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（温州医科大学附属第二医院 1.神经内科；2.心内科，福建 温州 325000）
摘要：定位定性诊断是神经内科诊断的关键之一，是学习神经科入门的一块重要的敲门砖。脑梗塞致残率致死率高，是神经内科里常见疾病。在脑梗塞的教学中，引入以问题为基础的学习方法（problem-based learning，PBL），教师通过真实的临床病例，以学生为载体，以学生自主学习为主，引导学生寻找学习方法，培养学生解决问题的能力。结果显示学生熟练掌握神经科定位定性诊断，PBL教学提高了学生分析问题、解决问题的能力。
关键词：缺血性卒中；定位定性诊断；PBL教学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）49-0192-02
在教学过程中，处于主导地位的教师，需要引导学生更好的理解并更容易的掌握学科。PBL为我们提供了一个好的方法。PBL（Problem Based Learn）由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立，国内近年来逐渐兴起[1]。它在本科生医学教育中被认为是一种创新的学习方法[2]。PBL是指在教学中，以问题为基础，学生为主体，设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通過学习者主动探究和相互合作来解决问题，学习问题背后的知识，继而形成解决问题的技能和自主学习的能力[3]。
通常而言，神经病学的学习过程对学生而言是相对较难的，而定位定性诊断是学习的关键。定位诊断是根据病人的症状/体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害部位。定性诊断是在定位诊断的基础上，根据患者的一般资料及病史特点等做出的诊断。目前脑梗塞是一种高发病率、高致残率和高死亡率的疾病，是每一个神经科临床医生需要掌握的疾病，对医学生而言，脑梗塞是学习定位定性诊断较好的案例。在脑梗塞的学习中引入PBL教学模式，探讨其在该医学领域的应用价值。
首先明确教学目的：
1.掌握脑血管的基本解剖结构及各区域血供；
2.掌握神经科定位定性诊断思路，学习定位定性诊断的过程；
3.掌握脑梗塞的治疗原则，急性期静脉溶栓的适应症、禁忌症，熟悉静脉溶栓的方法。
第二步 根据教学目的设计PBL实施过程：
1.设计问题 以一例突发意识障碍2小时入院的患者为例，首先介绍病史，然后由浅入深，逐一提出以下问题：a.定位诊断（需要掌握《解剖学》脑血管相关解剖结构）；b.神经科定性诊断（复习了解《诊断学》昏迷的原因）；c.脑血管病的病因分型；d.卒中急性期的治疗（掌握静脉溶栓的适应症及禁忌症，了解静脉溶栓的方法）；e.针对病例扩展丘脑梗塞的症状、丘脑的血供。
2.学生查阅资料及讨论 学生了解病史后，围绕教师提出的问题，通过教科书、互联网、图书馆等知识载体查阅文献，通过自主学习，各自对所提问题做出初步解答，再进行分组讨论。各组将各自的知识相互共享，对各自的解答相互提问及指出不足，及时进行补充。教师作为指导者，不参与讨论过程，但对同学们的知识中存在的不足予以补充，对错误之处予以指出，介绍最新的知识点及前沿研究情况。
3.考核方式 通过A.主要指标：教师对所设计的问题的答案的准确性以及回答问题的深度、广度等学生学习效果做一评判；B.次要指标：a.教师对课堂学生学习积极性、学习氛围、学生能动性等方面做一评判；b.课后发放问卷，师生满意度调查。
4.教师总结 学习及考核结束后，教师归纳总结讨论的要点，围绕教学中的各种问题，结合学生回答的问题，系统讲解脑梗塞的定位定性诊断、病因分型、临床表现、诊断及治疗，最后针对此患者的情况讲解丘脑梗塞的症状及丘脑血供的变异情况。
PBL教学效果
主要指标中PBL教学模式的学生对所设计的问题的答案较其他同时期入学的同学准确性高，对神经科的定位定性诊断接受速度较往届要高，且对问题的回答更有深度及广度。在此次教学的这一病例中，学生通过查找文献，寻找该患者昏迷的原因，并找到了该病例影像学中双侧丘脑梗塞的解剖变异，做到有理有据，掌握了脑梗塞的治疗原则，并掌握了缺血性脑卒中急性期静脉溶栓的适应症、禁忌症。总体而言，此次教学对教学目标完成程度较好；教师发现PBL课堂学生学习积极性高，学习氛围深厚，学生自主学习能力得到深度挖掘，讨论环节大家积极发言，课堂气氛活跃，学生面部表情轻松并愉悦，学生间感情得到进一步培养；课后发放的问卷显示教师对这种教学方式的结果非常满意，但部分教师表明教师需要在课程设计上花更多的时间，部分临床教师表示在这一部分上时间不允许，但可以选择部分课程使用这种方式；问卷显示学生满意度较教师更高，在是/否乐于接受、学习过程吸引人/平淡、是否有利于成绩提高/相仿、学习结果记忆更深刻/一般等几个问题上，多数学生答案选择前者，表明学生对这种教学方式接受度高，对教学的成果也是满意的，且部分学生表明该教学方式较传统教学方式新颖，对于这种变化更能吸引学生的学习动力。
讨论
通过提出问题，查阅文献资料，分组讨论，解决问题，学生初步掌握了神经科定位定性诊断的基本思路及缺血性脑血管病的学习要點；通过查阅文献资料的过程，学生对所设计的问题了解更深，记忆更深刻，同时这一过程还能对自身学习中的不足、漏洞加以补充；通过分组讨论，教师及时了解学生对知识了解中存在的问题并及时指出及引导寻找正确的知识，讨论过程增进了师生及生生间的关系，使教学过程更加和谐。学习结束时，每个学生均掌握了脑缺血静脉溶栓的禁忌及适应症，对神经科定位定性诊断有了进一步的认识，能够对神经科简单的病例进行定位定性诊断。师生对PBL教学反映良好，教师认为这种方法更能提高学生对知识的掌握程度，有利于学生成绩的提高，同时课堂学习氛围活跃不死板；而学生方面，均乐于接受这种学习方法，认为这种学习过程更加有趣生动，学习效率更高，学习效果明显，且对知识点的掌握更加深入及记忆深刻，同时提高了学习的能动性，师生、生生间关系更加融洽。师生间的互动更多，课堂气氛活跃，一定程度上缓解了学生学习的压力，学生心理更加健康。鉴于部分临床教师临床、科研及教学工作繁忙，而部分教师反映PBL课程设计上需要花费更多的时间，结合本研究的结果，本文认为可以适当运用PBL教学方法在神经病学的教学中。
本文感谢国家自然科学基金[No.81300115]的资助。
参考文献：
[1]WR Chegwidden. A problem-based learning pathway for medical students：improving the process through action research. Annals of the Academy of Medicine Singapore. 2006，35（9）：642-6.
[2]De Graaff E，Kolmos A. Characteristics of problem-based learning. Int J Eng Educ. 2003；19（5）：657–62.
[3]刘忠秀.医学教育中PBL教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008，（1）：1-1
摘要：定位定性诊断是神经内科诊断的关键之一，是学习神经科入门的一块重要的敲门砖。脑梗塞致残率致死率高，是神经内科里常见疾病。在脑梗塞的教学中，引入以问题为基础的学习方法（problem-based learning，PBL），教师通过真实的临床病例，以学生为载体，以学生自主学习为主，引导学生寻找学习方法，培养学生解决问题的能力。结果显示学生熟练掌握神经科定位定性诊断，PBL教学提高了学生分析问题、解决问题的能力。
关键词：缺血性卒中；定位定性诊断；PBL教学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）49-0192-02
在教学过程中，处于主导地位的教师，需要引导学生更好的理解并更容易的掌握学科。PBL为我们提供了一个好的方法。PBL（Problem Based Learn）由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立，国内近年来逐渐兴起[1]。它在本科生医学教育中被认为是一种创新的学习方法[2]。PBL是指在教学中，以问题为基础，学生为主体，设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通過学习者主动探究和相互合作来解决问题，学习问题背后的知识，继而形成解决问题的技能和自主学习的能力[3]。
通常而言，神经病学的学习过程对学生而言是相对较难的，而定位定性诊断是学习的关键。定位诊断是根据病人的症状/体征等临床资料提供的线索，确定神经系统疾病损害部位。定性诊断是在定位诊断的基础上，根据患者的一般资料及病史特点等做出的诊断。目前脑梗塞是一种高发病率、高致残率和高死亡率的疾病，是每一个神经科临床医生需要掌握的疾病，对医学生而言，脑梗塞是学习定位定性诊断较好的案例。在脑梗塞的学习中引入PBL教学模式，探讨其在该医学领域的应用价值。
首先明确教学目的：
1.掌握脑血管的基本解剖结构及各区域血供；
2.掌握神经科定位定性诊断思路，学习定位定性诊断的过程；
3.掌握脑梗塞的治疗原则，急性期静脉溶栓的适应症、禁忌症，熟悉静脉溶栓的方法。
第二步 根据教学目的设计PBL实施过程：
1.设计问题 以一例突发意识障碍2小时入院的患者为例，首先介绍病史，然后由浅入深，逐一提出以下问题：a.定位诊断（需要掌握《解剖学》脑血管相关解剖结构）；b.神经科定性诊断（复习了解《诊断学》昏迷的原因）；c.脑血管病的病因分型；d.卒中急性期的治疗（掌握静脉溶栓的适应症及禁忌症，了解静脉溶栓的方法）；e.针对病例扩展丘脑梗塞的症状、丘脑的血供。
2.学生查阅资料及讨论 学生了解病史后，围绕教师提出的问题，通过教科书、互联网、图书馆等知识载体查阅文献，通过自主学习，各自对所提问题做出初步解答，再进行分组讨论。各组将各自的知识相互共享，对各自的解答相互提问及指出不足，及时进行补充。教师作为指导者，不参与讨论过程，但对同学们的知识中存在的不足予以补充，对错误之处予以指出，介绍最新的知识点及前沿研究情况。
3.考核方式 通过A.主要指标：教师对所设计的问题的答案的准确性以及回答问题的深度、广度等学生学习效果做一评判；B.次要指标：a.教师对课堂学生学习积极性、学习氛围、学生能动性等方面做一评判；b.课后发放问卷，师生满意度调查。
4.教师总结 学习及考核结束后，教师归纳总结讨论的要点，围绕教学中的各种问题，结合学生回答的问题，系统讲解脑梗塞的定位定性诊断、病因分型、临床表现、诊断及治疗，最后针对此患者的情况讲解丘脑梗塞的症状及丘脑血供的变异情况。
PBL教学效果
主要指标中PBL教学模式的学生对所设计的问题的答案较其他同时期入学的同学准确性高，对神经科的定位定性诊断接受速度较往届要高，且对问题的回答更有深度及广度。在此次教学的这一病例中，学生通过查找文献，寻找该患者昏迷的原因，并找到了该病例影像学中双侧丘脑梗塞的解剖变异，做到有理有据，掌握了脑梗塞的治疗原则，并掌握了缺血性脑卒中急性期静脉溶栓的适应症、禁忌症。总体而言，此次教学对教学目标完成程度较好；教师发现PBL课堂学生学习积极性高，学习氛围深厚，学生自主学习能力得到深度挖掘，讨论环节大家积极发言，课堂气氛活跃，学生面部表情轻松并愉悦，学生间感情得到进一步培养；课后发放的问卷显示教师对这种教学方式的结果非常满意，但部分教师表明教师需要在课程设计上花更多的时间，部分临床教师表示在这一部分上时间不允许，但可以选择部分课程使用这种方式；问卷显示学生满意度较教师更高，在是/否乐于接受、学习过程吸引人/平淡、是否有利于成绩提高/相仿、学习结果记忆更深刻/一般等几个问题上，多数学生答案选择前者，表明学生对这种教学方式接受度高，对教学的成果也是满意的，且部分学生表明该教学方式较传统教学方式新颖，对于这种变化更能吸引学生的学习动力。
讨论
通过提出问题，查阅文献资料，分组讨论，解决问题，学生初步掌握了神经科定位定性诊断的基本思路及缺血性脑血管病的学习要點；通过查阅文献资料的过程，学生对所设计的问题了解更深，记忆更深刻，同时这一过程还能对自身学习中的不足、漏洞加以补充；通过分组讨论，教师及时了解学生对知识了解中存在的问题并及时指出及引导寻找正确的知识，讨论过程增进了师生及生生间的关系，使教学过程更加和谐。学习结束时，每个学生均掌握了脑缺血静脉溶栓的禁忌及适应症，对神经科定位定性诊断有了进一步的认识，能够对神经科简单的病例进行定位定性诊断。师生对PBL教学反映良好，教师认为这种方法更能提高学生对知识的掌握程度，有利于学生成绩的提高，同时课堂学习氛围活跃不死板；而学生方面，均乐于接受这种学习方法，认为这种学习过程更加有趣生动，学习效率更高，学习效果明显，且对知识点的掌握更加深入及记忆深刻，同时提高了学习的能动性，师生、生生间关系更加融洽。师生间的互动更多，课堂气氛活跃，一定程度上缓解了学生学习的压力，学生心理更加健康。鉴于部分临床教师临床、科研及教学工作繁忙，而部分教师反映PBL课程设计上需要花费更多的时间，结合本研究的结果，本文认为可以适当运用PBL教学方法在神经病学的教学中。
本文感谢国家自然科学基金[No.81300115]的资助。
参考文献：
[1]WR Chegwidden. A problem-based learning pathway for medical students：improving the process through action research. Annals of the Academy of Medicine Singapore. 2006，35（9）：642-6.
[2]De Graaff E，Kolmos A. Characteristics of problem-based learning. Int J Eng Educ. 2003；19（5）：657–62.
[3]刘忠秀.医学教育中PBL教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008，（1）：1-1