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摘 要 对1例右肩袖损伤术后并发复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）患者，采用以上肢运动疗法为主的综合康复治疗方法（包括关节松动、肌力训练、镜像疗法和手法淋巴引流等）治疗8个月，结果患者的症状和功能均获显著改善：疼痛的视觉模拟量表评分由7分降至0分；右手背轻触觉、两点辨别觉由障碍恢复至正常；右侧手指周径由较健侧手指粗0.5 ～ 0.7 mm降至粗0.1 ～ 0.2 mm；右侧肩、肘、腕、手的徒手肌力试验评级由3、4、3、3级提高到5、5、5、5级；右侧肩部、手部活动的受限程度得到较大改善；Barthel指数评分由80分提高到100分；CRPS严重程度量表评分由12分降至1分。综合康复治疗对肩袖损伤术后并发CRPS患者的效果较好，患者已回归正常的家庭生活。
关键词 肩袖损伤 复杂性区域疼痛综合征 物理疗法
中图分类号：R745； R493 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）09-0003-03
*基金项目：①上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金项目（17-E-31）；②上海市卫生健康委员会科研课题（20204Y0442）
Rehabilitation of complex regional pain syndrome after arthroscopic rotator cuff repair： case report*
CONG Yangyang1， QIU Xiao1， GAO Tianhao1， HUANG Songhua1， ZHAO Juan1， BAI Yulong1， 2**（1. Department of Rehabilitation， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT A patient with complex regional pain syndrome （CRPS） after rotator cuff repair was treated with comprehensive rehabilitation training based on the upper limb movement therapy including joint loosening， muscle training， mirror therapy， technique lymph abstinence and so on for 8 months. As a result， the patient’s symptoms and function were significantly improved， in which the scores of Visual Analogue Scale were reduced from 7 to 0， the sense of light touch and the discrimination of two points on the back of right hand were returned from obstacles to normal， the circumference of the right finger was decreased from 0.5-0.7 mm to 0.1-0.2 mm compared with that of the healthy finger. The scores of manual muscle testing of right shoulder， elbow， wrist and hand were increased from 3， 4， 3， 3 to 5， 5， 5， 5， respectively， and the degree of restriction of the right shoulder and hand movement was greatly improved. Barthel index scores were increased from 80 to 100 and the CRPS Severity Scale scores were decreased from 12 to 1. Comprehensive rehabilitation treatment has a good effect on the patient with CRPS after rotator cuff injury， and the patient has returned to a normal family life.
KEy WORDS rotator cuff injury； complex regional pain syndrome； physical therapy
復杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是指继发于创伤或全身性疾病后的一种以顽固性和多变性的严重疼痛、营养不良、功能障碍为特征的临床综合征[1]，其病因和发病机制还不十分明确[2-3]，诊断标准虽经不断修订，但现诊断仍主要依据患者的临床症状和体征[4]，治疗方法多种多样，至今尚无统一的标准治疗方法[5]。
肩袖是指肱骨头周围的一组肌腱复合体，对维持肩关节的稳定和活动有重要作用[6]。肩峰下撞击综合征是肩痛患者的最常见病因，占比达36%[7]。在肩袖损伤中，冈上肌肌腱是最易损伤的部分[8]。临床上已有很多关于其他上肢损伤合并CRPS的报告，如苏新挺等[9]的臂丛神经损伤合并CRPS 1例报告、金丽霞等[10]对脑卒中后并发腕手部CRPS 1例的治疗等，但尚未检索到国内有肩袖损伤术后并发CRPS的报告。肩袖损伤术后并发CRPS的诱因可能包括轻度创伤、骨折、扭伤和制动等，手术干预如关节镜下肩袖修补术（arthroscopic rotator cuff repair， ARCR）后可能发生CRPS。日本有研究报告，ARCR后继发CRPS的发生率为21.7%[11]。CRPS早期可出现异常性疼痛、肢体肿胀等表现，严重影响患者的功能恢复；若未及时治疗，发展至慢性期后还可导致肌肉萎缩性变化和关节活动度下降等。康复治疗能改善和恢复CRPS患者的患肢功能，提高其日常生活能力。我们对1例肩袖损伤术后并发CRPS的患者进行了综合康复治疗，取得较好的临床效果，现报告如下。 1 临床资料
患者女，55岁，因“右肩关节乏力伴疼痛4月余，右手红肿痛2月余”至我院北院康復医学科（以下简称为“我科”）门诊就诊。2017年4月中下旬，该患者因搬重物而出现右肩关节轻微疼痛。4月底在外院接受推拿摇法治疗，但疼痛加剧。5月10日接受右肩关节MRI检查，显示右肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱部分撕裂，右肩前下盂唇、盂肱下韧带损伤。5月15日在外院接受ARCR，术后回家中休养，未接受康复治疗。6月初患者右肩部疼痛加剧，且出现了右手红肿痛。8月初，患者来我科就诊。
患者既往有胆结石史，已婚、已育，家人体健，个人史无殊，否认传染病史。初入我科时，患者疼痛的视觉模拟量表（Visual Analogue Scale， VAS）评分为7分；右手背轻触觉减退，两点辨别觉减退（右手背>4 cm，健手背2 ～ 3 cm）；右手皮温增高且肤色变红，右侧手指周径均较健侧手指粗；Neer试验和Hawkins试验结果均为阳性；徒手肌力试验（manual muscle testing， MMT）显示右上肢肌力减退，右上肢肩、肘、腕、手的肌力分别为3、4、3、3级；关节活动度测试显示右侧肩关节活动度（前屈75°、后伸15°、外展100°、外旋45°、内旋45°）较健侧肩关节下降，右侧手部关节活动度（掌指关节屈曲近0°、远端指间关节屈曲约20°）受限。根据患者病史，结合其临床症状和体征，符合第4版CRPS诊断标准[4]，考虑为ARCR后并发CRPS。
2 康复治疗
2.1 康复治疗方法
患者曾使用非甾体类抗炎药治疗，但效果欠佳，故我科未再予以药物治疗，而仅对其进行综合康复治疗。
对患者进行以上肢运动疗法为主的综合康复治疗，每周3次，共治疗8个月。其中，运动疗法主要包括关节松动和肌力训练。针对CRPS，主要通过镜像疗法缓解疼痛，手法淋巴引流结合绷带缠绕加压、气压治疗改善水肿。居家康复宣教包括良姿位摆放预防对右肩关节的牵扯、增强本体觉传入（右上肢轻度负重）[12]、抬高右肢以增加体液回流、自我进行放松训练等。在接受运动疗法之余，鼓励患者在家进行作业活动，并根据其作业需求布置了独立做菜的家庭任务。
2.2 效果评定方法
治疗前后分别测评患者的疼痛程度、手指周径、手指关节活动度、右手感觉功能、Barthel指数评分、CRPS严重程度量表[13]评分，并进行Neer试验和Hawkins试验、右上肢MMT。其中，CRPS严重程度量表是专为CRPS患者制定的评定量表，分为症状和体征评定2个部分，1分表示存在某种症状或体征，0分表示没有这种症状或体征。
3 结果
与治疗前相比，治疗后患者的疼痛、手指肿胀、手指关节活动度、右手感觉功能、Barthel指数评分、Neer试验和Hawkins试验结果、右上肢MMT结果均有不同程度的改善（表1），CRPS严重程度量表评分也由12分降至1分（表2）。
4 讨论
肩袖损伤的发病率较高，但肩袖损伤术后并发CRPS的情况较少。肩袖损伤治疗有手术和非手术2类治疗方法。对诊断明确的部分肩袖损伤，应首先采用保守治疗；当保守治疗3 ～ 6个月无效或失败后，可考虑手术治疗[14]。
ARCR后可能发生CRPS。制动也可能是CRPS的诱发因素[15]。本例患者肩袖损伤术后存在肩关节疼痛，且术后未接受规范的康复治疗，这些可能是导致其发生CRPS的原因。目前对CRPS的治疗方法虽多种多样，但主要目的均相同，即消除疼痛、减轻肢体肿胀和恢复运动功能。
对本例患者进行了以上肢运动疗法为主的综合康复治疗（包括关节松动、肌力训练、手法淋巴引流等）。Maitland关节松动术一直被用于治疗肩袖损伤。研究表明，低幅度的高速振动可抑制疼痛，低速振动则能放松防卫性肌紧张[16]。在手法治疗过程中，通过附属运动与生理运动操作相结合，可有效缓解手法治疗过程中常出现的疼痛，同时避免关节面和肌肉附着点受到不合理的应力刺激。
镜像疗法在缓解疼痛方面有较好的效果，其机制可能与视觉反馈有关，通过观察、模仿镜像中健侧肢体的活动，误以为是患侧的活动画面，从而刺激患者患侧皮质相应运动代表区，促进皮质重组并逐渐正常化[17]。手法淋巴引流主要用于肿瘤术后肢体淋巴水肿的治疗，被认为是一种可通过刺激淋巴系统促进淋巴收缩功能和局部清除淋巴液的手法[18]。已有研究显示，手法淋巴引流能改善CRPS患者的肢体水肿[19]，从而改善其肢体功能。
本例患者经综合康复治疗后，疼痛缓解、肿胀减轻、感觉和运动功能改善，已基本可生活自理。因此，患者在接受ARCR后应在可耐受范围内尽早开始康复锻炼，预防CRPS的发生。对于肩袖损伤术后并发的CRPS患者，通过个体化、精准化的综合康复治疗，也有希望恢复其上肢功能[20]。
参考文献
[1] 石小乐， 柯诗文， 吴锐. 复杂性区域疼痛综合征的研究进展[J]. 实用临床医学， 2016， 17（4）： 88-93.
[2] de Mos M， Huygen FJ， Dieleman JP， et al. Medical history and the onset of complex regional pain syndrome （CRPS） [J]. Pain， 2008， 139（2）： 458-466.
[3] 张爱娜， 许波， 衣玉胜. 复杂性区域疼痛综合征发病的研究进展[J]. 中国康复理论与实践， 2009， 15（7）： 608-610.
[4] Harden RN， Oaklander AL， Burton AW， et al. Complex regional pain syndrome： practical diagnostic and treatment guidelines， 4th edition [J]. Pain Med， 2013， 14（2）： 180-229. [5] Smart KM， Wand BM， O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome（CRPS） types I and II [J/OL]. Cochrane Database Syst Rev， 2016， 2： CD010853. doi： 10.1002/14651858.CD010853.pub2.
[6] Fukuda H， Hamada K， Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections [J]. Clin Orthop Relat Res， 1990（254）： 75-80.
[7] Juel NG， Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care， a one year cohort [J/OL]. BMC Musculoskelet Disord， 2014， 15： 89. doi： 10.1186/1471-2474-15-89.
[8] 张利鹏， 宋敏. 冈上肌肌腱炎的临床研究进展[J]. 长春中医药大学学报， 2006， 22（4）： 81-82.
[9] 苏新挺， 王琦， 倪家骧. 臂丛神经损伤合并复杂性区域疼痛综合征一例报告[J]. 中国全科医学， 2012， 15（16）： 1893-1894.
[10] 金丽霞， 王瑜元， 华艳， 等. 综合治疗仅累及腕手部的脑卒中后复杂性区域疼痛综合征1例报道[J]. 中国康复理论与实踐， 2019， 25（1）： 97-100.
[11] Tanesue R， Gotoh M， Mitsui Y， et al. Hand lesion after arthroscopic rotator cuff repair： association with complex regional pain syndrome [J]. J Orthop Sci， 2018， 23（1）： 70-74.
[12] 季朝新， 刘俊一. 功能性力量训练对大学生上肢本体感觉的影响研究[J]. 南京体育学院学报（自然科学版）， 2014， 13（2）： 62-67.
[13] Harden RN， Bruehl S， Perez RS， et al. Development of a severity score for CRPS [J]. Pain， 2010， 151（3）： 870-876.
[14] 刘刚， 汪国友， 扶世杰. 浅谈关于《AAOS肩袖损伤的临床指南（2010年）》的认识[J/OL]. 中华肩肘外科电子杂志， 2017， 5（2）： 125-130. doi： 10.3877/cma.j.issn.2095-5790. 2017.02.009.
[15] Coderre TJ， Bennett GJ. A hypothesis for the cause of complex regional pain syndrome-type I （reflex sympathetic dystrophy）： pain due to deep-tissue microvascular pathology[J]. Pain Med， 2010， 11（8）： 1224-1238.
[16] 王雪强，郑洁皎，徐洲. 动态关节松动术对继发性冻结肩关节活动度的影响：2例报告[J]. 中国康复医学杂志， 2012， 27（4）： 358-360.
[17] 华艳， 白玉龙. 镜像疗法在复杂区域性疼痛综合征治疗中的应用进展[J]. 中国康复医学杂志， 2018， 33（1）： 109-113.
[18] 厉坤鹏， 周茹珍， 顾莹莹， 等. 手法淋巴引流对脑卒中患者偏瘫上肢水肿及运动功能的影响[J]. 中国康复医学杂志， 2018， 33（4）： 444-446.
[19] Duman I， Ozdemir A， Tan AK， et al. The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy [J]. Rheumatol Int， 2009， 29（7）： 759-763.
[20] 陈裔英， 乔晋琳， 沈红星， 等. 综合治疗肩袖损伤关节镜术后功能障碍效果观察[J]. 人民军医， 2014， 57（12）： 1329-1330.
关键词 肩袖损伤 复杂性区域疼痛综合征 物理疗法
中图分类号：R745； R493 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）09-0003-03
*基金项目：①上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金项目（17-E-31）；②上海市卫生健康委员会科研课题（20204Y0442）
Rehabilitation of complex regional pain syndrome after arthroscopic rotator cuff repair： case report*
CONG Yangyang1， QIU Xiao1， GAO Tianhao1， HUANG Songhua1， ZHAO Juan1， BAI Yulong1， 2**（1. Department of Rehabilitation， Northern Division of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT A patient with complex regional pain syndrome （CRPS） after rotator cuff repair was treated with comprehensive rehabilitation training based on the upper limb movement therapy including joint loosening， muscle training， mirror therapy， technique lymph abstinence and so on for 8 months. As a result， the patient’s symptoms and function were significantly improved， in which the scores of Visual Analogue Scale were reduced from 7 to 0， the sense of light touch and the discrimination of two points on the back of right hand were returned from obstacles to normal， the circumference of the right finger was decreased from 0.5-0.7 mm to 0.1-0.2 mm compared with that of the healthy finger. The scores of manual muscle testing of right shoulder， elbow， wrist and hand were increased from 3， 4， 3， 3 to 5， 5， 5， 5， respectively， and the degree of restriction of the right shoulder and hand movement was greatly improved. Barthel index scores were increased from 80 to 100 and the CRPS Severity Scale scores were decreased from 12 to 1. Comprehensive rehabilitation treatment has a good effect on the patient with CRPS after rotator cuff injury， and the patient has returned to a normal family life.
KEy WORDS rotator cuff injury； complex regional pain syndrome； physical therapy
復杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是指继发于创伤或全身性疾病后的一种以顽固性和多变性的严重疼痛、营养不良、功能障碍为特征的临床综合征[1]，其病因和发病机制还不十分明确[2-3]，诊断标准虽经不断修订，但现诊断仍主要依据患者的临床症状和体征[4]，治疗方法多种多样，至今尚无统一的标准治疗方法[5]。
肩袖是指肱骨头周围的一组肌腱复合体，对维持肩关节的稳定和活动有重要作用[6]。肩峰下撞击综合征是肩痛患者的最常见病因，占比达36%[7]。在肩袖损伤中，冈上肌肌腱是最易损伤的部分[8]。临床上已有很多关于其他上肢损伤合并CRPS的报告，如苏新挺等[9]的臂丛神经损伤合并CRPS 1例报告、金丽霞等[10]对脑卒中后并发腕手部CRPS 1例的治疗等，但尚未检索到国内有肩袖损伤术后并发CRPS的报告。肩袖损伤术后并发CRPS的诱因可能包括轻度创伤、骨折、扭伤和制动等，手术干预如关节镜下肩袖修补术（arthroscopic rotator cuff repair， ARCR）后可能发生CRPS。日本有研究报告，ARCR后继发CRPS的发生率为21.7%[11]。CRPS早期可出现异常性疼痛、肢体肿胀等表现，严重影响患者的功能恢复；若未及时治疗，发展至慢性期后还可导致肌肉萎缩性变化和关节活动度下降等。康复治疗能改善和恢复CRPS患者的患肢功能，提高其日常生活能力。我们对1例肩袖损伤术后并发CRPS的患者进行了综合康复治疗，取得较好的临床效果，现报告如下。 1 临床资料
患者女，55岁，因“右肩关节乏力伴疼痛4月余，右手红肿痛2月余”至我院北院康復医学科（以下简称为“我科”）门诊就诊。2017年4月中下旬，该患者因搬重物而出现右肩关节轻微疼痛。4月底在外院接受推拿摇法治疗，但疼痛加剧。5月10日接受右肩关节MRI检查，显示右肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱部分撕裂，右肩前下盂唇、盂肱下韧带损伤。5月15日在外院接受ARCR，术后回家中休养，未接受康复治疗。6月初患者右肩部疼痛加剧，且出现了右手红肿痛。8月初，患者来我科就诊。
患者既往有胆结石史，已婚、已育，家人体健，个人史无殊，否认传染病史。初入我科时，患者疼痛的视觉模拟量表（Visual Analogue Scale， VAS）评分为7分；右手背轻触觉减退，两点辨别觉减退（右手背>4 cm，健手背2 ～ 3 cm）；右手皮温增高且肤色变红，右侧手指周径均较健侧手指粗；Neer试验和Hawkins试验结果均为阳性；徒手肌力试验（manual muscle testing， MMT）显示右上肢肌力减退，右上肢肩、肘、腕、手的肌力分别为3、4、3、3级；关节活动度测试显示右侧肩关节活动度（前屈75°、后伸15°、外展100°、外旋45°、内旋45°）较健侧肩关节下降，右侧手部关节活动度（掌指关节屈曲近0°、远端指间关节屈曲约20°）受限。根据患者病史，结合其临床症状和体征，符合第4版CRPS诊断标准[4]，考虑为ARCR后并发CRPS。
2 康复治疗
2.1 康复治疗方法
患者曾使用非甾体类抗炎药治疗，但效果欠佳，故我科未再予以药物治疗，而仅对其进行综合康复治疗。
对患者进行以上肢运动疗法为主的综合康复治疗，每周3次，共治疗8个月。其中，运动疗法主要包括关节松动和肌力训练。针对CRPS，主要通过镜像疗法缓解疼痛，手法淋巴引流结合绷带缠绕加压、气压治疗改善水肿。居家康复宣教包括良姿位摆放预防对右肩关节的牵扯、增强本体觉传入（右上肢轻度负重）[12]、抬高右肢以增加体液回流、自我进行放松训练等。在接受运动疗法之余，鼓励患者在家进行作业活动，并根据其作业需求布置了独立做菜的家庭任务。
2.2 效果评定方法
治疗前后分别测评患者的疼痛程度、手指周径、手指关节活动度、右手感觉功能、Barthel指数评分、CRPS严重程度量表[13]评分，并进行Neer试验和Hawkins试验、右上肢MMT。其中，CRPS严重程度量表是专为CRPS患者制定的评定量表，分为症状和体征评定2个部分，1分表示存在某种症状或体征，0分表示没有这种症状或体征。
3 结果
与治疗前相比，治疗后患者的疼痛、手指肿胀、手指关节活动度、右手感觉功能、Barthel指数评分、Neer试验和Hawkins试验结果、右上肢MMT结果均有不同程度的改善（表1），CRPS严重程度量表评分也由12分降至1分（表2）。
4 讨论
肩袖损伤的发病率较高，但肩袖损伤术后并发CRPS的情况较少。肩袖损伤治疗有手术和非手术2类治疗方法。对诊断明确的部分肩袖损伤，应首先采用保守治疗；当保守治疗3 ～ 6个月无效或失败后，可考虑手术治疗[14]。
ARCR后可能发生CRPS。制动也可能是CRPS的诱发因素[15]。本例患者肩袖损伤术后存在肩关节疼痛，且术后未接受规范的康复治疗，这些可能是导致其发生CRPS的原因。目前对CRPS的治疗方法虽多种多样，但主要目的均相同，即消除疼痛、减轻肢体肿胀和恢复运动功能。
对本例患者进行了以上肢运动疗法为主的综合康复治疗（包括关节松动、肌力训练、手法淋巴引流等）。Maitland关节松动术一直被用于治疗肩袖损伤。研究表明，低幅度的高速振动可抑制疼痛，低速振动则能放松防卫性肌紧张[16]。在手法治疗过程中，通过附属运动与生理运动操作相结合，可有效缓解手法治疗过程中常出现的疼痛，同时避免关节面和肌肉附着点受到不合理的应力刺激。
镜像疗法在缓解疼痛方面有较好的效果，其机制可能与视觉反馈有关，通过观察、模仿镜像中健侧肢体的活动，误以为是患侧的活动画面，从而刺激患者患侧皮质相应运动代表区，促进皮质重组并逐渐正常化[17]。手法淋巴引流主要用于肿瘤术后肢体淋巴水肿的治疗，被认为是一种可通过刺激淋巴系统促进淋巴收缩功能和局部清除淋巴液的手法[18]。已有研究显示，手法淋巴引流能改善CRPS患者的肢体水肿[19]，从而改善其肢体功能。
本例患者经综合康复治疗后，疼痛缓解、肿胀减轻、感觉和运动功能改善，已基本可生活自理。因此，患者在接受ARCR后应在可耐受范围内尽早开始康复锻炼，预防CRPS的发生。对于肩袖损伤术后并发的CRPS患者，通过个体化、精准化的综合康复治疗，也有希望恢复其上肢功能[20]。
参考文献
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[19] Duman I， Ozdemir A， Tan AK， et al. The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy [J]. Rheumatol Int， 2009， 29（7）： 759-763.
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