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【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的 降低重型颅脑损伤患者的病死率及致残方法 通过对56例颅脑外伤患者定时观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，早期发现病情变化，并早期治疗。结果 56例患者中46例恢复良好，5例轻度残疾，1例重残，4例死亡。结论 严密认真仔细的观察，及时发现病情变化，早期采取合理的治疗措施，是减少并发症，降低死亡率，提高治愈率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤；观察；护理
重型颅脑损伤是指按GCS昏迷分级法3—8分，且伤后昏迷在12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。是外科创伤中最严重的一种损伤，病死率高達70%～80%[1]。多发青壮年，其预后与护理有直接的关系。护理颅脑损伤患者要求护士具有高度的责任心，良好的专业素质及敏锐的观察能力，准确地对病情进行判断和评估，及时采取有效措施对患者预后具有深远的临床意义。本院自2013年6月—2014年6月收治了56例重型颅脑损伤患者，现将对这些患者的护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组重型颅脑损伤病56例，男40例，女16例；年龄11～70岁，平均38岁；脑挫裂伤20例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿14例，原发性脑干损伤3例，脑疝患者3例；其中41例在全麻下行颅内血肿清除、去骨瓣减压术，10例行钻孔引流术，11例行气管切开术，保守治疗5例。
1.2结果采用GCS预后评估标准，56例患者中治愈48例，死亡4 例，2例仍行气管切开呈昏迷状态，有不同程度后遗症2例。
2病情观察
2.1严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化降低颅脑损伤死亡率的关键。患者的神志、瞳孔及生命体征的改变是早期诊断颅内血肿的关键。观察患者意识状态，除了了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化；观察瞳孔的大小、形状、对光反射的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能；护理人员应随时观察生命体征并做好记录，如：颅内高压表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢即“一高二慢”。
2.2对骨窗张力的观察 观察骨窗张力是护理中重要的一环。颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形，可引起迟发性血肿，骨窗压力会明显增高。术后15～30分钟观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力，如张力不变或降低，则病情好转，如张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。
3护理
3.1呼吸道的护理
3.1.1保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤患者应采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利于气道分泌物排出，防止误吸引起窒息。如有舌后坠引起的窒息可用舌钳牵出后坠舌体，必要时放置口咽通气。对损伤严重且咽部分泌物滞留者应选择气管插道。必要时应及早准备呼吸机。
3.1.2吸痰 从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰。为彻底清除呼吸道分泌物，采用翻、叩、滴、吸结合的护理方式。翻：定时更换体位每2h翻身1 次；拍：吸痰前要给患者翻身叩背，叩背是四指并拢，手背弓起，由下而上，由四周向肺门，以便于痰液的彻底吸出。使痰液不至于淤积，从而达到顺位引流，通过外力震动背部；滴：吸痰前滴入生理盐水或加氨溴索注射液，使其刺激咳嗽稀释痰液，帮助排痰吸痰。吸痰时由浅入深，先吸近后吸远处，避免将痰液推下，选择比较柔软的一次性硅胶管，以防黏膜损伤，注意无菌观念，防止交叉感染。吸痰后听诊肺部，评价效果，观察痰的性质、颜色及量、粘稠度。
3.1.3气管切开的护理 气管切开要严格无菌操作，一般每日更换敷料2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换。给予持续气道湿化，通过临床观察，能达到良好的效果。保持气管套管上覆盖的纱布湿润。有痰污染时及时更换纱布，减少痰痂形成和感染发生。如果痰液过于稀薄，需经常吸痰时，提示湿化过度，应适当减少湿化液量。
3.2五官皮肤的护理
颅脑损伤常引起脑脊液鼻漏、耳漏，昏迷患者常因眼睑闭合不全发生角膜炎、角膜溃疡，口腔因分泌物积聚而发生感染，患者不能自主更换体位，受压部位易引起压疮。因此这类患者应加强基础护理，眼睑不能闭合者外涂抗生素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜；每天做好口腔护理；每2h翻身1 次，在翻身的同时注意受压部位的按摩，以促进局部血液循环。必要时患者应使用气垫床。昏迷患者要注意保暖，定时叩背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。
3.3饮食护理
重型颅脑损伤或术后常出现较长时间昏迷，出现吞咽及进食困难。一般伤后或术后48小时内留置鼻胃管，定时从胃管或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注前应抽吸胃液，了解有无消化道出血或消化不良；应由少到多，循序渐进，每次不超过200ml，定期评估患者营养状况，鼻饲前要吸尽呼吸道痰液，抬高床头 15°～30°，鼻饲 30min内不要翻身，以免食物反流，误吸气道。每次鼻饲后予温水适量冲洗鼻饲管内腔。鼻饲后注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等，一旦出现不良反应，应对症处理。
3.4引流管的护理
脑室引流管的高度要高于穿刺点水平位置10-15cm，以维持一定的颅内压，脑脊液引流量每日不超过200ml。普通头部引流管无高度及引流量限制。保持引流管通畅，每日观察并记录引流液的色、质、量。检查固定位置，防止引流管脱出，避免引流管受压、脱落、扭曲、折叠、移位，适当限制头部活动，引流袋不可高于头部，搬运患者要夹闭引流管，防止逆流引起颅内感染。引流时间一般3～7天，拔管前2～4h内仔细观察患者有无头痛、呕吐等症状，拔管后立即加压包扎局部伤口，敷料保持干燥，并观察局部伤口有无漏液、渗出，及时处理。保持大便通畅，避免用力咳嗽，以免颅内压过高。
3.5功能锻炼预防发生废用综合征[2]。颅脑损伤的患者常发生肢体瘫痪，每天坚持肢体按摩并辅以关节功能锻炼，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，并跟他（她）简单交流，以唤醒患者的记忆，促进其意识恢复。
4结论
重型颅脑损伤患者病情复杂，变化快，对护理工作也提出了更高的要求，护士不仅要有高度的责任心和工作热情，还要具备丰富的专科护理知识，敏锐的观察能力，及时发现病情变化，抓住护理要点，尽可能的降低病亡率，提高患者的生活自理能力和治愈率。
参考文献
[1]姜玉善.颅脑损伤患者的急救与护理.吉林医学，2008，25（9）：64.
[2]曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006：383.
【摘要】目的 降低重型颅脑损伤患者的病死率及致残方法 通过对56例颅脑外伤患者定时观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，早期发现病情变化，并早期治疗。结果 56例患者中46例恢复良好，5例轻度残疾，1例重残，4例死亡。结论 严密认真仔细的观察，及时发现病情变化，早期采取合理的治疗措施，是减少并发症，降低死亡率，提高治愈率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤；观察；护理
重型颅脑损伤是指按GCS昏迷分级法3—8分，且伤后昏迷在12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。是外科创伤中最严重的一种损伤，病死率高達70%～80%[1]。多发青壮年，其预后与护理有直接的关系。护理颅脑损伤患者要求护士具有高度的责任心，良好的专业素质及敏锐的观察能力，准确地对病情进行判断和评估，及时采取有效措施对患者预后具有深远的临床意义。本院自2013年6月—2014年6月收治了56例重型颅脑损伤患者，现将对这些患者的护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组重型颅脑损伤病56例，男40例，女16例；年龄11～70岁，平均38岁；脑挫裂伤20例，硬膜外血肿16例，硬膜下血肿14例，原发性脑干损伤3例，脑疝患者3例；其中41例在全麻下行颅内血肿清除、去骨瓣减压术，10例行钻孔引流术，11例行气管切开术，保守治疗5例。
1.2结果采用GCS预后评估标准，56例患者中治愈48例，死亡4 例，2例仍行气管切开呈昏迷状态，有不同程度后遗症2例。
2病情观察
2.1严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化降低颅脑损伤死亡率的关键。患者的神志、瞳孔及生命体征的改变是早期诊断颅内血肿的关键。观察患者意识状态，除了了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及变化；观察瞳孔的大小、形状、对光反射的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能；护理人员应随时观察生命体征并做好记录，如：颅内高压表现为收缩压增高，脉压差增大，脉搏和呼吸变慢即“一高二慢”。
2.2对骨窗张力的观察 观察骨窗张力是护理中重要的一环。颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形，可引起迟发性血肿，骨窗压力会明显增高。术后15～30分钟观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力，如张力不变或降低，则病情好转，如张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。
3护理
3.1呼吸道的护理
3.1.1保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤患者应采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利于气道分泌物排出，防止误吸引起窒息。如有舌后坠引起的窒息可用舌钳牵出后坠舌体，必要时放置口咽通气。对损伤严重且咽部分泌物滞留者应选择气管插道。必要时应及早准备呼吸机。
3.1.2吸痰 从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰。为彻底清除呼吸道分泌物，采用翻、叩、滴、吸结合的护理方式。翻：定时更换体位每2h翻身1 次；拍：吸痰前要给患者翻身叩背，叩背是四指并拢，手背弓起，由下而上，由四周向肺门，以便于痰液的彻底吸出。使痰液不至于淤积，从而达到顺位引流，通过外力震动背部；滴：吸痰前滴入生理盐水或加氨溴索注射液，使其刺激咳嗽稀释痰液，帮助排痰吸痰。吸痰时由浅入深，先吸近后吸远处，避免将痰液推下，选择比较柔软的一次性硅胶管，以防黏膜损伤，注意无菌观念，防止交叉感染。吸痰后听诊肺部，评价效果，观察痰的性质、颜色及量、粘稠度。
3.1.3气管切开的护理 气管切开要严格无菌操作，一般每日更换敷料2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换。给予持续气道湿化，通过临床观察，能达到良好的效果。保持气管套管上覆盖的纱布湿润。有痰污染时及时更换纱布，减少痰痂形成和感染发生。如果痰液过于稀薄，需经常吸痰时，提示湿化过度，应适当减少湿化液量。
3.2五官皮肤的护理
颅脑损伤常引起脑脊液鼻漏、耳漏，昏迷患者常因眼睑闭合不全发生角膜炎、角膜溃疡，口腔因分泌物积聚而发生感染，患者不能自主更换体位，受压部位易引起压疮。因此这类患者应加强基础护理，眼睑不能闭合者外涂抗生素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜；每天做好口腔护理；每2h翻身1 次，在翻身的同时注意受压部位的按摩，以促进局部血液循环。必要时患者应使用气垫床。昏迷患者要注意保暖，定时叩背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。
3.3饮食护理
重型颅脑损伤或术后常出现较长时间昏迷，出现吞咽及进食困难。一般伤后或术后48小时内留置鼻胃管，定时从胃管或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注前应抽吸胃液，了解有无消化道出血或消化不良；应由少到多，循序渐进，每次不超过200ml，定期评估患者营养状况，鼻饲前要吸尽呼吸道痰液，抬高床头 15°～30°，鼻饲 30min内不要翻身，以免食物反流，误吸气道。每次鼻饲后予温水适量冲洗鼻饲管内腔。鼻饲后注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等，一旦出现不良反应，应对症处理。
3.4引流管的护理
脑室引流管的高度要高于穿刺点水平位置10-15cm，以维持一定的颅内压，脑脊液引流量每日不超过200ml。普通头部引流管无高度及引流量限制。保持引流管通畅，每日观察并记录引流液的色、质、量。检查固定位置，防止引流管脱出，避免引流管受压、脱落、扭曲、折叠、移位，适当限制头部活动，引流袋不可高于头部，搬运患者要夹闭引流管，防止逆流引起颅内感染。引流时间一般3～7天，拔管前2～4h内仔细观察患者有无头痛、呕吐等症状，拔管后立即加压包扎局部伤口，敷料保持干燥，并观察局部伤口有无漏液、渗出，及时处理。保持大便通畅，避免用力咳嗽，以免颅内压过高。
3.5功能锻炼预防发生废用综合征[2]。颅脑损伤的患者常发生肢体瘫痪，每天坚持肢体按摩并辅以关节功能锻炼，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。病情稳定者配合康复理疗，防止肢体挛缩和畸形对于言语及听力障碍的患者加强语言功能训练，并跟他（她）简单交流，以唤醒患者的记忆，促进其意识恢复。
4结论
重型颅脑损伤患者病情复杂，变化快，对护理工作也提出了更高的要求，护士不仅要有高度的责任心和工作热情，还要具备丰富的专科护理知识，敏锐的观察能力，及时发现病情变化，抓住护理要点，尽可能的降低病亡率，提高患者的生活自理能力和治愈率。
参考文献
[1]姜玉善.颅脑损伤患者的急救与护理.吉林医学，2008，25（9）：64.
[2]曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006：383.