doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.059
　　
　　资料与方法
　　2007年5月～2009年11月收治慢性硬膜下血肿患者20例,其中男18例,女2例;年龄16～79岁。有明确的外伤史12例,无确切的外伤史8例;外伤史3个月～25天。单侧血肿17例,双侧血肿3例。有颅高压症状16例,精神症状3例,肌力减退6例,意识模糊2例,大小便失禁1例,癫痫1例,血肿位于额颞顶11例,额颞部6例,额顶部3例,其中双侧血肿2例,均行颅脑CT及MAR后确诊。
　　手术方法:所有患者均采用钻孔冲洗引流术。
　　结果
　　术后引流量50～500ml,一般引流3～5天,术后症状体征全部改善,5～13天复查CT,13例血肿消失,6例颅内少量积气、积液,1例残余血肿10～20ml,1个月后复发。
　　讨论
　　慢性硬膜下血肿是指硬脑膜下的血肿形成已有3～4周并有包膜者,血肿可呈液态或固态,以前者为多[1～4]。它是神经外科的常见病,约占颅内血肿的10%,占硬膜下血肿的25%。其血肿形成的机制是:患者的脑萎缩,颅内压降低,静脉张力增高,凝血机制障碍及包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激新生不成熟的毛细血管继续渗出形成血肿,血肿包膜外层不断纤维化,使血肿不断扩大,故血肿多为不凝固的陈旧性血液。钻孔冲洗引流术目前认为是慢性硬膜下血肿简单、安全,疗效可靠的方法,甚至是标准治疗方法。它也存在并发症,如脑内血肿、癫痫、气颅、硬膜外血肿术后血肿复发、头皮感染。为了减少或避免并发症的发生,采取如下方法:①体位与切口:取仰卧位头偏健侧,钻孔时位置应选择血肿最厚部位,并使钻孔位置始终保持最高位。骨孔前侧内板咬一斜坡,后侧外板咬一斜坡,使引流管尽可能的平行置入血肿腔,避免损伤大脑皮质。②硬脑膜切开血性液体喷出时用手指轻轻按堵,控制排液速度,应缓慢减压,避免引流过快,造成其细小血管撕裂出血及对侧硬膜下血肿。③引流管不宜过硬,以免刺伤脑实质造成脑损伤或脑内血肿形成。④置管时动作应轻柔,可利用水流冲洗引导引流管头端,可避免蛛网膜损伤而引发硬膜下腔积液,硬膜下积液又可以演变为慢性硬膜下血肿,避免引流管插入脑组织,Kotwica等认为,术后癫痫的原因为血肿包膜腔或引流管刺激皮层或脑挫裂伤所致。⑤冲洗时引流管置入血肿腔的最低位,用温盐水反复冲洗,血肿腔至清亮,冲洗时应缓慢,压力不可过大,以免造成术野脑表面血管的损伤。⑥为避免气颅发生,冲洗结束后,将骨孔置于最高位,注入生理盐水,置换气体,防止术后气颅。⑦头皮下止血应彻底,以免形成硬膜外血肿。⑧安放引流管时,引流管在头皮内的潜行距离3～4cm,避免术后空气经头皮与引流管之间进入颅内。另戳孔引出,避免切口愈合不佳,脑脊液漏等。⑨对于双侧慢性硬膜下血肿,先做血肿量多的一侧,避免由于一侧脑组织移位形成的脑疝,甚至诱发对侧血肿的增大。⑩术后注意引流液量及颜色,引流袋高度稍低于外耳孔水平,每天观察引流量,如>200ml/日,应考虑存在脑脊液漏。此时可将引流袋抬高10～15cm,以避免脑脊液大量流失而造成低颅压。适当变换头位,以利引流,排放引流袋时,应夹闭引流管以免液体倒流及空气流入颅内,不能冲洗引流管,以防颅内感染形成硬膜下积脓,术后3～5天复查头部CT拔除引流管。
　　参考文献
　　1周良辅.神经外科手术图解.上海:上海医科大学出版社,1998:236.
　　2王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,1998:336-338.
　　3程化坤,高宏伟,青松文,等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察.中华神经外科杂志,1999,3:81.
　　4周跃,颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志,1998,14:315.