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【关键词】乳腺癌；大分割放疗；皮肤损伤；护理
【中图分类号】R864 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0269-01
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在各期乳腺癌的综合治疗中，放射治疗是不可缺少的组成部分。研究结果表明，乳腺癌根治术后放疗不仅能降低局部区域复发率，还能提高总生存率[1]。在放疗过程中不可避免的照射到一些正常组织或器官，几乎所有病人皮肤黏膜均接受额外照射剂量。放射性皮炎是放射治疗后最重要辐射反应，也是肿瘤放射治疗中最常见的反应之一，且发生率高，仅有4%-5%的患者无明显皮肤反应[2]。严重者会中断治疗，影响肿瘤病人的治疗效果和生存质量。近年来大分割方案的放疗在多种肿瘤中都已开展应用，对于局部晚期乳腺癌术后大分割方案的辅助放疗目前研究较少。我院自2005年3月开始开展了局部晚期乳腺癌改良根治术后大分割放疗与常规分割放疗的随机对照研究，现将放疗期间出现的皮肤损伤及护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2005年3月至2010年3月接受改良根治术的局部晚期女性乳腺癌患者100例，病人年龄从28-64岁，中位年龄52岁，其中浸润性导管癌81例，浸润性小叶癌8例，其他类型11例。全组病例术后化疗后随机分为大分割放射治疗组和常规分割放射治疗组，两组病例特点及手术化疗方案无明显差异。
1.2 方法
全组病例放疗范围包括胸壁和同侧锁骨上，大分割方案放疗组采用2.9Gy/次，每周五次，总剂量 43.5Gy；胸壁采用6Mev-E放疗，前6次垫0.5厘米补偿，锁骨上区采用混合射线放疗，前6次采用12Mev-E放疗，后9次采用6MV-X放疗；常规分割放疗组采用2Gy/次，每周5次，总剂量50Gy；胸壁采用6Mev-E放疗，前10次垫0.5厘米补偿，锁骨上区采用混合射线放疗，前10次采用12Mev-E放疗，后15次采用6MV-X放疗。
1.3 急性放射性皮肤损伤分级标准
急性放射性皮肤损伤按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）分级标准进行评判：0度：无变化；Ⅰ度：滤泡样暗色红斑或脱发或干性脱皮或出汗减少；Ⅱ度：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿；Ⅲ度：皮肤皱褶以外的部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ度：溃疡或出血或坏死[3]。
2 结果
大分割组51例患者中，15例（29.4%）出现Ⅰ度放射性皮肤损伤，4例（7.8%）出现Ⅱ度放射性皮肤损伤，无Ⅲ-Ⅳ度放射性皮肤损伤出现，皮肤损伤总发生率为37.3%。常规分割组49例患者中，16例（32.7%）出现Ⅰ度放射性皮肤损伤，2例（4.1%）出现Ⅱ度放射性皮肤损伤，无Ⅲ-Ⅳ度放射性皮肤损伤出现，皮肤损伤总发生率为36.7%。两组皮肤损伤发生率无明显差异。
3 皮肤护理
3.1 疗前护理
放疗前对患者及家属讲解放疗中会出现的症状，给予针对性的解释，消除患者顾虑，更好的配合治疗。同时向患者交代放疗的一些注意事项：①穿着纯棉或真丝的吸水性强的开领衣物，减少对皮肤的刺激。②照射野内皮肤不要用刺激性洗涤用品，要用柔软毛巾沾洗。③保持皮肤干燥。④勤换衣物，保持皮肤清洁。⑤照射野皮肤不要贴胶布，不要搔抓照射野内皮肤。⑥照射野部位皮肤注意防晒，避免阳光直接照射。⑦室内易清洁，空气清新，室温适宜。
3.2 皮肤损伤护理
Ⅰ度皮肤损伤：保持照射野内皮肤清洁干燥，可涂擦芦荟胶、比亚芬促进皮损修复，避免搔抓皮肤。Ⅱ度皮肤损伤：应暂停放疗，创面需充分暴露，避免摩擦、接触污染物；忌用肥皂等化学物品洗浴；给予局部清洁换药，同时可给予丁卡因乳剂，起到止痛和隔离的作用；若合并感染可使用抗生素。本组无Ⅲ-Ⅳ度皮肤损伤。
4 讨论
近年来放射生物学研究认为乳腺癌α/β值约为4 Gy[4]，正常乳腺组织的α/β值约为3 Gy[5]，从生物学角度上分析，大分割放疗（＞2Gy/次）对乳腺癌的治疗是有益的。我院5年间入组了100例改良根治术后的局部晚期乳腺癌，进行了大分割和常规分割方案术后辅助放疗的随机对照研究，结果显示大分割方案放疗缩短了治疗时间，但并未增加皮肤放射损伤。是可以替代常规放疗的安全分割方案。
乳腺癌病人在放疗过程中由于电离辐射引起急性放射性皮肤损伤，加之乳腺癌病人手术后皮肤薄，又不易暴露、透气，易出汗，局部血液供应淋巴回流较差，加重皮肤损伤，造成放射治疗中断。有研究认为放射治疗疗程每延长一天，局部控制率将下降1%-3%，增加了病人的痛苦和心理压力，严重影响了病人的治疗效果和生活质量。经过积极预防和及时有效的对症处理，可有效地减少和减轻放射性皮肤损伤，增强病人治愈的信心，保证治疗的顺利进行，提高病人的生存质量。因此，放疗前及放療中加强病人皮肤护理是十分重要的。
参考文献：
[1] Van de Steene, J., G. Soete, and G. Storme, Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival: the missing link. Radiother Oncol, 2000. 55(3): p. 263-72.
[2] Ellbtt EA,Wright JR,Swann RS,et al.Phase Ⅲ Trial of an emulsion containing trolamine for the prevention of radiation dermatitis in patients with advanced squamous cell carcinoma of the head and neck:results of Radiation Therapy Oncobgy Group Trial 99-33[ J].J ClinOncol,2006, 24(13): 2092 -2097.
[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.
[4] Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000；18:2817-2827.
[5] Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005,366:2087-2106.
【中图分类号】R864 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0269-01
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在各期乳腺癌的综合治疗中，放射治疗是不可缺少的组成部分。研究结果表明，乳腺癌根治术后放疗不仅能降低局部区域复发率，还能提高总生存率[1]。在放疗过程中不可避免的照射到一些正常组织或器官，几乎所有病人皮肤黏膜均接受额外照射剂量。放射性皮炎是放射治疗后最重要辐射反应，也是肿瘤放射治疗中最常见的反应之一，且发生率高，仅有4%-5%的患者无明显皮肤反应[2]。严重者会中断治疗，影响肿瘤病人的治疗效果和生存质量。近年来大分割方案的放疗在多种肿瘤中都已开展应用，对于局部晚期乳腺癌术后大分割方案的辅助放疗目前研究较少。我院自2005年3月开始开展了局部晚期乳腺癌改良根治术后大分割放疗与常规分割放疗的随机对照研究，现将放疗期间出现的皮肤损伤及护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2005年3月至2010年3月接受改良根治术的局部晚期女性乳腺癌患者100例，病人年龄从28-64岁，中位年龄52岁，其中浸润性导管癌81例，浸润性小叶癌8例，其他类型11例。全组病例术后化疗后随机分为大分割放射治疗组和常规分割放射治疗组，两组病例特点及手术化疗方案无明显差异。
1.2 方法
全组病例放疗范围包括胸壁和同侧锁骨上，大分割方案放疗组采用2.9Gy/次，每周五次，总剂量 43.5Gy；胸壁采用6Mev-E放疗，前6次垫0.5厘米补偿，锁骨上区采用混合射线放疗，前6次采用12Mev-E放疗，后9次采用6MV-X放疗；常规分割放疗组采用2Gy/次，每周5次，总剂量50Gy；胸壁采用6Mev-E放疗，前10次垫0.5厘米补偿，锁骨上区采用混合射线放疗，前10次采用12Mev-E放疗，后15次采用6MV-X放疗。
1.3 急性放射性皮肤损伤分级标准
急性放射性皮肤损伤按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）分级标准进行评判：0度：无变化；Ⅰ度：滤泡样暗色红斑或脱发或干性脱皮或出汗减少；Ⅱ度：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿；Ⅲ度：皮肤皱褶以外的部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ度：溃疡或出血或坏死[3]。
2 结果
大分割组51例患者中，15例（29.4%）出现Ⅰ度放射性皮肤损伤，4例（7.8%）出现Ⅱ度放射性皮肤损伤，无Ⅲ-Ⅳ度放射性皮肤损伤出现，皮肤损伤总发生率为37.3%。常规分割组49例患者中，16例（32.7%）出现Ⅰ度放射性皮肤损伤，2例（4.1%）出现Ⅱ度放射性皮肤损伤，无Ⅲ-Ⅳ度放射性皮肤损伤出现，皮肤损伤总发生率为36.7%。两组皮肤损伤发生率无明显差异。
3 皮肤护理
3.1 疗前护理
放疗前对患者及家属讲解放疗中会出现的症状，给予针对性的解释，消除患者顾虑，更好的配合治疗。同时向患者交代放疗的一些注意事项：①穿着纯棉或真丝的吸水性强的开领衣物，减少对皮肤的刺激。②照射野内皮肤不要用刺激性洗涤用品，要用柔软毛巾沾洗。③保持皮肤干燥。④勤换衣物，保持皮肤清洁。⑤照射野皮肤不要贴胶布，不要搔抓照射野内皮肤。⑥照射野部位皮肤注意防晒，避免阳光直接照射。⑦室内易清洁，空气清新，室温适宜。
3.2 皮肤损伤护理
Ⅰ度皮肤损伤：保持照射野内皮肤清洁干燥，可涂擦芦荟胶、比亚芬促进皮损修复，避免搔抓皮肤。Ⅱ度皮肤损伤：应暂停放疗，创面需充分暴露，避免摩擦、接触污染物；忌用肥皂等化学物品洗浴；给予局部清洁换药，同时可给予丁卡因乳剂，起到止痛和隔离的作用；若合并感染可使用抗生素。本组无Ⅲ-Ⅳ度皮肤损伤。
4 讨论
近年来放射生物学研究认为乳腺癌α/β值约为4 Gy[4]，正常乳腺组织的α/β值约为3 Gy[5]，从生物学角度上分析，大分割放疗（＞2Gy/次）对乳腺癌的治疗是有益的。我院5年间入组了100例改良根治术后的局部晚期乳腺癌，进行了大分割和常规分割方案术后辅助放疗的随机对照研究，结果显示大分割方案放疗缩短了治疗时间，但并未增加皮肤放射损伤。是可以替代常规放疗的安全分割方案。
乳腺癌病人在放疗过程中由于电离辐射引起急性放射性皮肤损伤，加之乳腺癌病人手术后皮肤薄，又不易暴露、透气，易出汗，局部血液供应淋巴回流较差，加重皮肤损伤，造成放射治疗中断。有研究认为放射治疗疗程每延长一天，局部控制率将下降1%-3%，增加了病人的痛苦和心理压力，严重影响了病人的治疗效果和生活质量。经过积极预防和及时有效的对症处理，可有效地减少和减轻放射性皮肤损伤，增强病人治愈的信心，保证治疗的顺利进行，提高病人的生存质量。因此，放疗前及放療中加强病人皮肤护理是十分重要的。
参考文献：
[1] Van de Steene, J., G. Soete, and G. Storme, Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival: the missing link. Radiother Oncol, 2000. 55(3): p. 263-72.
[2] Ellbtt EA,Wright JR,Swann RS,et al.Phase Ⅲ Trial of an emulsion containing trolamine for the prevention of radiation dermatitis in patients with advanced squamous cell carcinoma of the head and neck:results of Radiation Therapy Oncobgy Group Trial 99-33[ J].J ClinOncol,2006, 24(13): 2092 -2097.
[3] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.
[4] Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol 2000；18:2817-2827.
[5] Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005,366:2087-2106.