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【摘要】 目的 探讨联合药物降压治疗对高血压控制率的影响。方法 采用对社区中既往明确诊断的199例高血压病患者进行规范化管理及药物治疗。结果 高血压规范化管理联合降压治疗提高了控制率，减轻或防止心脑肾等靶器官损害，降低心血管事件。结论 说明高血压患者治疗的临床获益主要来源于血压降低，联合药物治疗控制血压行之有效。
【关键词】 高血压；危险因素控制率；联合用药；药物适应症；不良反应
文章编号：1004-7484（2014）-02-0822-01
根据我国2002年居民营养与健康调查，18岁以上高血压患病率为18.8%、知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。而高血压患者对疾病的认识程度不足，服药依从性差，是目前制约有效控制血压的主要因素[1]，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。选用不同种类的降压药物联合治疗可同时作用于血压形成的各个关键因素，产生协同降压效应，避免或相互抵消药物的副作用，减少不良反应，提高患者治疗依从性。现对199例高血压患者药物治疗降压效果分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年至2013年管理的199例高血压患者，男性92例，女性107例，（吸烟者78例），其中高血压合并糖尿病患者29例，高血压合并脑卒中26例，高血压合并冠心病8例，均进行规范化危险分层管理及自我管理。
1.2 诊断标准 采用国际标准式电子血压计，在未服用降压药物的情况下测3次或3次以上非同日多次血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为诊断依据。
1.3 控制标准 一般没有严重合并症的高血压患者血压小于140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾脏病高血压患者控制目标值降至130/80mmHg以下。
1.4 高血压的药物治疗
1.4.1 用药原则 以联合、长效、个性化、平稳降压为原则[2]
1.4.2 用药时间 因血压存在变异性，即一定时间内血压波动性。清晨又是心血管事件高发段，短效药物导致血压剧烈波动，长效药物避免清晨血压升高，建议早上用药。
1.4.3 治疗方法 通过详细询问病史、查体、辅助检查确定高血压级别，危险分层管理，针对个体采用不同的治疗方案，以非药物治疗为基础，定期监测血压，对于2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。
1.4.4 药物选择 2010版高血压防治指南指出的五大类降压药物作为初始和维持治疗用药。
1.4.4.1 利尿剂 噻嗪类多用于①老年单纯性收缩压升高者；②肥胖；③心衰；④难治性高血压。
不良反应：低钾、低镁、低钠。高钙、高磷、高尿酸、高血脂高血糖。
应用原则：推荐小剂量起始。用吲达帕胺片3个月查血钾，部分患者低血钾致ST-T异常。禁忌症：痛风。
1.4.4.2 β受体阻滞剂 多采用β1受体阻滞剂。适应症①心绞痛、心肌梗死；②心律失常；③高血压；④心衰；⑤PCI术后。强调用于心梗后冠心病2级预防用药，心衰控制稳定后。小剂量开始，一周或十天复查直至用至β受体阻滞剂最大适用量，提高远期预后。
不良反应：非选择性（心得安）使血脂TG升高，HDL降低。
注意事项：用药3月后不能突然停药。
禁忌症：哮喘，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，慢性阻塞性肺气肿
1.4.4.3 钙离子拮抗剂 应用特点：①起效迅速作用小；②突然停药不引起血压反跳；③降压的同时不降心脑肾血流量；④对血糖血脂电解质无不良影响；⑤逆转左室肥厚。
适应症：①周围血管病；②妊娠；③颈动脉粥样硬化；④老年高血压；⑤心绞痛。但对于妊娠时看说明书是否有禁忌再用。
不良反应：①过度扩张血管、反射心率增快、颜面潮红、踝部水肿。因扩张前毛细血管有关，并非水钠潴留；②牙龈增厚。
禁忌症：①快速心律失常；②充血性心衰。
1.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 应用特点①降压同时不影响心率；②用药后肾血管阻力下降，扩出球小动脉，减少肾小球囊内压，保护肾脏，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病发生；③醛固酮分泌减少，使血钾升高；④减少胰岛素抵抗；⑤对血脂血糖尿酸无影响。
适应症：心室肥大、心力衰竭、心肌梗死。
副作用：①干咳，与缓激肽积聚有关；②少见粒细胞减少③血管神经性水肿。
1.4.4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB与ACEI作用相似，但无干咳副作用，对于合并糖尿病或肾病高血压患者联合降压首选ACEI类+钙离子拮抗剂（CCB）。如有干咳副作用时换用ARB类降压药，合并妊娠禁用，双肾动脉狭窄慎用。
1.4.5 聯合方案 利尿剂+钙拮抗剂；利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+β受体阻滞剂；利尿剂+β受体阻滞剂；不推荐血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。
1.4.6 难治性高血压 在ACEI类+钙离子拮抗剂基础上加用利尿剂。机制：容量负荷过重。难治性高血压治疗效果不佳与利尿剂治疗不充分，水钠潴留有关。
2 结 果
199例高血压患者药物治疗7年，单药治疗的高血压患者52人中新发糖尿病7人、脑卒中5人、冠心病2人，因并发症死亡2人，11人因药物副作用予以换药，控制率达27/52=51.92%；联合药物治疗的高血压患者147人中新发糖尿病3人、脑卒中2人、冠心病1人，因并发症死亡1人，16人因药物副作用换药，控制率达129/147=87.75%。
3 讨 论
联合降压治疗有许多优势，一方面能够更好的控制血压，比单药治疗力度更大，即使加倍剂量的单药治疗，也比联合治疗稍逊一筹；另一方面，联合不同种类降压药可从不同途径，不同机制阻断高血压发病的各种通路，减少并发症的发生，起到器官保护作用。联合药物降压治疗用与高血压患者的初始治疗，获得降压作用更强，更加平稳的早期血压达标，同时器官保护作用更加显著，更大幅度预防心脑血管并发症，而不良反应与副作用更少、更轻微。
参考文献
[1] 覃予，于朝阳.高血压病人的健康指导[J].中华临床护理学杂志，2003，（12）：132.
[2] 王厚山，宋雪梅，王艳云.高血压药物治疗误区及对策[J].中外医疗，2009，3（1）：100.
【关键词】 高血压；危险因素控制率；联合用药；药物适应症；不良反应
文章编号：1004-7484（2014）-02-0822-01
根据我国2002年居民营养与健康调查，18岁以上高血压患病率为18.8%、知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。而高血压患者对疾病的认识程度不足，服药依从性差，是目前制约有效控制血压的主要因素[1]，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。选用不同种类的降压药物联合治疗可同时作用于血压形成的各个关键因素，产生协同降压效应，避免或相互抵消药物的副作用，减少不良反应，提高患者治疗依从性。现对199例高血压患者药物治疗降压效果分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年至2013年管理的199例高血压患者，男性92例，女性107例，（吸烟者78例），其中高血压合并糖尿病患者29例，高血压合并脑卒中26例，高血压合并冠心病8例，均进行规范化危险分层管理及自我管理。
1.2 诊断标准 采用国际标准式电子血压计，在未服用降压药物的情况下测3次或3次以上非同日多次血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为诊断依据。
1.3 控制标准 一般没有严重合并症的高血压患者血压小于140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾脏病高血压患者控制目标值降至130/80mmHg以下。
1.4 高血压的药物治疗
1.4.1 用药原则 以联合、长效、个性化、平稳降压为原则[2]
1.4.2 用药时间 因血压存在变异性，即一定时间内血压波动性。清晨又是心血管事件高发段，短效药物导致血压剧烈波动，长效药物避免清晨血压升高，建议早上用药。
1.4.3 治疗方法 通过详细询问病史、查体、辅助检查确定高血压级别，危险分层管理，针对个体采用不同的治疗方案，以非药物治疗为基础，定期监测血压，对于2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。
1.4.4 药物选择 2010版高血压防治指南指出的五大类降压药物作为初始和维持治疗用药。
1.4.4.1 利尿剂 噻嗪类多用于①老年单纯性收缩压升高者；②肥胖；③心衰；④难治性高血压。
不良反应：低钾、低镁、低钠。高钙、高磷、高尿酸、高血脂高血糖。
应用原则：推荐小剂量起始。用吲达帕胺片3个月查血钾，部分患者低血钾致ST-T异常。禁忌症：痛风。
1.4.4.2 β受体阻滞剂 多采用β1受体阻滞剂。适应症①心绞痛、心肌梗死；②心律失常；③高血压；④心衰；⑤PCI术后。强调用于心梗后冠心病2级预防用药，心衰控制稳定后。小剂量开始，一周或十天复查直至用至β受体阻滞剂最大适用量，提高远期预后。
不良反应：非选择性（心得安）使血脂TG升高，HDL降低。
注意事项：用药3月后不能突然停药。
禁忌症：哮喘，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，慢性阻塞性肺气肿
1.4.4.3 钙离子拮抗剂 应用特点：①起效迅速作用小；②突然停药不引起血压反跳；③降压的同时不降心脑肾血流量；④对血糖血脂电解质无不良影响；⑤逆转左室肥厚。
适应症：①周围血管病；②妊娠；③颈动脉粥样硬化；④老年高血压；⑤心绞痛。但对于妊娠时看说明书是否有禁忌再用。
不良反应：①过度扩张血管、反射心率增快、颜面潮红、踝部水肿。因扩张前毛细血管有关，并非水钠潴留；②牙龈增厚。
禁忌症：①快速心律失常；②充血性心衰。
1.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 应用特点①降压同时不影响心率；②用药后肾血管阻力下降，扩出球小动脉，减少肾小球囊内压，保护肾脏，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病发生；③醛固酮分泌减少，使血钾升高；④减少胰岛素抵抗；⑤对血脂血糖尿酸无影响。
适应症：心室肥大、心力衰竭、心肌梗死。
副作用：①干咳，与缓激肽积聚有关；②少见粒细胞减少③血管神经性水肿。
1.4.4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB与ACEI作用相似，但无干咳副作用，对于合并糖尿病或肾病高血压患者联合降压首选ACEI类+钙离子拮抗剂（CCB）。如有干咳副作用时换用ARB类降压药，合并妊娠禁用，双肾动脉狭窄慎用。
1.4.5 聯合方案 利尿剂+钙拮抗剂；利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+β受体阻滞剂；利尿剂+β受体阻滞剂；不推荐血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。
1.4.6 难治性高血压 在ACEI类+钙离子拮抗剂基础上加用利尿剂。机制：容量负荷过重。难治性高血压治疗效果不佳与利尿剂治疗不充分，水钠潴留有关。
2 结 果
199例高血压患者药物治疗7年，单药治疗的高血压患者52人中新发糖尿病7人、脑卒中5人、冠心病2人，因并发症死亡2人，11人因药物副作用予以换药，控制率达27/52=51.92%；联合药物治疗的高血压患者147人中新发糖尿病3人、脑卒中2人、冠心病1人，因并发症死亡1人，16人因药物副作用换药，控制率达129/147=87.75%。
3 讨 论
联合降压治疗有许多优势，一方面能够更好的控制血压，比单药治疗力度更大，即使加倍剂量的单药治疗，也比联合治疗稍逊一筹；另一方面，联合不同种类降压药可从不同途径，不同机制阻断高血压发病的各种通路，减少并发症的发生，起到器官保护作用。联合药物降压治疗用与高血压患者的初始治疗，获得降压作用更强，更加平稳的早期血压达标，同时器官保护作用更加显著，更大幅度预防心脑血管并发症，而不良反应与副作用更少、更轻微。
参考文献
[1] 覃予，于朝阳.高血压病人的健康指导[J].中华临床护理学杂志，2003，（12）：132.
[2] 王厚山，宋雪梅，王艳云.高血压药物治疗误区及对策[J].中外医疗，2009，3（1）：100.