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摘要： 目的： 探讨微波消融治疗对肝癌患者免疫功能的影响。方法： 采集入组患者微波消融前1周内与消融后1月的外周血，用流式细胞仪检测调节性T细胞（Tregs）、NK细胞组成（%）；用流式荧光仪检测细胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-12、IL-2、IL-10和IL-4水平（pg/ml）。结果： 治疗后调节性T细胞、自然杀伤细胞比例与IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4和IL-10水平均无显著差异；IL-12水平比治疗前显著升高（p=0.031）。结论： 微波消融治疗能够显著升高IL-12，从而促进Th2/Th1偏移，参与免疫调节。
关键词：微波消融；肝癌；免疫功能
肝癌现居我国恶性肿瘤死亡率第两位，手术切除率仅为10-30%，术后5年复发率可高达80%以上[1、2]。近10年来，影像引导下肿瘤微波消融治疗（microwave ablation，MWA）在国内外发展迅速，是继手术、放化疗及生物治疗后又一种治疗临床肿瘤的有效方法[3]。国内外研究报道[4]，MWA不仅可使肿瘤原位灭活或局部根除，还可促进Th2/Thl偏移，从而产生抗肿瘤免疫效应。但国内关于微波消融对肝癌患者免疫功能影响的文献报道尚不多。本研究拟探讨微波消融如何参与肝癌患者免疫功能的调节。
1 材料与方法
1.1 研究资料 选择2014年1月至12月在我科行微波消融治疗肝癌患者39例，其中经B超或CT引导穿刺病理证实为原发性肝癌5例、继发性肝癌3例，无病理结果但依据《原发性肝癌诊疗规范》诊断为原发性肝癌15例、继发性肝癌16例；单发16例、多发23例；女性12例、男性27例；年龄42～76岁，平均年龄57岁；病灶直径1～10cm，平均直径2.4cm。患者无严重肝肾功能障碍和凝血障碍，无感染及免疫缺陷性疾病，无意识障碍及恶病质；治疗前1个月及治疗后1个月内未进行放化疗、手术及生物免疫治疗。
1.2 方法及仪器
1.2.1 标本采集及检测指标 采集患者微波消融前1周内与消融后1月晨起空腹静脉血3ml。采用Calibur型流式细胞仪检测调节性T细胞（Tregs）与自然杀伤（NK）细胞的组成（%）；采用Luminex流式荧光仪检测辅助性T细胞亚群（Th1型：IFN-γ、TNF-α、IL-12和IL-2；Th2型：IL-10和IL-4）的水平（pg/ml）。以上试剂盒均为BIO-RAD公司生产，检测操作均按说明书进行。
1.2.2 仪器 南京市新技术应用研究所有限公司METI-IVB型微波治疗仪；东芝Aquilion Two CT扫描仪，美国Philips公司iu22彩色多普勒成像仪。
1.2.3 微波消融过程：患者取适当体位，CT扫描或超声定位，标记体表穿刺点，消毒手术区域、铺无菌洞巾，利多卡因局部浸润麻醉，在CT或超声引导下将微波刀贯穿肿瘤病灶。根据肿瘤大小、个数及位置调定消融功率及时间，采取局麻或静脉全麻的方式进行。消融达预定时间后拔出微波刀、压迫止血、消毒穿刺点、敷料包扎。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后调节性T细胞及自然杀伤细胞比例 治疗后Tregs细胞比例比治疗前减低，NK细胞比例比治疗前升高，但两者均无显著差异（P>0.05）。见表1
2.2 治疗前后辅助性T细胞水平 治疗后IL-12水平比治疗前显著升高（P<0.05）；IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4和IL-10水平比治疗前降低，均无显著差异（P>0.05）。
3 讨论
现代医学研究表明，肿瘤的发生、发展及预后与机体免疫功能密切相关。机体免疫力随着肿瘤不断生长而进行性下降，特别是晚期带瘤机体免疫功能受到显著抑制。肿瘤免疫抑制可通过抑制抗原提呈细胞的功能，继而抑制T细胞发挥功能，改变Th细胞因子的分泌谱，使Th1型细胞因子分泌水平下降，Th2型细胞因子分泌水平上升，即Th1/Th2型偏移。相反，Th2/Th1型偏移具有抗肿瘤效应。
Alkozai等研究报道，肝癌患者外周血中免疫功能减低，发生了Th1/Th2型偏移。TNM分期越晚，外周血中Tregs细胞含量越高，抑制树突状细胞功能，导致机体免疫防御功能缺陷，诱发肿瘤产生和发展。Th细胞主要通过活化后分泌多种细胞因子参与/调节抗肿瘤免疫。IL-4、IL-10为体内负性调节因子，两者可以协同下调抗原递呈细胞及Th1型细胞活性，抑制IL-2、IFN-γ合成，不利于机体的抗肿瘤免疫反应。IL-12可调节Th1/Th2分化，诱导活化的T细胞和NK细胞增殖，产生IFN-γ和IL-2等细胞因子，IL-2可刺激NK细胞增殖并活化，协同参与机体免疫调节，促进肿瘤细胞凋亡。本研究结果表明：MWA可以降低肝癌患者外周血中Tregs细胞比例，减少IL-4和IL-10水平，使肿瘤组织发生凝固性坏死，降低肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子水平，解除或减轻肿瘤对机体免疫功能的抑制，参与免疫调节。MWA可提高NK细胞含量及其活性，显著升高治疗后IL-12水平，协同增加抗原呈递细胞数量，进一步提高抗原提呈效率，从而改善肿瘤免疫疗效。治疗后IL-12水平的显著升高，说明MWA灭活肿瘤的同时可刺激机体Th1型细胞因子分泌， 产生较为明显的Th1型免疫应答或Th2/Th1偏移。
TNF-α不仅直接发挥抗肿瘤作用，而且诱导NK及巨细胞的毒性，诱导干扰素和白细胞介素的产生，成为机体抗肿瘤防御机制之一。而肝癌患者IL-10的高表达对TNF-α起抑制作用，通过抑制单核细胞表面的组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类分子表达降低其抗原递呈能力。IFN-γ只由活化T细胞和NK细胞产生，可通过强化肿瘤细胞的免疫源性而发挥抗肿瘤作用。本研究结果表明：治疗后IFN-γ、TNF-α水平比治疗前降低，说明微波消融并没有显著增高肿瘤患者免疫调节功能。
微波消融治疗以其局部肿瘤坏死率高、疗效好、并发症少，且在一定程度上能够抑制肿瘤的转移与复发等优点为恶性肿瘤治疗开辟了新的途径，改变了某些恶性肿瘤的常规治疗模式。我们的研究结果表明单纯行微波消融治疗在一定程度上能够引起机体免疫细胞因子的改变，参与免疫功能的调节。如何能使微波消融治疗与免疫治疗更好地结合，从而进一步增强肿瘤患者免疫功能，是我们未来的研究方向。
参考文献：
[1]Chen MF，Jeng LB，Lee WC.Surgical results in patients with hepatitis virus-related hepatocellular carcinoma in Taiwan[J].World J Surg，2002，26（6）：742-747.
[2]Shimozawa N，Hanazaki K.Longterm prognosis after hepatic resection for small hepatocellular carcinoma[J].J Am Coll Surg，2004，198（3）：356-365.
[3]Gillams A.Tumour ablation：current role in the liver，kidney，lung and bone.Cancer Imaging，2008，8（Suppl A）：S1-5.
[4]Quintini C，Hirose K，Hashimoto K，et al.“Splenic artery steal syndrome”is a misnomer：the cause is portal hyperperfusion，not arterial siphon[J].Liver Transpl，2008，14（3）：374-379.
关键词：微波消融；肝癌；免疫功能
肝癌现居我国恶性肿瘤死亡率第两位，手术切除率仅为10-30%，术后5年复发率可高达80%以上[1、2]。近10年来，影像引导下肿瘤微波消融治疗（microwave ablation，MWA）在国内外发展迅速，是继手术、放化疗及生物治疗后又一种治疗临床肿瘤的有效方法[3]。国内外研究报道[4]，MWA不仅可使肿瘤原位灭活或局部根除，还可促进Th2/Thl偏移，从而产生抗肿瘤免疫效应。但国内关于微波消融对肝癌患者免疫功能影响的文献报道尚不多。本研究拟探讨微波消融如何参与肝癌患者免疫功能的调节。
1 材料与方法
1.1 研究资料 选择2014年1月至12月在我科行微波消融治疗肝癌患者39例，其中经B超或CT引导穿刺病理证实为原发性肝癌5例、继发性肝癌3例，无病理结果但依据《原发性肝癌诊疗规范》诊断为原发性肝癌15例、继发性肝癌16例；单发16例、多发23例；女性12例、男性27例；年龄42～76岁，平均年龄57岁；病灶直径1～10cm，平均直径2.4cm。患者无严重肝肾功能障碍和凝血障碍，无感染及免疫缺陷性疾病，无意识障碍及恶病质；治疗前1个月及治疗后1个月内未进行放化疗、手术及生物免疫治疗。
1.2 方法及仪器
1.2.1 标本采集及检测指标 采集患者微波消融前1周内与消融后1月晨起空腹静脉血3ml。采用Calibur型流式细胞仪检测调节性T细胞（Tregs）与自然杀伤（NK）细胞的组成（%）；采用Luminex流式荧光仪检测辅助性T细胞亚群（Th1型：IFN-γ、TNF-α、IL-12和IL-2；Th2型：IL-10和IL-4）的水平（pg/ml）。以上试剂盒均为BIO-RAD公司生产，检测操作均按说明书进行。
1.2.2 仪器 南京市新技术应用研究所有限公司METI-IVB型微波治疗仪；东芝Aquilion Two CT扫描仪，美国Philips公司iu22彩色多普勒成像仪。
1.2.3 微波消融过程：患者取适当体位，CT扫描或超声定位，标记体表穿刺点，消毒手术区域、铺无菌洞巾，利多卡因局部浸润麻醉，在CT或超声引导下将微波刀贯穿肿瘤病灶。根据肿瘤大小、个数及位置调定消融功率及时间，采取局麻或静脉全麻的方式进行。消融达预定时间后拔出微波刀、压迫止血、消毒穿刺点、敷料包扎。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后调节性T细胞及自然杀伤细胞比例 治疗后Tregs细胞比例比治疗前减低，NK细胞比例比治疗前升高，但两者均无显著差异（P>0.05）。见表1
2.2 治疗前后辅助性T细胞水平 治疗后IL-12水平比治疗前显著升高（P<0.05）；IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4和IL-10水平比治疗前降低，均无显著差异（P>0.05）。
3 讨论
现代医学研究表明，肿瘤的发生、发展及预后与机体免疫功能密切相关。机体免疫力随着肿瘤不断生长而进行性下降，特别是晚期带瘤机体免疫功能受到显著抑制。肿瘤免疫抑制可通过抑制抗原提呈细胞的功能，继而抑制T细胞发挥功能，改变Th细胞因子的分泌谱，使Th1型细胞因子分泌水平下降，Th2型细胞因子分泌水平上升，即Th1/Th2型偏移。相反，Th2/Th1型偏移具有抗肿瘤效应。
Alkozai等研究报道，肝癌患者外周血中免疫功能减低，发生了Th1/Th2型偏移。TNM分期越晚，外周血中Tregs细胞含量越高，抑制树突状细胞功能，导致机体免疫防御功能缺陷，诱发肿瘤产生和发展。Th细胞主要通过活化后分泌多种细胞因子参与/调节抗肿瘤免疫。IL-4、IL-10为体内负性调节因子，两者可以协同下调抗原递呈细胞及Th1型细胞活性，抑制IL-2、IFN-γ合成，不利于机体的抗肿瘤免疫反应。IL-12可调节Th1/Th2分化，诱导活化的T细胞和NK细胞增殖，产生IFN-γ和IL-2等细胞因子，IL-2可刺激NK细胞增殖并活化，协同参与机体免疫调节，促进肿瘤细胞凋亡。本研究结果表明：MWA可以降低肝癌患者外周血中Tregs细胞比例，减少IL-4和IL-10水平，使肿瘤组织发生凝固性坏死，降低肿瘤细胞分泌的免疫抑制因子水平，解除或减轻肿瘤对机体免疫功能的抑制，参与免疫调节。MWA可提高NK细胞含量及其活性，显著升高治疗后IL-12水平，协同增加抗原呈递细胞数量，进一步提高抗原提呈效率，从而改善肿瘤免疫疗效。治疗后IL-12水平的显著升高，说明MWA灭活肿瘤的同时可刺激机体Th1型细胞因子分泌， 产生较为明显的Th1型免疫应答或Th2/Th1偏移。
TNF-α不仅直接发挥抗肿瘤作用，而且诱导NK及巨细胞的毒性，诱导干扰素和白细胞介素的产生，成为机体抗肿瘤防御机制之一。而肝癌患者IL-10的高表达对TNF-α起抑制作用，通过抑制单核细胞表面的组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类分子表达降低其抗原递呈能力。IFN-γ只由活化T细胞和NK细胞产生，可通过强化肿瘤细胞的免疫源性而发挥抗肿瘤作用。本研究结果表明：治疗后IFN-γ、TNF-α水平比治疗前降低，说明微波消融并没有显著增高肿瘤患者免疫调节功能。
微波消融治疗以其局部肿瘤坏死率高、疗效好、并发症少，且在一定程度上能够抑制肿瘤的转移与复发等优点为恶性肿瘤治疗开辟了新的途径，改变了某些恶性肿瘤的常规治疗模式。我们的研究结果表明单纯行微波消融治疗在一定程度上能够引起机体免疫细胞因子的改变，参与免疫功能的调节。如何能使微波消融治疗与免疫治疗更好地结合，从而进一步增强肿瘤患者免疫功能，是我们未来的研究方向。
参考文献：
[1]Chen MF，Jeng LB，Lee WC.Surgical results in patients with hepatitis virus-related hepatocellular carcinoma in Taiwan[J].World J Surg，2002，26（6）：742-747.
[2]Shimozawa N，Hanazaki K.Longterm prognosis after hepatic resection for small hepatocellular carcinoma[J].J Am Coll Surg，2004，198（3）：356-365.
[3]Gillams A.Tumour ablation：current role in the liver，kidney，lung and bone.Cancer Imaging，2008，8（Suppl A）：S1-5.
[4]Quintini C，Hirose K，Hashimoto K，et al.“Splenic artery steal syndrome”is a misnomer：the cause is portal hyperperfusion，not arterial siphon[J].Liver Transpl，2008，14（3）：374-379.