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作者简介：福建医科大学附属三明第一医院病案科 学历：大专
【中图分类号】
R197 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0271-01
病案归档的及时性是病案科工作的重点和难点，长期以来，由于病案延期归档的现象普遍存在，严重影响了病案信息的及时统计与有效利用，也给医院及病案管理人员带来了不必要的被动甚至纠纷。等级评审（C）条款要求：患者出院后住院病历在7个工作日之内回归病案科需达≥90%；（B）条款要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科需达≥90%。目前我院规定各临床科室患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科要达100%，并力争达到（B）条款要求。针对这一情况，我院采取了一系列行之有效措施，出院病案3日、7日归档率有了大幅度的提高，本文通过对我院5-12月期间出院病案3日、7日归档情况进行了对比分析。
1 资料来源与方法
资料来源于我院2013年5月至2013年12月期间的电子病案首页中病案归档管理系统，数据准确可靠。方法针对5-12期间出院病案3日、7日归档情况进行了对比分析。具体数据详见附表。
2 结果
从附表中可以看出，出院病案3日、7日归档率明显有了大幅度的提升，5月份至12月份3日归档率由16.44%提升至55.24%；7日归档率由55.94%提升到97.57%。9月-12月归档率分别是95.28%、96.08%、97.72%、97.57%已达（C）标准。体现了持续改进的效果，有效地保障了出院病案归档的安全性、时效性；为达到等级医院评审要求，提供了有效的保障。
3 讨论
3.1 病案延迟归档的问题与原因
3.1.1 监督管理机制不健全和思想认识不够 医院各级领导对病案管理重视程度不够，对病案归档、管理流通机制尚未完善；临床科室对病案书写质量、病案管理、病案归档时间等在思想上意识淡薄，表现出拖拉、马虎、草率的工作作风；各科室没有指定专人负责督促工作的完成情况等。
3.1.2 临床医师日常工作繁忙 临床科室收治病人数量多，外科手术开展量大；住院医师要承担看门诊、查房、开展手术等任务，事务琐碎繁忙，导致他们无暇顾及病案书写、整理工作，病历书写不完整或录入错误、缺项、漏项等；上级医师、科主任需要对病案签字，而上级医师因为看门诊、做手术、科研、外出开会等事务较多，导致一部分病案书写完毕后不能及时签字，延误归档时间；一些特殊病例如死亡病例需要死亡讨论时常常用因为上级医师等相关人员不能及时到位而延误时间。
3.1.3 护理人员配备不够和责任心不强 病人住院期间护理记录单、医嘱执行单、体温单等系列由护理人员承担填写的内容常常由于护理人员护理工作量大、工作繁琐或部分护理人员责任心不强导致不能及时完成，而至在科室滞留时间过长。
3.2 病案归档工作改进措施
3.2.1 医院各级部门提高病案管理重视程度 医院医疗管理部门把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节。作为医疗行政职能科室通过院周会和定期召开住院医师会议，充分讲解病案延迟归档的现状及分析带来的不良后果。在病案管理方面督促临床科室做到“及时填写、及时整理、及时提交”的工作作风。各个科室指定专人负责，把病案归档的管理细则落到实处。对于完成良好的科室给予经济奖励，对于不履行的科室通报批评和经济处罚。
3.2.2 质控科成立品管小组 为更好的落实病案管理的各项工作，质控科应成立品管小组，其职能之一是对出院病案进行回收监控、质量抽查及提供病案质量反馈意见。品管小组须对所有科室进行分类，把出院病案归档时间最长、最慢或最少的科室重点剔出，约谈这些科室的科主任、科秘书、主管医师，护士长、主要录入人员，科室骨干等，共同探讨病案延迟归档的原因，提出解决问题的可行性方案，共同做好病案归档工作。
3.2.3 加强病案科与其它科室工作交流 加强病案科工作与临床医疗工作的协调，拓宽病案科管理人员与临床医师的联系渠道，病案管理人员运用病案归档管理系统，实时下发病案催收通知，同时临床科室也可通过归档管理系统，了解本科室病案归档实际情况，便于自查，互相督促病案及时归档。
3.2.4 改善病案管理软件 病案管理软件的改进对病案管理质量的提高有重要意义。由于我们医院2013年5月才开始起用新的电子病案首页信息系统，技术上不够完善，导致工作效率低，出错率较高，因而在病案管理过程中降低工作难度，减少工作量，优化病案管理工作流程，促进病案流通管理系统的流畅性，显得尤为重要，临床医师与信息科及电子病案工程师应经常沟通联系，共同解决系统问题，使系统更加完善、更加符合本院的实际工环境，提高工作效率。
参考文献
[1] 唐红，季小波，魏智，等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案，2013，14（5）：5-7.
【中图分类号】
R197 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）06-0271-01
病案归档的及时性是病案科工作的重点和难点，长期以来，由于病案延期归档的现象普遍存在，严重影响了病案信息的及时统计与有效利用，也给医院及病案管理人员带来了不必要的被动甚至纠纷。等级评审（C）条款要求：患者出院后住院病历在7个工作日之内回归病案科需达≥90%；（B）条款要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科需达≥90%。目前我院规定各临床科室患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科要达100%，并力争达到（B）条款要求。针对这一情况，我院采取了一系列行之有效措施，出院病案3日、7日归档率有了大幅度的提高，本文通过对我院5-12月期间出院病案3日、7日归档情况进行了对比分析。
1 资料来源与方法
资料来源于我院2013年5月至2013年12月期间的电子病案首页中病案归档管理系统，数据准确可靠。方法针对5-12期间出院病案3日、7日归档情况进行了对比分析。具体数据详见附表。
2 结果
从附表中可以看出，出院病案3日、7日归档率明显有了大幅度的提升，5月份至12月份3日归档率由16.44%提升至55.24%；7日归档率由55.94%提升到97.57%。9月-12月归档率分别是95.28%、96.08%、97.72%、97.57%已达（C）标准。体现了持续改进的效果，有效地保障了出院病案归档的安全性、时效性；为达到等级医院评审要求，提供了有效的保障。
3 讨论
3.1 病案延迟归档的问题与原因
3.1.1 监督管理机制不健全和思想认识不够 医院各级领导对病案管理重视程度不够，对病案归档、管理流通机制尚未完善；临床科室对病案书写质量、病案管理、病案归档时间等在思想上意识淡薄，表现出拖拉、马虎、草率的工作作风；各科室没有指定专人负责督促工作的完成情况等。
3.1.2 临床医师日常工作繁忙 临床科室收治病人数量多，外科手术开展量大；住院医师要承担看门诊、查房、开展手术等任务，事务琐碎繁忙，导致他们无暇顾及病案书写、整理工作，病历书写不完整或录入错误、缺项、漏项等；上级医师、科主任需要对病案签字，而上级医师因为看门诊、做手术、科研、外出开会等事务较多，导致一部分病案书写完毕后不能及时签字，延误归档时间；一些特殊病例如死亡病例需要死亡讨论时常常用因为上级医师等相关人员不能及时到位而延误时间。
3.1.3 护理人员配备不够和责任心不强 病人住院期间护理记录单、医嘱执行单、体温单等系列由护理人员承担填写的内容常常由于护理人员护理工作量大、工作繁琐或部分护理人员责任心不强导致不能及时完成，而至在科室滞留时间过长。
3.2 病案归档工作改进措施
3.2.1 医院各级部门提高病案管理重视程度 医院医疗管理部门把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节。作为医疗行政职能科室通过院周会和定期召开住院医师会议，充分讲解病案延迟归档的现状及分析带来的不良后果。在病案管理方面督促临床科室做到“及时填写、及时整理、及时提交”的工作作风。各个科室指定专人负责，把病案归档的管理细则落到实处。对于完成良好的科室给予经济奖励，对于不履行的科室通报批评和经济处罚。
3.2.2 质控科成立品管小组 为更好的落实病案管理的各项工作，质控科应成立品管小组，其职能之一是对出院病案进行回收监控、质量抽查及提供病案质量反馈意见。品管小组须对所有科室进行分类，把出院病案归档时间最长、最慢或最少的科室重点剔出，约谈这些科室的科主任、科秘书、主管医师，护士长、主要录入人员，科室骨干等，共同探讨病案延迟归档的原因，提出解决问题的可行性方案，共同做好病案归档工作。
3.2.3 加强病案科与其它科室工作交流 加强病案科工作与临床医疗工作的协调，拓宽病案科管理人员与临床医师的联系渠道，病案管理人员运用病案归档管理系统，实时下发病案催收通知，同时临床科室也可通过归档管理系统，了解本科室病案归档实际情况，便于自查，互相督促病案及时归档。
3.2.4 改善病案管理软件 病案管理软件的改进对病案管理质量的提高有重要意义。由于我们医院2013年5月才开始起用新的电子病案首页信息系统，技术上不够完善，导致工作效率低，出错率较高，因而在病案管理过程中降低工作难度，减少工作量，优化病案管理工作流程，促进病案流通管理系统的流畅性，显得尤为重要，临床医师与信息科及电子病案工程师应经常沟通联系，共同解决系统问题，使系统更加完善、更加符合本院的实际工环境，提高工作效率。
参考文献
[1] 唐红，季小波，魏智，等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案，2013，14（5）：5-7.