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摘 要 目的：探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性及可行性。方法：2006～2008年剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的102例作为研究组，设同时期条件相当的100例剖宫产作为对照组。结果：研究组手术时间延长（P＜0.05）、术中出血量及使用缩宫素量增多（P＜0.05），研究组和对照组在术后血红蛋白值及术后恢复方面无明显差异（P＞0.05）。结论：剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行的，值得推广。
关键词 妊娠合并子宫肌瘤 剖宫产术 子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤是生育年龄妇女常见的良性肿瘤。近年来由于晚婚、高龄分娩的妇女增多，由于B超的普遍应用，妊娠合并子宫肌瘤的病例明显增多。本文回顾性分析剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术102例资料，探讨其安全性及可行性。
资料与方法
2006～2008年剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术病例102例作为研究组。其中有39例术前超声检查发现有子宫肌瘤，63例术前不知有子宫肌瘤，患者无其他合并症，年龄25～42岁，平均35±4岁，孕周36+1～41+2周，初产妇61例，经产妇41例。剖宫产原因中有19例因子宫肌瘤要求行剖宫产术，同时剔除子宫肌瘤。在同期分娩产妇中随机选择无合并症的剖宫产孕妇100例作为对照组。年龄24～42岁，平均32±3岁，孕周36+4～40+5周。初产妇59例，经产妇41例。两组年龄、孕龄、产史等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
肌瘤部位和类型：肌瘤单发48例，多发54例，肌瘤大小0.5～10cm，位于前壁52例，后壁34例，前后壁均有28例，位于宫角6例，浆膜下肌瘤29例，肌壁间56例，肌壁间加浆膜下18例，肌壁间加黏膜下3例。
肌瘤剔除方法：手术采用下腹部横切口，疤痕子宫者若为下腹部纵切口则采用下腹部纵切口。剔除肌瘤前先在肌瘤四周基底部注射缩宫素20u。浅表小的（＜1cm）肌瘤用止血钳钳夹根部，切开子宫包膜剔除瘤核，根部用1号可吸收线缝合止血，也可采用4号丝线缝合止血。较大的（＞1cm）深入肌层的肌瘤则切开子宫达瘤核，剔除瘤核后，1号可吸收线缝合子宫止血。位于子宫壁切口处较大肌瘤，如影响胎儿娩出，需先剔除肌瘤。方法为在瘤体上做横行切口直达瘤核，钝性剥除，然后沿瘤腔切开子宫下段肌层娩出胎儿，之后于子宫肌层及瘤腔周围分别注射缩宫素10U。位于子宫前壁间肌瘤可娩出胎儿后从子宫下段切口处深向肌瘤切开剥出瘤核，再缝合关闭瘤腔，不必另行切口。位于黏膜下肌瘤可从宫腔中剔除并用1号可吸收线缝合。位于宫角处的肌瘤，剥除时易出血过多，应掌握好指征。不宜强行剥除。本组有6例宫角部肌瘤，因肌瘤较小，最大直径3cm，剥除时未发生出血过多。对于宫角肌瘤、较大的肌壁间肌瘤（＞3cm），可采用止血带捆扎子宫峡部后进行剔除缝合，能明显减少出血量。
手术后处理：术后常规应用缩宫素促宫缩，抗生素预防感染。
统计学方法：本文数据使用t检验和X2检验。
结 果
两组手术时间和术中出血量比较：研究组手术时间较对照组长，失血量较对照组多，术中缩宫素用量较对照组大，差异有显著性（P＜0.05），但术后3天血红蛋白值差异无显著性（P＞0.05），见表1。
术后病率、术后感染、子宫收缩情况、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
病理结果：96例病理为子宫平滑肌瘤，6例囊性变。红色变性2例。
讨 论
妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否应同时剔除肌瘤，目前意见仍不统一。有人认为：①妊娠子宫血运丰富、充血，切除肌壁间肌瘤有可能引起严重的和不可控制的出血。②肌瘤水肿、充血、变软，以致界限不清，难以切除干净，并增加手术难度。③肌瘤产后激素水平下降，会逐渐缩小，即使大的肌瘤在分娩3个月后，有时也可能触不到。有人认为：①剖宫产留下肌瘤认为是留下隐患，肌瘤影响子宫收缩，恶露时间长，甚至造成继发感染。②产后激素水平下降可使肌瘤缩小，但不能完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术治疗。③剖宫产时子宫生理收缩及用催产素，子宫敏感后再行肌瘤剔除，出血并不多，肌瘤界限与非孕时一样清晰，易于剔除。
应根据患者肌瘤的具体情况，从实际出发，个体化对待。既要看到既往剖宫产时切除肌瘤发生大出血的教训，又要想到剖宫产留下肌瘤的隐患。既要根据肌瘤的部位、肌瘤大小，还要结合输血条件，手术者技术水平来综合评估后，再决定是否同时行肌瘤剔除术。本文资料，妊娠合并子宫肌瘤，包括较大的肌瘤，在行剖宫产术中行肌瘤剔除术，只要掌握好适应证，掌握好手术技巧手术是安全可行的。手术的意义在于：①避免了短期内再次手术的可能，减少了再次手术的身心损伤和减轻经济负担。②肌瘤影响子宫缩复，增加了产后出血和盆腔感染的机会。但术中的重要问题是如何避免和减少术中出血。根据我们的经验，有以下情况暂不宜行肌瘤剥除术：①特殊部位：如临近子宫血管的肌瘤、宫角的大肌瘤；②子宫收缩乏力时；③危重患者如妊娠合并心脏病、子痫、弥漫性血管内凝血（DIC）等。剖宫产术中剔除子宫肌瘤时应注意：①术前应与患者及家属做好充分的沟通，讲明利害关系，包括肌瘤剔除不净的可能；术后复发的可能。②备足血源；③术中注意宫缩剂的应用，暂时性血管阻斷技术的应用和缝合技术；④术后常规持续应用宫缩剂防止术后出血。本组102例剖宫产剔除肌瘤术与100例正常剖宫产术相比较，虽然手术时间延长、术中出血量和缩宫素用量增多，但术后3天血红蛋白值及术后恢复方面差异无统计学意义，无1例子宫切除。说明只要掌握好适应证，掌握好手术技巧，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行。
表1 两组手术时间、术中出血量等比较
关键词 妊娠合并子宫肌瘤 剖宫产术 子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤是生育年龄妇女常见的良性肿瘤。近年来由于晚婚、高龄分娩的妇女增多，由于B超的普遍应用，妊娠合并子宫肌瘤的病例明显增多。本文回顾性分析剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术102例资料，探讨其安全性及可行性。
资料与方法
2006～2008年剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术病例102例作为研究组。其中有39例术前超声检查发现有子宫肌瘤，63例术前不知有子宫肌瘤，患者无其他合并症，年龄25～42岁，平均35±4岁，孕周36+1～41+2周，初产妇61例，经产妇41例。剖宫产原因中有19例因子宫肌瘤要求行剖宫产术，同时剔除子宫肌瘤。在同期分娩产妇中随机选择无合并症的剖宫产孕妇100例作为对照组。年龄24～42岁，平均32±3岁，孕周36+4～40+5周。初产妇59例，经产妇41例。两组年龄、孕龄、产史等因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
肌瘤部位和类型：肌瘤单发48例，多发54例，肌瘤大小0.5～10cm，位于前壁52例，后壁34例，前后壁均有28例，位于宫角6例，浆膜下肌瘤29例，肌壁间56例，肌壁间加浆膜下18例，肌壁间加黏膜下3例。
肌瘤剔除方法：手术采用下腹部横切口，疤痕子宫者若为下腹部纵切口则采用下腹部纵切口。剔除肌瘤前先在肌瘤四周基底部注射缩宫素20u。浅表小的（＜1cm）肌瘤用止血钳钳夹根部，切开子宫包膜剔除瘤核，根部用1号可吸收线缝合止血，也可采用4号丝线缝合止血。较大的（＞1cm）深入肌层的肌瘤则切开子宫达瘤核，剔除瘤核后，1号可吸收线缝合子宫止血。位于子宫壁切口处较大肌瘤，如影响胎儿娩出，需先剔除肌瘤。方法为在瘤体上做横行切口直达瘤核，钝性剥除，然后沿瘤腔切开子宫下段肌层娩出胎儿，之后于子宫肌层及瘤腔周围分别注射缩宫素10U。位于子宫前壁间肌瘤可娩出胎儿后从子宫下段切口处深向肌瘤切开剥出瘤核，再缝合关闭瘤腔，不必另行切口。位于黏膜下肌瘤可从宫腔中剔除并用1号可吸收线缝合。位于宫角处的肌瘤，剥除时易出血过多，应掌握好指征。不宜强行剥除。本组有6例宫角部肌瘤，因肌瘤较小，最大直径3cm，剥除时未发生出血过多。对于宫角肌瘤、较大的肌壁间肌瘤（＞3cm），可采用止血带捆扎子宫峡部后进行剔除缝合，能明显减少出血量。
手术后处理：术后常规应用缩宫素促宫缩，抗生素预防感染。
统计学方法：本文数据使用t检验和X2检验。
结 果
两组手术时间和术中出血量比较：研究组手术时间较对照组长，失血量较对照组多，术中缩宫素用量较对照组大，差异有显著性（P＜0.05），但术后3天血红蛋白值差异无显著性（P＞0.05），见表1。
术后病率、术后感染、子宫收缩情况、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
病理结果：96例病理为子宫平滑肌瘤，6例囊性变。红色变性2例。
讨 论
妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否应同时剔除肌瘤，目前意见仍不统一。有人认为：①妊娠子宫血运丰富、充血，切除肌壁间肌瘤有可能引起严重的和不可控制的出血。②肌瘤水肿、充血、变软，以致界限不清，难以切除干净，并增加手术难度。③肌瘤产后激素水平下降，会逐渐缩小，即使大的肌瘤在分娩3个月后，有时也可能触不到。有人认为：①剖宫产留下肌瘤认为是留下隐患，肌瘤影响子宫收缩，恶露时间长，甚至造成继发感染。②产后激素水平下降可使肌瘤缩小，但不能完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术治疗。③剖宫产时子宫生理收缩及用催产素，子宫敏感后再行肌瘤剔除，出血并不多，肌瘤界限与非孕时一样清晰，易于剔除。
应根据患者肌瘤的具体情况，从实际出发，个体化对待。既要看到既往剖宫产时切除肌瘤发生大出血的教训，又要想到剖宫产留下肌瘤的隐患。既要根据肌瘤的部位、肌瘤大小，还要结合输血条件，手术者技术水平来综合评估后，再决定是否同时行肌瘤剔除术。本文资料，妊娠合并子宫肌瘤，包括较大的肌瘤，在行剖宫产术中行肌瘤剔除术，只要掌握好适应证，掌握好手术技巧手术是安全可行的。手术的意义在于：①避免了短期内再次手术的可能，减少了再次手术的身心损伤和减轻经济负担。②肌瘤影响子宫缩复，增加了产后出血和盆腔感染的机会。但术中的重要问题是如何避免和减少术中出血。根据我们的经验，有以下情况暂不宜行肌瘤剥除术：①特殊部位：如临近子宫血管的肌瘤、宫角的大肌瘤；②子宫收缩乏力时；③危重患者如妊娠合并心脏病、子痫、弥漫性血管内凝血（DIC）等。剖宫产术中剔除子宫肌瘤时应注意：①术前应与患者及家属做好充分的沟通，讲明利害关系，包括肌瘤剔除不净的可能；术后复发的可能。②备足血源；③术中注意宫缩剂的应用，暂时性血管阻斷技术的应用和缝合技术；④术后常规持续应用宫缩剂防止术后出血。本组102例剖宫产剔除肌瘤术与100例正常剖宫产术相比较，虽然手术时间延长、术中出血量和缩宫素用量增多，但术后3天血红蛋白值及术后恢复方面差异无统计学意义，无1例子宫切除。说明只要掌握好适应证，掌握好手术技巧，术中术后做好充分的预防措施，剖宫产术中剔除子宫肌瘤是安全可行。
表1 两组手术时间、术中出血量等比较