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摘要：目的:探讨快速康复理念在结直肠癌围手术期护理中的应用。方法：将56例结直肠癌患者随机分为快速康复组和对照组各28例。在术前、术中及术后环节分别给予相应护理。对两组患者首次排气、排便时间,住院时间,住院费用，并发症发生情况等进行比较。结果：快速康复组患者与传统护理组比较，该组患者肛门排气时间、首次排便时间均明显缩短(P<0.01)；术后住院时间及总住院费用明显减少(P <0.05)；该组总体并发症明显少于传统护理组(P<0.05)。结论： 快速康复理念在结直肠癌围手术期护理中的运用提高了护理服务质量。
关键词:快速康复理念 结直肠癌 围手术期护理
Time nursing using the discussionfast recovery idea in the colon cancer application
Ge Dong
Abstract:Objective:Discusses the fast recovery idea to encircle in surgery time nursing in the colon cancer the application.Methods：Divides into stochastically 56 example colon cancer patient the fast recovery group and control group each 28 examples.After the technique,the technique and the technique the link gives corresponding nursing separately.Exhausts for the first time to two group of patients,the bowel movement time,in hospital time,in hospital expense,the complication has the situation and so on to carry on the comparison.Results：The fast recovery group patient and the traditional nursing group compares,this group of patient anus exhaust time,the bowel movement time obviously reduces for the first time (P<0.01);After the technique in hospital time and is always hospitalized the expense obvious reduction (P <0.05);This group of overall complication is short obviously in the traditional nursing group (P<0.05).Conclusion：The fast recovery idea encircled in surgery time nursing in the colon cancer the utilization to improve the nursing grade of service.
Keywords：The fast recovery idea Colon cancer Encircles in the surgery time nursing
【中图分类号】R49【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0025-02
快速康复指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。应激，指机体受到物理、化学性损害或情绪因素引起机体神经、内分泌和内环境改变［1］。影响应激的因素很多,包括：疼痛、恶心呕吐、肠麻痹、失眠疲劳、分解代谢和免疫系统紊乱等。快速康复外科利用现有手段对围手术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，使机体功能下降过程可缩短为数天，患者很快就可康复出院。快速康复外科特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，而这些往往是影响患者出院的重要因素。快速康复外科治疗在许多结直肠癌患者中获得成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料。于2009年1月～2010年3月我院普外科住院病人中随机选取28例结肠癌病人作为快速康复组，与同期传统的结肠癌手术28例传统方法组进行对比研究。本实验中女性19例，男性37例。年龄在17～75岁。所选病人于术前未接受过放化疗；无肠梗阻及器质性功能障碍；无远处转移。2组性别、年龄构成及病变分期方面差异无统计学意义。排除研究实施过程中不愿配合、硬膜外导管置入不成功、术后发生较严重并发症等未能按研究方案完成各种处理者。
1.2 术前护理。①心理护理：快速康复术前进行心理护理,宣教并针对患者及家属不同的心理状态给予相应的疏导，进行充分术前教育，训练患者咳嗽、吹气球、仰颈、床上排便等，减少患者对手术的恐惧和焦虑,增强对疾病恢复的信心,使患者能更好的配合治疗,加速术后的恢复。对照组进行常规宣教及心理护理。②术前禁食禁饮：快速康复组术前1d早、中、晚餐均正常进食，22:00再进流食500～800mL，术晨6:00饮糖盐水300～500mL。对照组术前1d中午正常进食，晚餐进流食，0:00后禁食水。③术前肠道准备：快速康复组不行全肠道清洗或仅灌肠1次；低位直肠术前晚肥皂水肛门清洁灌肠。对照组术前2d开始每日口服硫酸镁35g+水2000ml导泻，术前1d用温盐水1000清洁灌肠，肠梗阻者经肛门清洁灌肠。
1.3 术中处理。快速康复组应用硬膜外麻醉。术中控制输液速度，补液量≤1500mL(500mL胶体液加1000mL平衡盐溶液)。根据心率和血压情况使用血管活性药物。注意保温，使用输液加温器加温输注液体、温盐水冲洗腹腔等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。全部采用小切口,皮内缝合不拆线，不常规放置引流管，尽量减少手术应激反应。对照组采用全麻,术中不控制液体量,不采取保温措施,常规放置引流管,手术切口较大,常规缝合需拆线。其他2组都相同。
1.4 术后护理。快速康复组采用硬膜外止痛泵，必要时口服非甾体止痛药，减少阿片类止痛药镇痛。胃管在患者清醒后即予以拔除，尿管第2天拔除；手术当天在床上活动，按摩下肢及翻身拍背，第2天下床活动，逐渐增加活动量至每天6h左右；24h后进流质饮食,如有恶心、呕吐、腹胀等，则予格拉斯琼、地塞米松等对症处理，说服患者继续少量进食，如无不适，48h后进半流质饮食，72～98h给予普通饮食。对照组术后予静脉止痛泵，用阿片类止痛药镇痛，胃管在排气后拔除，尿管3～5d后逐渐夹管拔除，3d后下床活动，排气后进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食。
1.5 观察指标。记录2组术后首次排气、排便时间，住院时间，并发症(吻合口瘘、肺部感染、心律失常、其他等)发生情况，计算住院总费用，随访1y,记录再入院例数。
1.6 统计学处理。采用SPSS13.0分析数据。术后排气和排便时间用Mann-Whitney Test方法进行统计；术后并发症发生率、再入院率采用X2检验；住院费用采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组术后首次排气、排便时间、术后并发症发生情况、住院时间及住院总费用的比较见表1。两组比较，快速康复组患者术后肛门排气时间、首次排便时间均明显缩短(P<0.01)；术后住院时间及总住院费用明显减少(P <0.05)；该组总体并发症明显少于传统护理组(P<0.05)。
3 讨论
3.1 术前准备。传统外科遵循术前禁食的原则，为避免气管插管引起肺部误吸，以往将禁食12h、禁水4h作为术前准备的常规内容。然而长时间的禁食、禁水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等。快速康复理念认为，术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐［2］。本实验中快速康复组28例患者明显减轻术前的口渴、饥饿及烦躁，且术后无不良反应，仅有1例患者出现轻度恶心、呕吐。快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。机械性灌肠准备对病人而言是一个应激反应，并将导致脱水及电解质失衡，特别是在老年人中。Slim及Bucher［3-4］等分析研究结果表明,肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。本实验中快速康复组28例患者术前未行常规肠道准备，术后均未发生吻合口瘘等并发症。
3.2 术中护理。快速康复外科理念推荐病人术中应用硬膜外麻醉，可通过阻滞交感神经来减少应激反应，可减轻术后肠麻痹并可通过术后留置硬膜外导管，在术后24～36h达到充分止痛效果。这样可在术中及术后显著减少或避免使用镇静剂和阿片类止痛药，有利于术后早期口服肠内营养，且在充分止痛及良好护理计划下，病人也可早期下床活动。低温可导致机体复温过程中产生应激反应,损害凝血机制、增加心血管负担等不良影响。术中及术后早期保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。本实验中快速康复组通过输注加热的液体、保暖床垫、腹腔冲洗液加热、吸入加温的气体等方法来保证病人正常体温。本组28例患者术后均未发生切口感染等并发症。传统认为放置引流管可以引出术区渗液，减少腹腔感染发生，但众多导管的留置限制了患者的术后活动，增加了呼吸、泌尿系统感染的机会，静脉血栓形成的几率增加。快速康复理念认为在腹部手术中各类导管应选择性的使用,而不应作为常规使用［5］。
3.3 术后护理。病人早期下床活动有利于刺激肌肉的合成代谢，也有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。由于快速康复理念中加强止痛、减少阿片类止痛药的使用，且尽早拔除鼻胃管减压引流，尽量不放置腹腔引流管，因此，应鼓励病人术后早期下床活动。一般在手术日下床活动2h，术后第一天活动4h，以后至出院时每天下床活动6h以上。本实验中快速康复组28例患者每天活动量都很好地按计划落实,并建立了病人的活动日记。有研究表明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘的发生率［6］。术后4h鼓励病人口服进食，在手术日口服约400ml能量辅助液，以摄入能量和蛋白质，以后逐日增加摄入量，直到进食达到正常量。本实验中快速康复组28例患者胃肠道耐受良好,未发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应。对于营养不良的病人,应在出院后继续口服辅助营养物。
总之，快速康复理念通过多学科协作、多模式的控制围手术期的病理生理变化，更好地改善了结直肠癌手术患者的预后。围手术期的护理模式是快速康复理念的重要组成部分,对患者的快速康复起着非常重要的作用。虽然快速康复理念跟传统的理念有很大的冲突，但经过多中心试验证明快速康复理念是安全可行的，是快速、经济的，笔者的研究进一步证实了这点，应该将此理念更广泛的应用于临床，让更多的患者获益。
参考文献
［1］ 江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133
［2］ Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track surgery［J］.Br J Surg,2005,92(6):3 -4
［3］ Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery ［J］.Br J Surg,2005,92 (4):409-414
［4］ Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of random ized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation［J］.Br J Surg,2004,91 (9):1125-1130
［5］ Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding veriousil bymorthafter gastrointestinal surgery:systematic review and meta analysis of controlled trials ［J］.BMJ,2001,323 (7316):773-776
［6］ 朱桂玲,孙丽波,王江滨,王洪斌.快速康复外科理念与围手术期护理［J］.中华护理杂志,2008,43(3):264
关键词:快速康复理念 结直肠癌 围手术期护理
Time nursing using the discussionfast recovery idea in the colon cancer application
Ge Dong
Abstract:Objective:Discusses the fast recovery idea to encircle in surgery time nursing in the colon cancer the application.Methods：Divides into stochastically 56 example colon cancer patient the fast recovery group and control group each 28 examples.After the technique,the technique and the technique the link gives corresponding nursing separately.Exhausts for the first time to two group of patients,the bowel movement time,in hospital time,in hospital expense,the complication has the situation and so on to carry on the comparison.Results：The fast recovery group patient and the traditional nursing group compares,this group of patient anus exhaust time,the bowel movement time obviously reduces for the first time (P<0.01);After the technique in hospital time and is always hospitalized the expense obvious reduction (P <0.05);This group of overall complication is short obviously in the traditional nursing group (P<0.05).Conclusion：The fast recovery idea encircled in surgery time nursing in the colon cancer the utilization to improve the nursing grade of service.
Keywords：The fast recovery idea Colon cancer Encircles in the surgery time nursing
【中图分类号】R49【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0025-02
快速康复指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。应激，指机体受到物理、化学性损害或情绪因素引起机体神经、内分泌和内环境改变［1］。影响应激的因素很多,包括：疼痛、恶心呕吐、肠麻痹、失眠疲劳、分解代谢和免疫系统紊乱等。快速康复外科利用现有手段对围手术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，使机体功能下降过程可缩短为数天，患者很快就可康复出院。快速康复外科特别强调术后止痛、促进肠功能的恢复及术后早期下床活动，而这些往往是影响患者出院的重要因素。快速康复外科治疗在许多结直肠癌患者中获得成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料。于2009年1月～2010年3月我院普外科住院病人中随机选取28例结肠癌病人作为快速康复组，与同期传统的结肠癌手术28例传统方法组进行对比研究。本实验中女性19例，男性37例。年龄在17～75岁。所选病人于术前未接受过放化疗；无肠梗阻及器质性功能障碍；无远处转移。2组性别、年龄构成及病变分期方面差异无统计学意义。排除研究实施过程中不愿配合、硬膜外导管置入不成功、术后发生较严重并发症等未能按研究方案完成各种处理者。
1.2 术前护理。①心理护理：快速康复术前进行心理护理,宣教并针对患者及家属不同的心理状态给予相应的疏导，进行充分术前教育，训练患者咳嗽、吹气球、仰颈、床上排便等，减少患者对手术的恐惧和焦虑,增强对疾病恢复的信心,使患者能更好的配合治疗,加速术后的恢复。对照组进行常规宣教及心理护理。②术前禁食禁饮：快速康复组术前1d早、中、晚餐均正常进食，22:00再进流食500～800mL，术晨6:00饮糖盐水300～500mL。对照组术前1d中午正常进食，晚餐进流食，0:00后禁食水。③术前肠道准备：快速康复组不行全肠道清洗或仅灌肠1次；低位直肠术前晚肥皂水肛门清洁灌肠。对照组术前2d开始每日口服硫酸镁35g+水2000ml导泻，术前1d用温盐水1000清洁灌肠，肠梗阻者经肛门清洁灌肠。
1.3 术中处理。快速康复组应用硬膜外麻醉。术中控制输液速度，补液量≤1500mL(500mL胶体液加1000mL平衡盐溶液)。根据心率和血压情况使用血管活性药物。注意保温，使用输液加温器加温输注液体、温盐水冲洗腹腔等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。全部采用小切口,皮内缝合不拆线，不常规放置引流管，尽量减少手术应激反应。对照组采用全麻,术中不控制液体量,不采取保温措施,常规放置引流管,手术切口较大,常规缝合需拆线。其他2组都相同。
1.4 术后护理。快速康复组采用硬膜外止痛泵，必要时口服非甾体止痛药，减少阿片类止痛药镇痛。胃管在患者清醒后即予以拔除，尿管第2天拔除；手术当天在床上活动，按摩下肢及翻身拍背，第2天下床活动，逐渐增加活动量至每天6h左右；24h后进流质饮食,如有恶心、呕吐、腹胀等，则予格拉斯琼、地塞米松等对症处理，说服患者继续少量进食，如无不适，48h后进半流质饮食，72～98h给予普通饮食。对照组术后予静脉止痛泵，用阿片类止痛药镇痛，胃管在排气后拔除，尿管3～5d后逐渐夹管拔除，3d后下床活动，排气后进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食。
1.5 观察指标。记录2组术后首次排气、排便时间，住院时间，并发症(吻合口瘘、肺部感染、心律失常、其他等)发生情况，计算住院总费用，随访1y,记录再入院例数。
1.6 统计学处理。采用SPSS13.0分析数据。术后排气和排便时间用Mann-Whitney Test方法进行统计；术后并发症发生率、再入院率采用X2检验；住院费用采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2组术后首次排气、排便时间、术后并发症发生情况、住院时间及住院总费用的比较见表1。两组比较，快速康复组患者术后肛门排气时间、首次排便时间均明显缩短(P<0.01)；术后住院时间及总住院费用明显减少(P <0.05)；该组总体并发症明显少于传统护理组(P<0.05)。
3 讨论
3.1 术前准备。传统外科遵循术前禁食的原则，为避免气管插管引起肺部误吸，以往将禁食12h、禁水4h作为术前准备的常规内容。然而长时间的禁食、禁水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等。快速康复理念认为，术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复，缩短禁饮时间可以增加患者的舒适度，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐［2］。本实验中快速康复组28例患者明显减轻术前的口渴、饥饿及烦躁，且术后无不良反应，仅有1例患者出现轻度恶心、呕吐。快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。机械性灌肠准备对病人而言是一个应激反应，并将导致脱水及电解质失衡，特别是在老年人中。Slim及Bucher［3-4］等分析研究结果表明,肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。本实验中快速康复组28例患者术前未行常规肠道准备，术后均未发生吻合口瘘等并发症。
3.2 术中护理。快速康复外科理念推荐病人术中应用硬膜外麻醉，可通过阻滞交感神经来减少应激反应，可减轻术后肠麻痹并可通过术后留置硬膜外导管，在术后24～36h达到充分止痛效果。这样可在术中及术后显著减少或避免使用镇静剂和阿片类止痛药，有利于术后早期口服肠内营养，且在充分止痛及良好护理计划下，病人也可早期下床活动。低温可导致机体复温过程中产生应激反应,损害凝血机制、增加心血管负担等不良影响。术中及术后早期保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。本实验中快速康复组通过输注加热的液体、保暖床垫、腹腔冲洗液加热、吸入加温的气体等方法来保证病人正常体温。本组28例患者术后均未发生切口感染等并发症。传统认为放置引流管可以引出术区渗液，减少腹腔感染发生，但众多导管的留置限制了患者的术后活动，增加了呼吸、泌尿系统感染的机会，静脉血栓形成的几率增加。快速康复理念认为在腹部手术中各类导管应选择性的使用,而不应作为常规使用［5］。
3.3 术后护理。病人早期下床活动有利于刺激肌肉的合成代谢，也有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。由于快速康复理念中加强止痛、减少阿片类止痛药的使用，且尽早拔除鼻胃管减压引流，尽量不放置腹腔引流管，因此，应鼓励病人术后早期下床活动。一般在手术日下床活动2h，术后第一天活动4h，以后至出院时每天下床活动6h以上。本实验中快速康复组28例患者每天活动量都很好地按计划落实,并建立了病人的活动日记。有研究表明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院时间,且不增加吻合口瘘的发生率［6］。术后4h鼓励病人口服进食，在手术日口服约400ml能量辅助液，以摄入能量和蛋白质，以后逐日增加摄入量，直到进食达到正常量。本实验中快速康复组28例患者胃肠道耐受良好,未发生腹胀、恶心、呕吐等不良反应。对于营养不良的病人,应在出院后继续口服辅助营养物。
总之，快速康复理念通过多学科协作、多模式的控制围手术期的病理生理变化，更好地改善了结直肠癌手术患者的预后。围手术期的护理模式是快速康复理念的重要组成部分,对患者的快速康复起着非常重要的作用。虽然快速康复理念跟传统的理念有很大的冲突，但经过多中心试验证明快速康复理念是安全可行的，是快速、经济的，笔者的研究进一步证实了这点，应该将此理念更广泛的应用于临床，让更多的患者获益。
参考文献
［1］ 江志伟,李宁,黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133
［2］ Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track surgery［J］.Br J Surg,2005,92(6):3 -4
［3］ Bucher P,Gervaz P,Soravia C,et al.Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery ［J］.Br J Surg,2005,92 (4):409-414
［4］ Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of random ized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation［J］.Br J Surg,2004,91 (9):1125-1130
［5］ Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding veriousil bymorthafter gastrointestinal surgery:systematic review and meta analysis of controlled trials ［J］.BMJ,2001,323 (7316):773-776
［6］ 朱桂玲,孙丽波,王江滨,王洪斌.快速康复外科理念与围手术期护理［J］.中华护理杂志,2008,43(3):264