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[摘要] 目的 探讨中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病的临床表现特点及治疗方法。 方法 总结医院近年收治的10例中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病患者的临床表现。 结果 中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病首发症状多为头痛、恶心、呕吐，以及肢体活动障碍、语言障碍、尿失禁、癫痫发作等，没有复发缓解的过程。 结论 使用糖皮质激素冲击治疗是治疗中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病行之有效的方法。
[关键词] 中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病；临床特点
[中图分类号] R744.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）12-216-02
Clinical features and treatment of central nervous system tumor-like inflammatory demyelinating disease
HU?Hao
The Sixth Sick Bay of Zhengzhou People's Hospital Neurologist Hospital,Zhengzhou 450002,China
[Abstrac] Objective To investigate the clinical features and treatment of central nervous system tumor-like inflammatory demyelinating disease (TITD). Methods To observe the clinical performance of 10 central nervous system TITD cases in People's Hospital of Zhengzhou in recent years. Results The initial symptoms of central nervous system TITD are headache,nausea,vomiting,limb movement disorder,language disorder,urinary incontinence,seizures etc,with no process of relapsing. Conclusion Corticosteroid treatment is one of the effective methods in the treatment of central nervous system TITD.
[Key words] Tumor-like inflammatory demyelinating diseases;Clinical characteristics
中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病（tumor-like inflammatory demyelinating diseases，TITD）又称炎性脱髓鞘假瘤或炎性假瘤，是中枢神经系统炎性脱髓鞘病的一种少见类型，直至20世纪80年代才逐步被人们认识到，在临床表现和病理学特点上均具有其独立性，介于感染后（或接种后）脑炎和多发性硬化之间。在临床上往往表现为急性起病，患者常以“头痛、恶心、呕吐以及肢体无力，语言功能障碍”等主诉前来就诊，查体可见意识障碍、失语、肌力下降、病理征阳性等脑实质损害体征，头颅CT、MRI扫描均为脑实质占位性病变。由于其以脑实质占位和严重的神经功能缺损为主要表现，加之很多临床及病理医师对此病的认识不足，临床上极易将其误诊为颅内肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病、多发性硬化等。因炎性假瘤的大部分病例经激素治疗有效，且预后良好，因此正确认识这一疾病并给予及时有效的治疗十分必要。下面就笔者所在医院2003年8月~2010年8月间收治的10例中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病病例的临床特点及治疗手段进行简单的概述。
1?临床资料
1.1?一般资料
本组10例患者，男6例，女4例，年龄20~47岁，平均（37.5±0.6）岁，就诊时间5 d~18个月。
1.2?临床表现
主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，以及单瘫、偏瘫、截瘫，肢体麻木、语言障碍、尿失禁、癫痫发作等，8例曾在外院就诊，其中诊断为颅内肿瘤6例，脑脓肿2例，脑寄生虫病1例，治疗效果差。
1.3?影像学检查
头颅CT影像上8例患者病灶为单发，2例为多发，病灶呈类圆形或斑片状影，7例呈低密度，2例呈等密度或混杂密度，1例呈高密度，病灶周围可环有低密度水肿区，轻、中度占位效应。头颅核磁上T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈高信号，少数T2WI呈低信号。
2?结果
10例患者的首发症状中头痛4例（40%），一侧肢体瘫痪4例（40%），癫痫发作2例（20%）；病程中出现感觉障碍60例（60%），截瘫4例（40%），失语3例（30%），偏盲3例（30%）。
影像学检查方面，头颅CT呈低密度6例（60%），混杂密度2例（20%），高密度2例（20%），呈现占位效应5例（50%）。头颅核磁T1WI均呈低信号或等信号，T2WI呈高信号9例（90%），T2WI呈低信号1例（10%）。
3?讨论
3.1?病因学
发生炎性假瘤一般认为与发病前感染EB病毒、麻疹病毒、丙肝病毒或某些细菌、真菌及分枝杆菌以及疫苗接种、使用化疗药物等因素有关[1-2]，相关实验证据显示，在病灶处脑组织可分离出如EB病毒、疱疹病毒等病毒DNA。在炎性假瘤的患者群中有15%～30%的病例存在实验室或全身感染的证据，且多数合并不同程度、表现各异的自身免疫功能障碍[3]。虽然有少部分病例未能提供明确的病毒感染的病史，但这可能与早期、轻度的病毒感染的症状容易被忽视有关。目前炎性假瘤具体详细的发病机制尚不完全明了，多数学者认为与IL-6、IL-1有关，IL-6可致成纤维细胞增生，IL-1、IL-6均可诱发B细胞分化，这两种细胞恰恰是炎性假瘤的主要细胞成分。 3.2?临床特点
3.2.1?临床表现?发病年龄在10～80岁，20～50岁为多发年龄段；女性患者较男性多见；均为急性或亚急性起病，病前多有病毒感染史或疫苗接种史，病情进展迅速，无缓解-复发的过程，绝大多数病例表现为脑或脊髓处的孤立性病灶，出现在典型的多发性硬化好发部位如视神经、侧脑室旁、脑干等以外的部位，其中以额顶叶最为多见，病变常累及皮质下白质；患者表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，同时出现一侧或双侧肌力下降、感觉障碍、不同程度及类型的失语、大小便障碍、癫痫发作等一系列脑实质受累的症状，但几无视神经损害的表现。
3.2.2?病理特点?炎性假瘤既往也被称为浆细胞肉芽肿，结节性淋巴组织增生、炎性成肌细胞瘤、纤维性黄瘤、脂肪性纤维瘤等，是一种多克隆浆细胞增生为特征的瘤样病变，即多克隆的免疫球蛋白，伴有大量巨噬细胞、泡沫样细胞、淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。病理学镜下形态显示病灶处的脑组织结构疏松，大量泡沫样细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，在血管壁周围见淋巴细胞套袖，免疫组化显示人白细胞共同抗原（LCA）呈弥漫阳性，CD45大多呈阳性，CD20少数呈阳性。吞噬细胞大多胞质丰富，呈红染颗粒状，同许多胞质同样丰富红染的肥胖型星形细胞混杂存在。此时，很容易被误诊为肥胖型星形细胞瘤。而且在冰冻切片上，将两者鉴别也极为困难。但通过免疫组化HAM-56、CD68染色却能清晰地显示单核-巨噬细胞，并使之与星形细胞及少突胶质细胞区别开来。炎性假瘤中可见大量的单核-巨噬细胞浸润，而胶质瘤在治疗之前出现类似的表现则是极为罕见的，这一点有助于与胶质瘤相鉴别。病灶中还可见到浆细胞、小胶质细胞及少树突胶质细胞浸润。此外，在增生的胶质纤维中还可以见到少量增粗红染且折光性增强的Rosenthal纤维[4]。髓鞘染色显示髓鞘脱失而轴索保留，还能见到巨噬细胞内吞噬的尚未降解的蓝色髓鞘的残屑。随着病程延长，巨噬细胞明显减少，巨噬细胞吞噬的髓鞘残屑大部分已降解为中性脂肪，所以胞质多为泡沫状，髓鞘染色已看不到蓝染的髓鞘残屑；纤维型星形细胞逐渐替代肥胖型星形细胞，而胶质纤维则增多或形成瘢痕。
3.2.3?影像学特点?炎性假瘤的影像学表现具有肿瘤的特征，MRI多发表现为长T1、长T2信号，合并出血时呈短T1、长T2信号混杂信号，囊变坏死时呈不均匀长T1、长T2信号，增强扫描病灶多呈非闭合性环形强化，脑室面环壁强化更为明显。炎性假瘤在影像学表现上的不同，和其病理改变有密切关系。淋巴细胞浸润型炎性假瘤病理改变主要以淋巴细胞增生为主，组织结构单一，MRI表现性T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，且强化明显，符合一般实体性肿瘤的特点。硬化型炎性假瘤病理改变主要以胶原纤维增生为主，细胞成分较少，因为纤维组织在磁共振成像上表现为低信号，所以硬化型炎性假瘤MRI检查T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈低信号，且不强化或呈轻度强化。混合型炎性假瘤病理改变为胶原纤维与炎性细胞混杂存在，故影像学表现介于淋巴细胞浸润型和硬化型之间。炎性假瘤在CT上表现为单发或多发肿块样病变，以单发多见，多为低密度，密度均匀或不均匀，可伴坏死、囊变及出血，多伴有轻中度占位效应及周围水肿，还可见骨骼受损。由于中枢神经系统炎性假瘤具有侵袭性，可导致颅骨骨质破坏，因此在影像学检查上很难将其与该部位的恶性肿瘤相鉴别。
3.3?治疗
当患者的临床及MRI表现倾向于炎性假瘤的诊断时，切忌轻易进行手术或放疗[5]，避免造成无可挽回的后果[6]。可以使用糖皮质激素进行试验性治疗，常用的方法为甲基强的松龙冲击治疗，1 000 mg/d，连续静脉滴注3～5 d后改为口服泼尼松1 mg/（kg·d），连续使用12 d，无论临床症状是否缓解均需在1~2周内逐步减量直至停药，在观察中进一步诊断。也可在激素试验治疗前行脑组织活检，立体定向技术是一种快捷、简易、有效的检查方法，特别是对于孤立且有占位效应的病变，使用立体定向技术进行脑组织活检，具有创伤小、安全性高、准确性高的优点，能为诊断及治疗提供有价值的依据。此外，还可使用免疫球蛋白、干扰素及血浆置换等方法进行治疗。
[参考文献]
[1] Kepes JJ.Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain :intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients[J].Ann Neurol，1993，33：18-27.
[2] Rosenblum MK，Bilbao JM，Ang LC.Neuromuscular system. In：Rosai J.Ackerman's surgical pathology[M].8th ed.St Louis：Mosby，1996：2245-2247.
[3] Hausler M，Schaade L，Ramaekers VT，et al.Inflammatory pseudotumors of the central nervous system：report of 3 cases and a literature review[J].Hum Pathol，2003，34（3）：253-262.
[4] Damjanov l.Andersons Pathology[M].10th ed，Louis：Mosby，1996：2779.
[5] Youl BD，Kermode AG，Thompson AJ，et al. Destructive lesions in demyelinating disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：288-298.
[6] Peterson K，Rosenblum MK，Power JM，et al.Effect of brain irtadiation on demyelinating lesions[J].Neurology，1993，43：2105-2112.
（收稿日期：2012-03-22）
[关键词] 中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病；临床特点
[中图分类号] R744.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）12-216-02
Clinical features and treatment of central nervous system tumor-like inflammatory demyelinating disease
HU?Hao
The Sixth Sick Bay of Zhengzhou People's Hospital Neurologist Hospital,Zhengzhou 450002,China
[Abstrac] Objective To investigate the clinical features and treatment of central nervous system tumor-like inflammatory demyelinating disease (TITD). Methods To observe the clinical performance of 10 central nervous system TITD cases in People's Hospital of Zhengzhou in recent years. Results The initial symptoms of central nervous system TITD are headache,nausea,vomiting,limb movement disorder,language disorder,urinary incontinence,seizures etc,with no process of relapsing. Conclusion Corticosteroid treatment is one of the effective methods in the treatment of central nervous system TITD.
[Key words] Tumor-like inflammatory demyelinating diseases;Clinical characteristics
中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病（tumor-like inflammatory demyelinating diseases，TITD）又称炎性脱髓鞘假瘤或炎性假瘤，是中枢神经系统炎性脱髓鞘病的一种少见类型，直至20世纪80年代才逐步被人们认识到，在临床表现和病理学特点上均具有其独立性，介于感染后（或接种后）脑炎和多发性硬化之间。在临床上往往表现为急性起病，患者常以“头痛、恶心、呕吐以及肢体无力，语言功能障碍”等主诉前来就诊，查体可见意识障碍、失语、肌力下降、病理征阳性等脑实质损害体征，头颅CT、MRI扫描均为脑实质占位性病变。由于其以脑实质占位和严重的神经功能缺损为主要表现，加之很多临床及病理医师对此病的认识不足，临床上极易将其误诊为颅内肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病、多发性硬化等。因炎性假瘤的大部分病例经激素治疗有效，且预后良好，因此正确认识这一疾病并给予及时有效的治疗十分必要。下面就笔者所在医院2003年8月~2010年8月间收治的10例中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病病例的临床特点及治疗手段进行简单的概述。
1?临床资料
1.1?一般资料
本组10例患者，男6例，女4例，年龄20~47岁，平均（37.5±0.6）岁，就诊时间5 d~18个月。
1.2?临床表现
主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，以及单瘫、偏瘫、截瘫，肢体麻木、语言障碍、尿失禁、癫痫发作等，8例曾在外院就诊，其中诊断为颅内肿瘤6例，脑脓肿2例，脑寄生虫病1例，治疗效果差。
1.3?影像学检查
头颅CT影像上8例患者病灶为单发，2例为多发，病灶呈类圆形或斑片状影，7例呈低密度，2例呈等密度或混杂密度，1例呈高密度，病灶周围可环有低密度水肿区，轻、中度占位效应。头颅核磁上T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈高信号，少数T2WI呈低信号。
2?结果
10例患者的首发症状中头痛4例（40%），一侧肢体瘫痪4例（40%），癫痫发作2例（20%）；病程中出现感觉障碍60例（60%），截瘫4例（40%），失语3例（30%），偏盲3例（30%）。
影像学检查方面，头颅CT呈低密度6例（60%），混杂密度2例（20%），高密度2例（20%），呈现占位效应5例（50%）。头颅核磁T1WI均呈低信号或等信号，T2WI呈高信号9例（90%），T2WI呈低信号1例（10%）。
3?讨论
3.1?病因学
发生炎性假瘤一般认为与发病前感染EB病毒、麻疹病毒、丙肝病毒或某些细菌、真菌及分枝杆菌以及疫苗接种、使用化疗药物等因素有关[1-2]，相关实验证据显示，在病灶处脑组织可分离出如EB病毒、疱疹病毒等病毒DNA。在炎性假瘤的患者群中有15%～30%的病例存在实验室或全身感染的证据，且多数合并不同程度、表现各异的自身免疫功能障碍[3]。虽然有少部分病例未能提供明确的病毒感染的病史，但这可能与早期、轻度的病毒感染的症状容易被忽视有关。目前炎性假瘤具体详细的发病机制尚不完全明了，多数学者认为与IL-6、IL-1有关，IL-6可致成纤维细胞增生，IL-1、IL-6均可诱发B细胞分化，这两种细胞恰恰是炎性假瘤的主要细胞成分。 3.2?临床特点
3.2.1?临床表现?发病年龄在10～80岁，20～50岁为多发年龄段；女性患者较男性多见；均为急性或亚急性起病，病前多有病毒感染史或疫苗接种史，病情进展迅速，无缓解-复发的过程，绝大多数病例表现为脑或脊髓处的孤立性病灶，出现在典型的多发性硬化好发部位如视神经、侧脑室旁、脑干等以外的部位，其中以额顶叶最为多见，病变常累及皮质下白质；患者表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，同时出现一侧或双侧肌力下降、感觉障碍、不同程度及类型的失语、大小便障碍、癫痫发作等一系列脑实质受累的症状，但几无视神经损害的表现。
3.2.2?病理特点?炎性假瘤既往也被称为浆细胞肉芽肿，结节性淋巴组织增生、炎性成肌细胞瘤、纤维性黄瘤、脂肪性纤维瘤等，是一种多克隆浆细胞增生为特征的瘤样病变，即多克隆的免疫球蛋白，伴有大量巨噬细胞、泡沫样细胞、淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。病理学镜下形态显示病灶处的脑组织结构疏松，大量泡沫样细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，在血管壁周围见淋巴细胞套袖，免疫组化显示人白细胞共同抗原（LCA）呈弥漫阳性，CD45大多呈阳性，CD20少数呈阳性。吞噬细胞大多胞质丰富，呈红染颗粒状，同许多胞质同样丰富红染的肥胖型星形细胞混杂存在。此时，很容易被误诊为肥胖型星形细胞瘤。而且在冰冻切片上，将两者鉴别也极为困难。但通过免疫组化HAM-56、CD68染色却能清晰地显示单核-巨噬细胞，并使之与星形细胞及少突胶质细胞区别开来。炎性假瘤中可见大量的单核-巨噬细胞浸润，而胶质瘤在治疗之前出现类似的表现则是极为罕见的，这一点有助于与胶质瘤相鉴别。病灶中还可见到浆细胞、小胶质细胞及少树突胶质细胞浸润。此外，在增生的胶质纤维中还可以见到少量增粗红染且折光性增强的Rosenthal纤维[4]。髓鞘染色显示髓鞘脱失而轴索保留，还能见到巨噬细胞内吞噬的尚未降解的蓝色髓鞘的残屑。随着病程延长，巨噬细胞明显减少，巨噬细胞吞噬的髓鞘残屑大部分已降解为中性脂肪，所以胞质多为泡沫状，髓鞘染色已看不到蓝染的髓鞘残屑；纤维型星形细胞逐渐替代肥胖型星形细胞，而胶质纤维则增多或形成瘢痕。
3.2.3?影像学特点?炎性假瘤的影像学表现具有肿瘤的特征，MRI多发表现为长T1、长T2信号，合并出血时呈短T1、长T2信号混杂信号，囊变坏死时呈不均匀长T1、长T2信号，增强扫描病灶多呈非闭合性环形强化，脑室面环壁强化更为明显。炎性假瘤在影像学表现上的不同，和其病理改变有密切关系。淋巴细胞浸润型炎性假瘤病理改变主要以淋巴细胞增生为主，组织结构单一，MRI表现性T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，且强化明显，符合一般实体性肿瘤的特点。硬化型炎性假瘤病理改变主要以胶原纤维增生为主，细胞成分较少，因为纤维组织在磁共振成像上表现为低信号，所以硬化型炎性假瘤MRI检查T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈低信号，且不强化或呈轻度强化。混合型炎性假瘤病理改变为胶原纤维与炎性细胞混杂存在，故影像学表现介于淋巴细胞浸润型和硬化型之间。炎性假瘤在CT上表现为单发或多发肿块样病变，以单发多见，多为低密度，密度均匀或不均匀，可伴坏死、囊变及出血，多伴有轻中度占位效应及周围水肿，还可见骨骼受损。由于中枢神经系统炎性假瘤具有侵袭性，可导致颅骨骨质破坏，因此在影像学检查上很难将其与该部位的恶性肿瘤相鉴别。
3.3?治疗
当患者的临床及MRI表现倾向于炎性假瘤的诊断时，切忌轻易进行手术或放疗[5]，避免造成无可挽回的后果[6]。可以使用糖皮质激素进行试验性治疗，常用的方法为甲基强的松龙冲击治疗，1 000 mg/d，连续静脉滴注3～5 d后改为口服泼尼松1 mg/（kg·d），连续使用12 d，无论临床症状是否缓解均需在1~2周内逐步减量直至停药，在观察中进一步诊断。也可在激素试验治疗前行脑组织活检，立体定向技术是一种快捷、简易、有效的检查方法，特别是对于孤立且有占位效应的病变，使用立体定向技术进行脑组织活检，具有创伤小、安全性高、准确性高的优点，能为诊断及治疗提供有价值的依据。此外，还可使用免疫球蛋白、干扰素及血浆置换等方法进行治疗。
[参考文献]
[1] Kepes JJ.Large focal tumor-like demyelinating lesions of the brain :intermediate entity between multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis? A study of 31 patients[J].Ann Neurol，1993，33：18-27.
[2] Rosenblum MK，Bilbao JM，Ang LC.Neuromuscular system. In：Rosai J.Ackerman's surgical pathology[M].8th ed.St Louis：Mosby，1996：2245-2247.
[3] Hausler M，Schaade L，Ramaekers VT，et al.Inflammatory pseudotumors of the central nervous system：report of 3 cases and a literature review[J].Hum Pathol，2003，34（3）：253-262.
[4] Damjanov l.Andersons Pathology[M].10th ed，Louis：Mosby，1996：2779.
[5] Youl BD，Kermode AG，Thompson AJ，et al. Destructive lesions in demyelinating disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：288-298.
[6] Peterson K，Rosenblum MK，Power JM，et al.Effect of brain irtadiation on demyelinating lesions[J].Neurology，1993，43：2105-2112.
（收稿日期：2012-03-22）