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【关键词】中心静脉导管；胸腔引流；胸水；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.200文章编号：1004-7484（2014）-01-0179-02
胸腔积液是临床常见疾病，当积液量较大时，患者有胸闷、呼吸困难等症状，需胸穿抽液治疗。但传统治疗方法需反复穿刺，易致胸膜反应、感染、气胸、积液分隔包裹、胸膜肥厚粘连等并发症，对结核性积液如引流不彻底，可引起胸膜粘连，严重者可造成长期胸痛，影响病人生活质量[1]。在省市级医院曾于多年前已开始用中心静脉导管穿刺留置引流治疗胸腔积液。我科于2010年1月开始采用该方法治疗胸腔积液。取得理想效果，但亦有引流管阻塞及积液分隔等不良反应，现将治疗方法及不良反应处理总结如下：
1一般资料
我科2010年1月——2013年8月共收住胸腔积液患者28例，男性19例，女性9例，最大76岁，最小27岁，平均年龄51.2岁，其中肺结核21例，肺癌3例，乳腺癌2例，肺炎1例，胃癌胸膜转移1例。在给抗痨及全身化疗（部分行胸腔灌注）、抗炎等治疗基础上给行中心静脉置管引流胸腔积液。在穿刺置管前均行X线胸片、超声等检查确诊为胸腔中至大积液量。
2材料及操作步骤
2.1一次性中心静脉导管包一套（由深圳市益心达医学新科技有限公司生产，规格型号：SCW-CVCP-1，产品编号16G×20cmy，最大流速65ml/min。包括中心静脉导管、导丝、扩张器、穿刺针、5ml注射器、注射针头、肝素帽、蝴蝶夹、消毒刷、中单、小单、孔巾、脱脂纱布等等）。自备2%利多卡因针5ml1支，三通管1个，无菌引流袋1个。
2.2嘱患者面朝椅背取端坐位，双前臂平置于椅背上，下颌伏于手臂上。取患侧腋后线7-9肋间隙为穿刺点（或B超定位穿刺点）。用2%碘溶液以穿刺点为中心，由内向外消毒，范围约15cm，打开中心静脉导管包，戴无菌手套，检查导管、穿刺针是否通畅，铺无菌洞巾，用2%利多卡因针2-3ml沿穿刺点（下肋上缘）逐层进针，作局部浸润麻醉，进针回抽无回血方可注射麻醉药，至壁胸膜后拔出麻醉针。左手固定穿刺点，右手持带注射器穿刺针沿穿刺点垂直缓慢进针，有落空感回抽注射器见胸液流出，左手固定穿刺针，右手将导丝从针芯置入胸腔约12cm左右，拔出穿刺针，体型肥胖症用扩张器扩张皮肤组织，将导管沿导丝置入胸腔，约10cm左右后拔出导丝，见胸水流出，夹闭导管开关，无菌敷贴固定，接无菌引流袋，开放导管有胸水流出。置管成功，嘱患者避免牵拉导管。
3结果
3.1疗效评定本组患者28例均一次性成功置管，引流胸水1400-3000ml，第一天引流胸水在1000ml以内，全部病例均于置管当天感胸闷、呼吸困难症状改善。有效率100%，治疗期间有11例出现导管阻塞，3例积液包裹，余未出现其他不良反应。经处理后全部病例经超声及X线胸片检查示无胸腔积液或少量积液后给以拔管，留管时间2-12天，平均6天，平均住院天数8天。
3.2术后可能出现并发症及处理①穿刺点皮肤发红：大多均有穿刺点皮肤轻度发红，一般无需特殊处理，红肿明显者每天给2%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤，跟换敷贴。②穿刺点疼痛：少数患者可出现轻度疼痛，无需处理，如疼痛剧烈可给解热止痛药物口服。③导管脱落：在胸腔积液未引流干净前需重复穿刺置管，但在穿刺前后均需反复告知患者避免牵拉引流袋，睡觉时宜取健侧卧位。④导管阻塞：结核性积液及恶性肿瘤患者出现导管阻塞病例较多，对引流过程中突然出现阻塞，多由胸腔积液中脱落组织阻塞所致，可给无菌生理盐水15ml冲管后多能畅通。对前一天引流结束后关闭导管，次日开放导管引流时出现阻塞，多因纤维蛋白沉积在导管内所致，可给无菌生理盐水2ml加尿激酶10万U注入导管，待30分钟导管内容物溶解后抽出可再通。再通后每次引流结束时均用生理盐水10ml加尿激酶10万U注入胸腔，再用5ml生理盐水注入导管可避免阻塞[2]。⑤胸膜粘连、积液分隔及包裹：给尿激酶20万U加生理盐水20ml注入导管中封管后，嘱患者更换体位，次日开放引流管。如引流通畅可尽量引流至1000ml左右，如引流仍不通畅，排除其他原因后可再次给尿激酶20万U加生理盐水20ml注入导管后超声定位另行穿刺，胸液分隔及粘连以结核性积液为主，因结核性积液中含有较多纤维蛋白，易积于胸膜上形成纤维素苔，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生胶原蛋白粘多糖，从而使胸膜肥厚粘连，分隔形成小房。尿激酶是由人体尿或肾细胞组织培养液提取的溶栓药，可裂解游离的纤维蛋白原。使胸液粘稠度降低，清除胸膜粘连及分隔[3]，但有出血倾向及凝血异常者禁用，以防出血。
4讨论
用中心静脉导管穿刺置管引流术治疗胸腔积液是目前治疗胸水的主要方法，在本组治疗患者中，均未出现传统胸腔穿刺抽液治疗易出现的血气胸、胸膜反应、感染、疼痛等不良反应。经3年多治疗可总结为：①该治疗方法局部组织损伤小，患者痛苦小，容易接受，操作简单易掌握，仅需1次穿刺，且引流迅速，缩短住院时间；②中心静脉管径小，管壁光滑柔软具有弹性，组织相容性好，对组织刺激性小不易出现胸膜反应，并可较长时间留置引流治疗，而无感染及发热等发生；③对结核性及恶性胸腔积液还可在充分引流后给以胸腔灌注化疗药物以协助全身治疗，从而增强治疗效果；④该组患者平均住院时间8天。住院时间短。综上所述用中心静脉导管置管治疗胸腔积液具有安全、经济、方便、实用患者易于接受等特点，是治疗胸腔积液的好方法，值得推广。
参考文献
[1]陈志萍.中心静脉导管在引流胸腔积液中的疗效观察和护理[J].医疗装备，2013（8）：109-110.
[2]魏鹏飞.中心静脉导管引流治疗渗出性胸腔积液发生堵塞时的临床研究[J].中国社区医师：医学专业，2013（8）：106-106.
[3]高峰，张国柱.胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（5）：217及219.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.200文章编号：1004-7484（2014）-01-0179-02
胸腔积液是临床常见疾病，当积液量较大时，患者有胸闷、呼吸困难等症状，需胸穿抽液治疗。但传统治疗方法需反复穿刺，易致胸膜反应、感染、气胸、积液分隔包裹、胸膜肥厚粘连等并发症，对结核性积液如引流不彻底，可引起胸膜粘连，严重者可造成长期胸痛，影响病人生活质量[1]。在省市级医院曾于多年前已开始用中心静脉导管穿刺留置引流治疗胸腔积液。我科于2010年1月开始采用该方法治疗胸腔积液。取得理想效果，但亦有引流管阻塞及积液分隔等不良反应，现将治疗方法及不良反应处理总结如下：
1一般资料
我科2010年1月——2013年8月共收住胸腔积液患者28例，男性19例，女性9例，最大76岁，最小27岁，平均年龄51.2岁，其中肺结核21例，肺癌3例，乳腺癌2例，肺炎1例，胃癌胸膜转移1例。在给抗痨及全身化疗（部分行胸腔灌注）、抗炎等治疗基础上给行中心静脉置管引流胸腔积液。在穿刺置管前均行X线胸片、超声等检查确诊为胸腔中至大积液量。
2材料及操作步骤
2.1一次性中心静脉导管包一套（由深圳市益心达医学新科技有限公司生产，规格型号：SCW-CVCP-1，产品编号16G×20cmy，最大流速65ml/min。包括中心静脉导管、导丝、扩张器、穿刺针、5ml注射器、注射针头、肝素帽、蝴蝶夹、消毒刷、中单、小单、孔巾、脱脂纱布等等）。自备2%利多卡因针5ml1支，三通管1个，无菌引流袋1个。
2.2嘱患者面朝椅背取端坐位，双前臂平置于椅背上，下颌伏于手臂上。取患侧腋后线7-9肋间隙为穿刺点（或B超定位穿刺点）。用2%碘溶液以穿刺点为中心，由内向外消毒，范围约15cm，打开中心静脉导管包，戴无菌手套，检查导管、穿刺针是否通畅，铺无菌洞巾，用2%利多卡因针2-3ml沿穿刺点（下肋上缘）逐层进针，作局部浸润麻醉，进针回抽无回血方可注射麻醉药，至壁胸膜后拔出麻醉针。左手固定穿刺点，右手持带注射器穿刺针沿穿刺点垂直缓慢进针，有落空感回抽注射器见胸液流出，左手固定穿刺针，右手将导丝从针芯置入胸腔约12cm左右，拔出穿刺针，体型肥胖症用扩张器扩张皮肤组织，将导管沿导丝置入胸腔，约10cm左右后拔出导丝，见胸水流出，夹闭导管开关，无菌敷贴固定，接无菌引流袋，开放导管有胸水流出。置管成功，嘱患者避免牵拉导管。
3结果
3.1疗效评定本组患者28例均一次性成功置管，引流胸水1400-3000ml，第一天引流胸水在1000ml以内，全部病例均于置管当天感胸闷、呼吸困难症状改善。有效率100%，治疗期间有11例出现导管阻塞，3例积液包裹，余未出现其他不良反应。经处理后全部病例经超声及X线胸片检查示无胸腔积液或少量积液后给以拔管，留管时间2-12天，平均6天，平均住院天数8天。
3.2术后可能出现并发症及处理①穿刺点皮肤发红：大多均有穿刺点皮肤轻度发红，一般无需特殊处理，红肿明显者每天给2%碘酊及75%酒精消毒穿刺点周围皮肤，跟换敷贴。②穿刺点疼痛：少数患者可出现轻度疼痛，无需处理，如疼痛剧烈可给解热止痛药物口服。③导管脱落：在胸腔积液未引流干净前需重复穿刺置管，但在穿刺前后均需反复告知患者避免牵拉引流袋，睡觉时宜取健侧卧位。④导管阻塞：结核性积液及恶性肿瘤患者出现导管阻塞病例较多，对引流过程中突然出现阻塞，多由胸腔积液中脱落组织阻塞所致，可给无菌生理盐水15ml冲管后多能畅通。对前一天引流结束后关闭导管，次日开放导管引流时出现阻塞，多因纤维蛋白沉积在导管内所致，可给无菌生理盐水2ml加尿激酶10万U注入导管，待30分钟导管内容物溶解后抽出可再通。再通后每次引流结束时均用生理盐水10ml加尿激酶10万U注入胸腔，再用5ml生理盐水注入导管可避免阻塞[2]。⑤胸膜粘连、积液分隔及包裹：给尿激酶20万U加生理盐水20ml注入导管中封管后，嘱患者更换体位，次日开放引流管。如引流通畅可尽量引流至1000ml左右，如引流仍不通畅，排除其他原因后可再次给尿激酶20万U加生理盐水20ml注入导管后超声定位另行穿刺，胸液分隔及粘连以结核性积液为主，因结核性积液中含有较多纤维蛋白，易积于胸膜上形成纤维素苔，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生胶原蛋白粘多糖，从而使胸膜肥厚粘连，分隔形成小房。尿激酶是由人体尿或肾细胞组织培养液提取的溶栓药，可裂解游离的纤维蛋白原。使胸液粘稠度降低，清除胸膜粘连及分隔[3]，但有出血倾向及凝血异常者禁用，以防出血。
4讨论
用中心静脉导管穿刺置管引流术治疗胸腔积液是目前治疗胸水的主要方法，在本组治疗患者中，均未出现传统胸腔穿刺抽液治疗易出现的血气胸、胸膜反应、感染、疼痛等不良反应。经3年多治疗可总结为：①该治疗方法局部组织损伤小，患者痛苦小，容易接受，操作简单易掌握，仅需1次穿刺，且引流迅速，缩短住院时间；②中心静脉管径小，管壁光滑柔软具有弹性，组织相容性好，对组织刺激性小不易出现胸膜反应，并可较长时间留置引流治疗，而无感染及发热等发生；③对结核性及恶性胸腔积液还可在充分引流后给以胸腔灌注化疗药物以协助全身治疗，从而增强治疗效果；④该组患者平均住院时间8天。住院时间短。综上所述用中心静脉导管置管治疗胸腔积液具有安全、经济、方便、实用患者易于接受等特点，是治疗胸腔积液的好方法，值得推广。
参考文献
[1]陈志萍.中心静脉导管在引流胸腔积液中的疗效观察和护理[J].医疗装备，2013（8）：109-110.
[2]魏鹏飞.中心静脉导管引流治疗渗出性胸腔积液发生堵塞时的临床研究[J].中国社区医师：医学专业，2013（8）：106-106.
[3]高峰，张国柱.胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效[J].世界最新医学信息文摘，2013，13（5）：217及219.