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摘要：目的评估切口局部罗哌卡因浸润配合地佐辛与肺复张手法对术后疼痛的影响。方法选择120例全麻下行腹腔镜手术的异位妊娠患者随机均分为四组，各组建立气腹前切口局部0.5%罗哌卡因浸润15ml，A组诱导前静脉注射地佐辛5mg，术毕按传统手法放气腹;B组诱导前静脉注射等量生理盐水，术毕按传统手法放气腹;C组静脉注射等量生理盐水，术毕放气腹前实施肺复张手法;D组诱导前静脉注射地佐辛5mg，术毕放气腹前实施肺复张手法。观察患者术后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS评分，记录患者不良反应及追加地佐辛的患者例数。结果A、C、D三组各时间点VAS评分减小与B组比较差异有统计学意义（P<0.05）;D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。B组追加地佐辛的发生率明显高于其它三组（P<0.05）。D组的不良反应发生率降低，与A组比较有统计学意义（P<0.05）。结论与单独应用切口局部罗哌卡因浸润相比，联合应用地佐辛与放气腹时应用肺复张手法联合多模式镇痛模式可显著降低腹腔镜术后疼痛程度。
关键词：地佐辛;肺复张手法;罗哌卡因;腹腔镜
随着微创技术的发展，腹腔镜手术的优势日趋明显，但其并发症———腹腔镜手术后疼痛综合征亦开始受到医学界的关注。通常剖腹术后的疼痛主要是腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后疼痛是多源的，包括伤口疼痛、内脏疼痛和肩部疼痛，疼痛程度各异，持续时间不一。本研究旨在观察局部罗哌卡因浸润联合地佐辛与肺复张手法多模式镇痛对腹腔镜术后镇痛的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择拟行腹腔镜手术的异位妊娠患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～45岁，体重47～82kg。患者术前均无心肺疾病，无血液系统疾病，有药物过敏史、长期饮酒及阿片类药物滥用史者排除在外。随机均分为4组。
1.2麻醉方法
患者术前均未给予麻醉前用药。患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2，A、D两组于麻醉诱导前静脉注射地佐辛5mg，B、C两组于麻醉诱导前静脉注射等容量生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚1.5-2mg/kg和罗库溴铵0.5～0.7mg/kg，术中泵入丙泊酚4～6mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min维持麻醉，间断注射罗库溴铵维持肌松，维持PetCO2为35～45mmHg之间。四组患者在手术开始建立气腹前，将每一个切口处局部使用5mL0.5%罗哌卡因浸润，共15mL，术中气腹压力保持在10mmHg。手术结束后，A、B两组患者按传统手法放气腹，排出腹腔内CO2;C、D两组患者按传统方法放气腹前实施肺复张手法，即头低位15°、连续进行五次手动正压通气、压力40cmH2O、每次通气持续5s。手术结束后停止输注麻醉药，拔管后转运至麻醉恢复室。
1.3观察指标
记录患者手术气腹时间、麻醉维持药物用量和患者睁眼时间、拔管时间;观察患者术后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS评分;记录需要追加镇痛药的患者例数（当VAS评分≥4分时，静脉给予地佐辛5mg）及患者不良反应率（恶心、呕吐、嗜睡）。
1.4统计学分析
采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1一般资料四组患者年龄、身高、体重差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2患者手术情况
气腹时间、术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管时间及睁眼时间差异无统计学意义（P>0.05）。2.3VAS评分比较在切口疼痛上，与B组比较，其它三组各时间点VAS评分减小，差异有统计学意义（P<0.05）;D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与B组比较，其它三组肩痛的VAS评分减小，差异有统计学意义（P<0.05）;D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2.4地佐辛追加量率及不良反应率的比较A组1例、B组8例、C组2例、D组0例追加地佐辛，B组追加地佐辛的发生率明显高于其他三组（P<0.05）。不良反应中A组有7例、B组6例、C组5例、D组1例，D组的不良反应发生率降低，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
腹腔镜微创手术的最突出优势是创伤小，患者恢复快。但往往也会带来切口部位、气腹导致的局部和全身改变以及内脏创面等部位的疼痛，由于腹腔镜手术后疼痛涉及多种机制，因此考虑采用多模式镇痛能更为有效地缓解术后疼痛。本研究观察发现，B组在各时间点的VAS评分显示切口局部局麻药浸润仅能缓解患者切口痛，但不能完全缓解患者其它疼痛，尤其是肩痛。切口局部罗哌卡因浸润能缓解患者切口痛，一方面是罗哌卡因的脂溶性较低，对髓鞘的穿透力较差，因此低浓度时也会产生较明显的差异性阻滞;另一方面是建立气腹前切口局部罗哌卡因浸润的效果更好。而诱导前联合应用静脉注射地佐辛或用肺复张手法可降低患者各时间点的VAS评分，说明镇痛策略联合应用能显著改善术后疼痛，但两种作用机制则完全不同，A组的VAS评分减小，可能是地佐辛超前应用的原因。地佐辛作为苯吗啡烷类衍生物，是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，其激动κ受体，镇痛作用强，同时具有良好的镇静作用且不易产生耐受性，镇痛效价约为吗啡的5倍;而其对μ受体的部分拮抗作用，则能减轻对呼吸的抑制作用。A组地佐辛的应用可能是通过激动脊髓组织神经元细胞膜上κ受体产生脊髓水平的镇痛，减轻伤害性刺激导致外周和中枢敏化，起到超前镇痛效果。对于C组VAS评分的减小，是由于腹腔镜手术术后CO2气腹充气刺激腹膜，引起肩部放射痛及术后恶心、呕吐等并发症;而C组中肺复张手法放气腹使得腹腔内残余气体减少，使得腔镜手术后疼痛减半，其效果可持续至术后48h，同时术后恶心呕吐也随之减少。D组VAS评分则更充分反映出了三种镇痛的独自优势，而联合镇痛策略对术后腹部切口疼痛程度和肩痛程度减轻更有效，其相关不良反应发生率的减少也体现了多模式鎮痛的优势。
针对腹腔镜手术后疼痛的多源性，多模式镇痛能为患者带来更佳的镇痛效果。本研究观察发现，通过局部罗哌卡因浸润配合地佐辛与肺复张手法可以对术后疼痛带来良好的镇痛效果，且相关不良反应得到明显减少，因此建议可将其作为异位妊娠术后镇痛模式的首要选择。
参考文献
[1]罗新书，白建英，边庆虎，等.罗哌卡因用于妇科腹腔镜手术后肩痛的临床观察[J].河北医药，2014，36（21）：3263-3265.
[2]刘慧丽，张小青，李跃新，等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（03）：235-238
[4]魏玮，张庆，田文友，等.地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术的效果评估[J].山东医药，2013，53（09）：70-71.
[5]徐建国，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志.2013，29（09）：921-992.
[6]莫仁才.肺保护性通气策略在腹腔镜手术患者的临床应用研究[D].南宁：广西医科大学，2014.
牡丹江市妇女儿童医院麻醉科 黑龙江牡丹江 157000
关键词：地佐辛;肺复张手法;罗哌卡因;腹腔镜
随着微创技术的发展，腹腔镜手术的优势日趋明显，但其并发症———腹腔镜手术后疼痛综合征亦开始受到医学界的关注。通常剖腹术后的疼痛主要是腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后疼痛是多源的，包括伤口疼痛、内脏疼痛和肩部疼痛，疼痛程度各异，持续时间不一。本研究旨在观察局部罗哌卡因浸润联合地佐辛与肺复张手法多模式镇痛对腹腔镜术后镇痛的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择拟行腹腔镜手术的异位妊娠患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～45岁，体重47～82kg。患者术前均无心肺疾病，无血液系统疾病，有药物过敏史、长期饮酒及阿片类药物滥用史者排除在外。随机均分为4组。
1.2麻醉方法
患者术前均未给予麻醉前用药。患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2，A、D两组于麻醉诱导前静脉注射地佐辛5mg，B、C两组于麻醉诱导前静脉注射等容量生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚1.5-2mg/kg和罗库溴铵0.5～0.7mg/kg，术中泵入丙泊酚4～6mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min维持麻醉，间断注射罗库溴铵维持肌松，维持PetCO2为35～45mmHg之间。四组患者在手术开始建立气腹前，将每一个切口处局部使用5mL0.5%罗哌卡因浸润，共15mL，术中气腹压力保持在10mmHg。手术结束后，A、B两组患者按传统手法放气腹，排出腹腔内CO2;C、D两组患者按传统方法放气腹前实施肺复张手法，即头低位15°、连续进行五次手动正压通气、压力40cmH2O、每次通气持续5s。手术结束后停止输注麻醉药，拔管后转运至麻醉恢复室。
1.3观察指标
记录患者手术气腹时间、麻醉维持药物用量和患者睁眼时间、拔管时间;观察患者术后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS评分;记录需要追加镇痛药的患者例数（当VAS评分≥4分时，静脉给予地佐辛5mg）及患者不良反应率（恶心、呕吐、嗜睡）。
1.4统计学分析
采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1一般资料四组患者年龄、身高、体重差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2患者手术情况
气腹时间、术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管时间及睁眼时间差异无统计学意义（P>0.05）。2.3VAS评分比较在切口疼痛上，与B组比较，其它三组各时间点VAS评分减小，差异有统计学意义（P<0.05）;D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与B组比较，其它三组肩痛的VAS评分减小，差异有统计学意义（P<0.05）;D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2.4地佐辛追加量率及不良反应率的比较A组1例、B组8例、C组2例、D组0例追加地佐辛，B组追加地佐辛的发生率明显高于其他三组（P<0.05）。不良反应中A组有7例、B组6例、C组5例、D组1例，D组的不良反应发生率降低，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
腹腔镜微创手术的最突出优势是创伤小，患者恢复快。但往往也会带来切口部位、气腹导致的局部和全身改变以及内脏创面等部位的疼痛，由于腹腔镜手术后疼痛涉及多种机制，因此考虑采用多模式镇痛能更为有效地缓解术后疼痛。本研究观察发现，B组在各时间点的VAS评分显示切口局部局麻药浸润仅能缓解患者切口痛，但不能完全缓解患者其它疼痛，尤其是肩痛。切口局部罗哌卡因浸润能缓解患者切口痛，一方面是罗哌卡因的脂溶性较低，对髓鞘的穿透力较差，因此低浓度时也会产生较明显的差异性阻滞;另一方面是建立气腹前切口局部罗哌卡因浸润的效果更好。而诱导前联合应用静脉注射地佐辛或用肺复张手法可降低患者各时间点的VAS评分，说明镇痛策略联合应用能显著改善术后疼痛，但两种作用机制则完全不同，A组的VAS评分减小，可能是地佐辛超前应用的原因。地佐辛作为苯吗啡烷类衍生物，是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，其激动κ受体，镇痛作用强，同时具有良好的镇静作用且不易产生耐受性，镇痛效价约为吗啡的5倍;而其对μ受体的部分拮抗作用，则能减轻对呼吸的抑制作用。A组地佐辛的应用可能是通过激动脊髓组织神经元细胞膜上κ受体产生脊髓水平的镇痛，减轻伤害性刺激导致外周和中枢敏化，起到超前镇痛效果。对于C组VAS评分的减小，是由于腹腔镜手术术后CO2气腹充气刺激腹膜，引起肩部放射痛及术后恶心、呕吐等并发症;而C组中肺复张手法放气腹使得腹腔内残余气体减少，使得腔镜手术后疼痛减半，其效果可持续至术后48h，同时术后恶心呕吐也随之减少。D组VAS评分则更充分反映出了三种镇痛的独自优势，而联合镇痛策略对术后腹部切口疼痛程度和肩痛程度减轻更有效，其相关不良反应发生率的减少也体现了多模式鎮痛的优势。
针对腹腔镜手术后疼痛的多源性，多模式镇痛能为患者带来更佳的镇痛效果。本研究观察发现，通过局部罗哌卡因浸润配合地佐辛与肺复张手法可以对术后疼痛带来良好的镇痛效果，且相关不良反应得到明显减少，因此建议可将其作为异位妊娠术后镇痛模式的首要选择。
参考文献
[1]罗新书，白建英，边庆虎，等.罗哌卡因用于妇科腹腔镜手术后肩痛的临床观察[J].河北医药，2014，36（21）：3263-3265.
[2]刘慧丽，张小青，李跃新，等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（03）：235-238
[4]魏玮，张庆，田文友，等.地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术的效果评估[J].山东医药，2013，53（09）：70-71.
[5]徐建国，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志.2013，29（09）：921-992.
[6]莫仁才.肺保护性通气策略在腹腔镜手术患者的临床应用研究[D].南宁：广西医科大学，2014.
牡丹江市妇女儿童医院麻醉科 黑龙江牡丹江 157000