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【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0489-01
1 病例介绍
患者男性，33岁，2010年2月23日凌晨02时30分左右被水果刀刺中左胸部，刀体垂直进入胸壁约8cm。随后患者自行将刀拔出，伤口流血不止，并感胸痛、胸闷，气喘，呼吸困难，急呼120伤后20分钟后转入我院急诊，当时测血压65/45mmHg，心率130次/分，脉搏细苏，予输液抗休克，急查胸部CT提示心包积液，2010年2月23日03时45分转ICU加强监护治疗。入室查体：心率123次/分，呼吸17次/分，血压94/53mmHg，SPO2 100%（双鼻塞吸氧5L/min），神志清楚，双侧颈静脉充盈，胸阔对称，胸骨左缘平乳头见一长约1.5cm斜形裂口，未见明显活动性出血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动触不清，心脏相对浊音界向两侧扩大，心音遥远，脉搏细弱。动脉血气分析：PH7.138，PO2 137mmHg，PCO2 35.4mmHg，BE-15，HCO3- 13.4mmol/L，SO2 95%，Na+ 143 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L；血常规：WBC15.7*109/L,N56.2%，Hb150g/L,PLT204*109/L；心梗三项：Myo+，CK-MB+，TnI（-）;心电图：窦性心动过速，T波（V4-V6）低。2010年2月23日03时55分行右侧锁骨下静脉穿刺并置入双腔深静脉导管，监测CVP23 mmHg。前胸壁贯通伤，心包裂伤，心包积血，心源性休克。入院后呕吐两次，有酒精气味，追问病史伤前饮白酒约400ml。治疗上予平衡盐水500ml+10%KCL15ml静脉滴注，止血，抑酸，抗生素预防感染，极化液营养心肌等药物应用，监测示血压渐维持在105-120/70-97 mmHg，心率110-115次/分，CVP20-17 mmHg，仍感胸闷，不能平卧。2010年2月23日06时30分在全麻下行剖胸探查术，取第五肋间左前外侧弧形切口（长约20cm），术中见心包裂伤伤口长约1.5cm，心包腔内大量凝血块填塞，右心室壁长约0.8cm裂伤，喷涌出血，予示指按压止血，以3-0无损伤锋线做全层带心包垫片褥式缝合三针，术后经左第七肋间置胸腔引流管一根，逐层关胸。术后恢复良好，监测CVP正常，生命体征平稳，一周后拔除胸引管，术后第九天拆线，两周后治愈出院。
2 讨论
据文献报道，心脏大血管创伤患者约80%很快死亡，心脏贯通伤中右心室受伤概率远大于左心室，约42.4%，左心室32%，进1/3的损伤累及一个以上心腔[1]，其他亦可致左右心房，邻近腔静脉及冠状动脉损伤。心脏创口出血可被坚韧的心包局限，该患者受伤后出现Berk三联征，及表现为低血压，心音遥远，静脉充盈和中心静脉压明显升高。通过本患者抢救成功并痊愈出院，从中获得以下体会：（1）患者年轻，平素体质较好，凝血机制正常，水果刀垂直刺入胸壁，对右心室造成低速性损伤，由于右心室压较左心室压力低，且心肌相对较厚，心包、心肌损伤后出现心包填塞，血凝块对伤口机械性压迫作用，可能会使伤口自行闭合。（2）基于一般基层医院条件所限，对该患者果断采取左胸壁前外侧切口，无需损伤胸骨，进胸快速，适用于急诊剖胸探查，术中处理得当，对右心室壁伤口采用心包垫片褥式缝合，充分止血。（3）围手术期及时有效采取补液，稳定循环，营养心肌等辅助治療及密切监测等措施共同作用，以提高患者对手术耐受性并改善预后。总之，早期诊断，解除心脏压塞和及时、迅速、果断地做决定性手术治疗是救治成功与否的关键。
参考文献
[1] 王一镗. 王一镗急诊医学.北京：清华大学出版社，2008，631
1 病例介绍
患者男性，33岁，2010年2月23日凌晨02时30分左右被水果刀刺中左胸部，刀体垂直进入胸壁约8cm。随后患者自行将刀拔出，伤口流血不止，并感胸痛、胸闷，气喘，呼吸困难，急呼120伤后20分钟后转入我院急诊，当时测血压65/45mmHg，心率130次/分，脉搏细苏，予输液抗休克，急查胸部CT提示心包积液，2010年2月23日03时45分转ICU加强监护治疗。入室查体：心率123次/分，呼吸17次/分，血压94/53mmHg，SPO2 100%（双鼻塞吸氧5L/min），神志清楚，双侧颈静脉充盈，胸阔对称，胸骨左缘平乳头见一长约1.5cm斜形裂口，未见明显活动性出血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动触不清，心脏相对浊音界向两侧扩大，心音遥远，脉搏细弱。动脉血气分析：PH7.138，PO2 137mmHg，PCO2 35.4mmHg，BE-15，HCO3- 13.4mmol/L，SO2 95%，Na+ 143 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L；血常规：WBC15.7*109/L,N56.2%，Hb150g/L,PLT204*109/L；心梗三项：Myo+，CK-MB+，TnI（-）;心电图：窦性心动过速，T波（V4-V6）低。2010年2月23日03时55分行右侧锁骨下静脉穿刺并置入双腔深静脉导管，监测CVP23 mmHg。前胸壁贯通伤，心包裂伤，心包积血，心源性休克。入院后呕吐两次，有酒精气味，追问病史伤前饮白酒约400ml。治疗上予平衡盐水500ml+10%KCL15ml静脉滴注，止血，抑酸，抗生素预防感染，极化液营养心肌等药物应用，监测示血压渐维持在105-120/70-97 mmHg，心率110-115次/分，CVP20-17 mmHg，仍感胸闷，不能平卧。2010年2月23日06时30分在全麻下行剖胸探查术，取第五肋间左前外侧弧形切口（长约20cm），术中见心包裂伤伤口长约1.5cm，心包腔内大量凝血块填塞，右心室壁长约0.8cm裂伤，喷涌出血，予示指按压止血，以3-0无损伤锋线做全层带心包垫片褥式缝合三针，术后经左第七肋间置胸腔引流管一根，逐层关胸。术后恢复良好，监测CVP正常，生命体征平稳，一周后拔除胸引管，术后第九天拆线，两周后治愈出院。
2 讨论
据文献报道，心脏大血管创伤患者约80%很快死亡，心脏贯通伤中右心室受伤概率远大于左心室，约42.4%，左心室32%，进1/3的损伤累及一个以上心腔[1]，其他亦可致左右心房，邻近腔静脉及冠状动脉损伤。心脏创口出血可被坚韧的心包局限，该患者受伤后出现Berk三联征，及表现为低血压，心音遥远，静脉充盈和中心静脉压明显升高。通过本患者抢救成功并痊愈出院，从中获得以下体会：（1）患者年轻，平素体质较好，凝血机制正常，水果刀垂直刺入胸壁，对右心室造成低速性损伤，由于右心室压较左心室压力低，且心肌相对较厚，心包、心肌损伤后出现心包填塞，血凝块对伤口机械性压迫作用，可能会使伤口自行闭合。（2）基于一般基层医院条件所限，对该患者果断采取左胸壁前外侧切口，无需损伤胸骨，进胸快速，适用于急诊剖胸探查，术中处理得当，对右心室壁伤口采用心包垫片褥式缝合，充分止血。（3）围手术期及时有效采取补液，稳定循环，营养心肌等辅助治療及密切监测等措施共同作用，以提高患者对手术耐受性并改善预后。总之，早期诊断，解除心脏压塞和及时、迅速、果断地做决定性手术治疗是救治成功与否的关键。
参考文献
[1] 王一镗. 王一镗急诊医学.北京：清华大学出版社，2008，631