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[目的]总结西山区社会细织和多部门参与的艾滋病病毒感染者／病人（PLWHA）的综合管理服务工作现状，探讨如何拓展及完善为PLWHA提供服务及支持的工作模式，使其更加符合当地的实际。[方法]采用焦点小组与个别深入访谈方法收集定性数据。[结果]西山区根据当地实际，通过对政府相关部门、各级医疗卫生机构、社区基层组织、社区社会细织（NGO）及艾滋病防治项目等各类潜在资源进行整合及开发，进而建立起具有广泛可接受性、可推广性和可持续性的艾滋病病人综合管理服务模式，有效提高了CD4检测率、随访及抗病毒转介成功率和依从性