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[摘要] 目的 探讨晚期原发性乏血供大肝癌(直径>5cm)患者,先行肝动脉化疗栓塞(TACE),再行CT引导下经皮肝穿刺射频热凝(PRFA)治疗的疗效。方法 分析我院2007年9月～2008年9月晚期原发性乏血供大肝癌患者46例,其中联合组28例,即先行TACE治疗,再行CT引导下PRFA治疗。治疗后1个月行CT增强扫描复查肿瘤坏死的情况,以评价肿瘤完全坏死率。结果 经过治疗后肿瘤完全坏死率分别为70.5%,39.6%(P=0.024),两组坏死率有显著差异。结论 晚期原发性乏血供大肝癌患者先行TACE治疗,再合理应用PREA治疗,较仅行TACE治疗能提供其疗效。
[关键词] 肝癌;射频;热凝;动脉化疗栓塞
[中图分类号] R735.7 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-117-02
B-guided Radiofrenquency Ablation in Treating Lack Blood Advanced Large Liver Cancer after Transcatheter Arterial Chemoembolization Therapy
ZHOU YiJIANG ZhongpuWANG HaitingMAO DongrangZHANG YanjunHUANGLiguangWANG JunREN Lijun
The 1st People’s Hospital of Kaifeng,Henan 475000,China
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of transcatheter arterial chemoemlization(TACE),combined with percutaneous radiofrequency ablation(PRFA) in treating lack blood advanced large liver cancer. Methods 46 patients with primary advanced liver cancer were divided into TACE group and TACE PRFA group between September 2007 and September 2008. Results The complete necrosis ratesof tomors 70.5%,39.6%(P=0.024),there were significant statistical differences in the complete necrosis ratesof tomors. Conclusion B-guided radiofrenquency ablation in treating lack blood advanced large liver cancer after transcatheter arterial chemoembolization therapy is effective.
[Key Words] Hepatic tumor;Rediofrequency;Thermal coagulation;Transcatheter arterial chemoembolization
经皮射频热凝治疗(PRFA)乏血供肝癌是今年兴起的微创手术疗法。本研究比较肝动脉化疗栓塞(TACE)联合PRFA与常用TACH治疗乏血供肝癌的疗效。
1材料与方法
1.1一般资料
选择2007年9月～2008年9月46例经病理证实的原发性肝癌患者全部经CT或DSA检查证实为块状型。肿瘤直径5～18cm,平均9.3cm,患者分为两组TACE组26例,男20例,女6例,年龄25～75岁,平均54岁。联合组20例,男18例,女2例,年龄28～72岁,平均55岁。即先行DSA下TACE治疗,再行CT引导下PRFA治疗。两组患者肿瘤大小、AFP阳性、合并门静脉癌栓(PVTT)和动静脉瘘(AVS)、肝炎病史和肝功能Child-Pugh分级的情况两组无显著差异。
1.2治疗方法
1.2.1TACE两组TACE治疗均采用Seldinger技术插管行腹腔动脉或肝总动脉数字减影,必要时行肠系膜上动脉及膈动脉造影,明确肿瘤供血动脉,超选择入肿瘤靶血管,注入碘油化疗乳剂。乳剂配制方案为:卡铂200～300mg,吡柔比星20～40mg,丝裂霉素4～10mg,羟基喜树碱5～10mg,以Lipiodo 120～140mL搅拌均匀后缓慢灌注。注入的量以肿块内基本存积碘油乳剂为宜。对合并有动静脉瘘患者先用明胶海绵条或500～1500μm PVA颗粒进行栓塞[1,2],造影复查瘘口闭塞再行化疗药物灌注或栓塞。
1.2.2TACE联合PRFA对TACE治疗后需联合PRFA治疗患者,采用CT引导下经皮肝穿刺射频热凝,使用美国 Radio Therapeutics 公司生产的RF2000型集束电极射频治疗仪,热凝有效范围为3.5cm,现在CT引导下经皮肝穿刺,然后将射频针头插入肿瘤中心位置后,打开治疗仪的10个微电机针使其顺利展开。射频能量由20W开始,10min后达到90W,达最大阻抗即完成该点单次治疗。因肿瘤体积较大均需多角度不同层面上进行多次穿刺叠加治疗,总体治疗方式先从肿瘤中心位置开始,依次热凝肿瘤边缘,达到不同部位彻底破坏肿瘤组织。本组病例均在TACE治疗10d,患者一般情况良好随后即行射频热凝。TACE组与联合组2个月联续重复治疗3次为一个疗程,所有患者均进行一个完整疗程的治疗。
1.2.3疗效评价根据CT、MRI平扫加增强扫瞄进行复查,以病灶范围的改变来确定肿瘤大小的变化。
1.2.4所有患者定期随访,治疗后一个月定期检测AFP值水平,同时观察临床症状的改善以及病发症。
1.3统计学分析
统计学处理使用SPSS 10.0软件,率间比较用x2检验。
2结果
2.1肿瘤完全坏死率
经过治疗后联合组肿瘤完全坏死率为70.5%,单用TACE组肿瘤完全坏死率为39.6%(P=0.024)两组坏死率有显著差异。
2.2AFP转阴率
TACE组术后AFP转阴率41.9%,联合组AFP转阴率50%,P=0.628,两组间差异无显著差异。
3讨论
肿瘤供血动脉存在多样性,尤其对一些乏血供肿瘤或是多次经过TACE治疗后,肿瘤血管闭塞,侧支血管供血,碘油难以在瘤灶内完全充填,这种肿瘤血供生物学特征的多中心性发生,决定TACE治疗后癌细胞不能被全部灭活。另一方面,重复多次TACE治疗进一步加重病人肝功能损害,从而加速肝硬化进展,因此,单一用TACE治疗的疗效难以进一步提高。近年来PRFA已在临床上开始广泛应用,特别是对小肝癌的疗效已经得以证实[3],多结节型肿瘤中采取TACE联合PRFA治疗亦得到不错效果[4],随着肝癌介入综合治疗模式由单纯的TACE治疗转变为TACE序贯消融治疗,疗效亦在不断提高[5],张智坚等[6]认为TACE联合PRFA序贯治疗可以提高两种方法的互补性,避免两者间拮抗和不良反应的累加。
本组资料显示,尽管上述两种方法治疗后AFP值转阴率无显著性差异,但两组间肿瘤完全坏死率有显著性差异,笔者分析可能与一下原因相关。
经皮射频消融治疗与肿瘤的病例类型无关,所采用的热效应使肿瘤细胞内蛋白变性导致细胞脱水、凝固,从而造成区域性组织坏死。原发性肝癌肿瘤新生血管丰富快速血流冲走电极端产生的热量在三维空间上可能出现漏空,导致病灶不能完全性的凝固坏死[7]。虽然TACE治疗后可以减少或避免漏空现象,然而对肿瘤周边侧支循环较多尽管可以多次热凝,但其叠加效应并不能完全覆盖整个瘤体,周边残存的癌细胞再度复发,导致不能完全杀灭肿瘤影响疗效。
本组病例中行TACE治疗后平均10d患者一般情况良好可即行PRFA治疗,此时CT引导下穿刺热凝对肿瘤内碘油沉积情况和肿瘤完全坏死率分辨率较高,而边缘新生血管不能适时判断。因此我们认为,TACE治疗后要对肝癌的病灶进行仔细分析,联合PRFA治疗时有目的杀灭TACE治疗后残留存活病灶,从而提高肿瘤完全坏死率才能真正提高患者的生存期。
总之乏血供肝癌先行TACE治疗在联合PRFA治疗才能提高肿瘤完全坏死率,减少肿瘤复发提高生存率。
[参考文献]
[1] 孔庆珍,田栋辉,曾勇,等. 肝细胞癌合并肝静脉分流的栓塞治疗[J]. 中华放射学杂志,2000,36(12):831-832.
[2] 罗鹏飞,陈晓明,张良明,等. 肝癌合并动静脉瘘的处理方法探讨[J]. 中华放射学杂志,2002,36(2):114-117.
[3] Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S,et al. Small hepatocellular carcinoma,treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection[J]. Radiol,2005 5(3):655-661.
[4] Gasparini D,Sponza M,Marzio A,et al. Combined treatment,TACE and RF ablation,in HCC:preliminary results[J]. Radiol Med(Torino),2007,10(4):412-420.
[5] 吴沛宏,张福君. 原发性肝癌治疗基本模式的转变[J]. 中华放射学杂志,2003,3(7):871-872.
[6] Zhang Z,Wu M,Chen H,et al. Percutaneous radio-frequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi, 2002,40(2):826-829.
[7] Lzzo F,Barnett C Jr,Curley SA. Radiofrenquency ablation of primary and metastatic m alignant liver tumors (Review)[J]. Adv Surg,2001,3(5):225-250.
(收稿日期:2009-01-31)
[关键词] 肝癌;射频;热凝;动脉化疗栓塞
[中图分类号] R735.7 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-117-02
B-guided Radiofrenquency Ablation in Treating Lack Blood Advanced Large Liver Cancer after Transcatheter Arterial Chemoembolization Therapy
ZHOU YiJIANG ZhongpuWANG HaitingMAO DongrangZHANG YanjunHUANGLiguangWANG JunREN Lijun
The 1st People’s Hospital of Kaifeng,Henan 475000,China
[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of transcatheter arterial chemoemlization(TACE),combined with percutaneous radiofrequency ablation(PRFA) in treating lack blood advanced large liver cancer. Methods 46 patients with primary advanced liver cancer were divided into TACE group and TACE PRFA group between September 2007 and September 2008. Results The complete necrosis ratesof tomors 70.5%,39.6%(P=0.024),there were significant statistical differences in the complete necrosis ratesof tomors. Conclusion B-guided radiofrenquency ablation in treating lack blood advanced large liver cancer after transcatheter arterial chemoembolization therapy is effective.
[Key Words] Hepatic tumor;Rediofrequency;Thermal coagulation;Transcatheter arterial chemoembolization
经皮射频热凝治疗(PRFA)乏血供肝癌是今年兴起的微创手术疗法。本研究比较肝动脉化疗栓塞(TACE)联合PRFA与常用TACH治疗乏血供肝癌的疗效。
1材料与方法
1.1一般资料
选择2007年9月～2008年9月46例经病理证实的原发性肝癌患者全部经CT或DSA检查证实为块状型。肿瘤直径5～18cm,平均9.3cm,患者分为两组TACE组26例,男20例,女6例,年龄25～75岁,平均54岁。联合组20例,男18例,女2例,年龄28～72岁,平均55岁。即先行DSA下TACE治疗,再行CT引导下PRFA治疗。两组患者肿瘤大小、AFP阳性、合并门静脉癌栓(PVTT)和动静脉瘘(AVS)、肝炎病史和肝功能Child-Pugh分级的情况两组无显著差异。
1.2治疗方法
1.2.1TACE两组TACE治疗均采用Seldinger技术插管行腹腔动脉或肝总动脉数字减影,必要时行肠系膜上动脉及膈动脉造影,明确肿瘤供血动脉,超选择入肿瘤靶血管,注入碘油化疗乳剂。乳剂配制方案为:卡铂200～300mg,吡柔比星20～40mg,丝裂霉素4～10mg,羟基喜树碱5～10mg,以Lipiodo 120～140mL搅拌均匀后缓慢灌注。注入的量以肿块内基本存积碘油乳剂为宜。对合并有动静脉瘘患者先用明胶海绵条或500～1500μm PVA颗粒进行栓塞[1,2],造影复查瘘口闭塞再行化疗药物灌注或栓塞。
1.2.2TACE联合PRFA对TACE治疗后需联合PRFA治疗患者,采用CT引导下经皮肝穿刺射频热凝,使用美国 Radio Therapeutics 公司生产的RF2000型集束电极射频治疗仪,热凝有效范围为3.5cm,现在CT引导下经皮肝穿刺,然后将射频针头插入肿瘤中心位置后,打开治疗仪的10个微电机针使其顺利展开。射频能量由20W开始,10min后达到90W,达最大阻抗即完成该点单次治疗。因肿瘤体积较大均需多角度不同层面上进行多次穿刺叠加治疗,总体治疗方式先从肿瘤中心位置开始,依次热凝肿瘤边缘,达到不同部位彻底破坏肿瘤组织。本组病例均在TACE治疗10d,患者一般情况良好随后即行射频热凝。TACE组与联合组2个月联续重复治疗3次为一个疗程,所有患者均进行一个完整疗程的治疗。
1.2.3疗效评价根据CT、MRI平扫加增强扫瞄进行复查,以病灶范围的改变来确定肿瘤大小的变化。
1.2.4所有患者定期随访,治疗后一个月定期检测AFP值水平,同时观察临床症状的改善以及病发症。
1.3统计学分析
统计学处理使用SPSS 10.0软件,率间比较用x2检验。
2结果
2.1肿瘤完全坏死率
经过治疗后联合组肿瘤完全坏死率为70.5%,单用TACE组肿瘤完全坏死率为39.6%(P=0.024)两组坏死率有显著差异。
2.2AFP转阴率
TACE组术后AFP转阴率41.9%,联合组AFP转阴率50%,P=0.628,两组间差异无显著差异。
3讨论
肿瘤供血动脉存在多样性,尤其对一些乏血供肿瘤或是多次经过TACE治疗后,肿瘤血管闭塞,侧支血管供血,碘油难以在瘤灶内完全充填,这种肿瘤血供生物学特征的多中心性发生,决定TACE治疗后癌细胞不能被全部灭活。另一方面,重复多次TACE治疗进一步加重病人肝功能损害,从而加速肝硬化进展,因此,单一用TACE治疗的疗效难以进一步提高。近年来PRFA已在临床上开始广泛应用,特别是对小肝癌的疗效已经得以证实[3],多结节型肿瘤中采取TACE联合PRFA治疗亦得到不错效果[4],随着肝癌介入综合治疗模式由单纯的TACE治疗转变为TACE序贯消融治疗,疗效亦在不断提高[5],张智坚等[6]认为TACE联合PRFA序贯治疗可以提高两种方法的互补性,避免两者间拮抗和不良反应的累加。
本组资料显示,尽管上述两种方法治疗后AFP值转阴率无显著性差异,但两组间肿瘤完全坏死率有显著性差异,笔者分析可能与一下原因相关。
经皮射频消融治疗与肿瘤的病例类型无关,所采用的热效应使肿瘤细胞内蛋白变性导致细胞脱水、凝固,从而造成区域性组织坏死。原发性肝癌肿瘤新生血管丰富快速血流冲走电极端产生的热量在三维空间上可能出现漏空,导致病灶不能完全性的凝固坏死[7]。虽然TACE治疗后可以减少或避免漏空现象,然而对肿瘤周边侧支循环较多尽管可以多次热凝,但其叠加效应并不能完全覆盖整个瘤体,周边残存的癌细胞再度复发,导致不能完全杀灭肿瘤影响疗效。
本组病例中行TACE治疗后平均10d患者一般情况良好可即行PRFA治疗,此时CT引导下穿刺热凝对肿瘤内碘油沉积情况和肿瘤完全坏死率分辨率较高,而边缘新生血管不能适时判断。因此我们认为,TACE治疗后要对肝癌的病灶进行仔细分析,联合PRFA治疗时有目的杀灭TACE治疗后残留存活病灶,从而提高肿瘤完全坏死率才能真正提高患者的生存期。
总之乏血供肝癌先行TACE治疗在联合PRFA治疗才能提高肿瘤完全坏死率,减少肿瘤复发提高生存率。
[参考文献]
[1] 孔庆珍,田栋辉,曾勇,等. 肝细胞癌合并肝静脉分流的栓塞治疗[J]. 中华放射学杂志,2000,36(12):831-832.
[2] 罗鹏飞,陈晓明,张良明,等. 肝癌合并动静脉瘘的处理方法探讨[J]. 中华放射学杂志,2002,36(2):114-117.
[3] Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S,et al. Small hepatocellular carcinoma,treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection[J]. Radiol,2005 5(3):655-661.
[4] Gasparini D,Sponza M,Marzio A,et al. Combined treatment,TACE and RF ablation,in HCC:preliminary results[J]. Radiol Med(Torino),2007,10(4):412-420.
[5] 吴沛宏,张福君. 原发性肝癌治疗基本模式的转变[J]. 中华放射学杂志,2003,3(7):871-872.
[6] Zhang Z,Wu M,Chen H,et al. Percutaneous radio-frequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi, 2002,40(2):826-829.
[7] Lzzo F,Barnett C Jr,Curley SA. Radiofrenquency ablation of primary and metastatic m alignant liver tumors (Review)[J]. Adv Surg,2001,3(5):225-250.
(收稿日期:2009-01-31)