管滑脱或误柭T管发生的胆漏须立即经T管窦道置入导尿管继续引流胆汁。另外还有经皮穿肝胆道引流术（PTCD） 及经内镜十二指肠乳头切开鼻胆管引流。由于引流管放置时间长，必须严格无菌操作，防止逆行感染。胆漏发生后由于失液、继发感染、腹胀等因素易影响呼吸及循环功能。因此应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量，合理安排输液速度及量，及时纠正和预防水电解质、酸碱报告大多数漏管在1---3周内能闭合痊愈，不需外科手术治疗。如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，胆汁流量多，漏口远端的胆道梗阻非手术无法解除时，应及时再次手术。
3 护理
腹腔镜胆囊切除术的所有患者均为全麻，术后未清醒者应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌根后坠及呕吐物误入呼吸道，防止窒息。密切观察生命体征的变化，并持续低流量吸氧，持续心电监测，如有异常应及时报告医生。
3.1 心理护理
对于接受任何手术的患者都有不同程度的畏惧心理，特别是再次手术的患者，护士首先应与患者、及其家属建立良好的护患关系，态度要真诚、关心、体贴病人， 把以前成功的案例或图片介绍给他们知晓， 同时我们的操作技术要熟练以取得患者充分信任，使他（她）们对战胜疾病具备充分的信心
3.2饮食护理
LC术后由于手术时间短，对胃肠道影响不大，一般术后8小时即可进食少量水和流食，以清淡易消化、高热量、高维生素、高蛋白为宜。中转开腹的或术后发现胆漏必须剖腹探查的，一定要等肛门排气、排便后才能进食。
3.3 呕吐的护理
恶心、呕吐是术后最常见的并发症之一，可能与麻醉药、术中腹腔内二氧化碳刺激膈肌及手术本身的刺激有关。处理原则是：嘱患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时按医嘱使用胃复安，昂丹司琼等止吐药。
3.4 引流管的护理
无论是腹腔引流管或是T管，术后引流管应做好标记、妥善固定、防止扭曲、受压、防止脱出。平卧时引流管的高度应低于腋中线，站立或活动时应底于腹部切口以防引流液逆流，毎日观察记录腹腔引流液或胆汁的量、颜色、混浊度及沉淀物。腹腔引流管一般术后24小时引流量﹤20ml﹐为暗红色，24小时后引流明显减少或无引流液， 如无特殊，2----3天可拔除引流管。手术后若出现持续腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液呈棕色胆汁，24小时≧100ml，甚至超过500ml，有可能为胆漏的迹象应及时报告医师对症处理。T管一般毎天引流量300 ml ---500 ml，术后7----10天随胆道炎症减轻，胆管下端水肿消退，胆汁大部分经胆管流入十二指肠而减少，颜色转为澄清，此时可酌情钳闭引流管，先于进食前后夹管2小时，逐渐增至白天夹管夜间开放，如无不适改为全天夹管3-----5天，如无不适多提示胆道引流通畅。（T管引流可留置1---3月或更长时间），医师根据具体情况而拔管。
4 出院健康指导
嘱患者出院后定期复查，避免重体力劳动及剧烈运动，多食低脂肪清淡食品，少食多餐，注意个人卫生，如有异常情况随时复诊。带管回家的患者，要妥善固定和保护好引流管，定期更换引流袋及引流口周围的敷贴，防止伤口感染、防止引流管滑脱，一旦引流管滑脱应立刻到医院就珍。拔管后，还应该密切观察腹部体征的变化，如出现胆漏的症状，需重新置管引流。
總之，胆漏是LC术后主要的并发症，细致的护理观察，能尽早协助医生早诊断、早治疗。高度的责任心，扎实的专业基础、细致的工作作风，是护理工作的核心。