摘 要 目的:通过探讨高血压脑基底节区出血病人的手术治疗方法和效果以降低死亡率和致残率提高生活质量。方法:回顾性分析5～7年例高血压脑基底节区出血手术治疗病人的临床资料。结果:例中6例存活例死亡例有不同的功能障碍。结论:高血压脑基底节区出血病情危重掌握好治疗方法和时机可提高存活率和生活质量。
　　关键词 高血压脑基底节区出血 手术治疗 存活率
　　
　　资料与方法
　　
　　5～7年高血压脑基底节区出血手术治疗病人例男17例女1例。年龄5～8岁平均57岁。主要表现有恶心、剧烈呕吐等颅内高压症状、意识障碍和肢体障碍。发病后进行手术时间6～小时。入院时均有高血压。GCS评分～8分。其中恶心、剧烈呕吐、偏瘫例四肢瘫痪5例昏迷例。手术指征均是根据CT扫描计算出血肿量～8ml均有不同程度的中线移位。
　　手术方法:从199年起对高血压脑基底节区出血病人行钻孔引流术、锥颅碎吸术和锥颅钻孔引流术等不同的手术方法。从5年起选择性进行了开颅血肿清除术:开瓣血肿清除術和小骨窗开颅血肿清除术。这里主要介绍后者。病人平卧患侧肩垫高头偏向健侧插管全麻根据CT最大截面定位确定手术入路。以耳缘正上方cm为中心作一纵行直切口约5cm切开并用乳头撑开器撑开钻孔形成直径.5～cm的小骨窗“十”字形剪开硬膜于颞中回(左侧应在颞中、下回以免伤及语言中枢)做1.5～cm皮层切口垂直切开颞叶、岛叶到达血肿腔先缓慢吸出血肿周围的液体使脑压有所减轻然后再用中号吸引器从血肿中心逐渐向四周吸除血凝块边吸边靠脑组织的顺应性将残留的血凝块挤入血肿腔再清除视野不清楚、深部、周边部的血肿可用窄脑板轻轻抬起脑组织予以清除吸出困难的血凝块不可强行吸出。止血时若双极电凝血管极可能导致大面积脑梗塞危及病人的生命应尽量少用。对创面渗血者可给予明胶海绵压迫止血或用止血纱布止血血肿腔无活动性出血后置1或1号硅胶脑室引流管引流术后～5天拔出。破入脑室者可行额角外引流血肿腔有残留血凝块(复查CT)可于引流管注入5万U的尿激酶加～5ml的生理盐水纤溶后引流。
　　术后综合措施:气管切开雾化吸入预防和控制呼吸道、泌尿道感染防止褥疮的形成控制好高血压保持在16/1mmHg左右有高热的病人尤其破入脑室出血部位影响丘脑者考虑为中枢性高热者可给予亚低温治疗～5天还有其他的基础和辅助治疗。
　　
　　结 果
　　
　　根据GOS五级划分:本组病人例中存活6例。Ⅰ级:恢复良好病人可正常生活6例。Ⅱ级:中度残废有功能障碍但可独立生活1例。Ⅲ级:重度残废清醒但生活不能自理8例。Ⅳ级:植物生存状态本组无。Ⅴ级:死亡例。
　　
　　讨 论
　　
　　小骨窗开颅血肿清除术的优点:创伤小时间短对脑组织的牵拉轻血肿清除彻底止血可靠手术视野暴露清楚。能达到迅速减压的作用。对于有脑疝的病人其脑组织能自动复位也不必行颞中沟回和海马回复术防止了血肿壁液化或血压增高导致再出血。据统计可使死亡率和伤残率大大降低。同时手术时间大多数在1小时左右手术打击轻。
　　手术要点:动作轻柔清除血肿迅速尽量彻底。骨窗尽量低至颅底以利于手术操作时减少对脑组织的损伤。对于脑压高的患者可行颞极切除利于减压和减少癫痫的发生。其脑压高的原因:这种病人年龄一般偏大血管硬化脆性大通透性较差脑水肿消退慢;蛛网膜下腔、脑室里有出血或血凝块易引起粘连、梗阻导致脑积水。术中暴露清楚减少手术的再次损伤。脑组织塌陷者可用窄脑板垫棉片轻轻抬起脑组织加以暴露。术中止血要彻底尤其在灰白质交界处但尽量少用双极电凝多用明胶海绵压迫和止血纱布止血。术毕注意排空颅腔内的空气以降低颅内压和减少精神症状的发生。
　　手术目的:手术治疗不仅可以清除血肿解除机械压迫同时将血肿残腔中血性积液反复冲洗至水清为止可使脑组织的继发性损伤减轻促进术后肢体功能的恢复提高病人的生活质量。
　　术后的综合治疗:术后再出血肺部感染及恶性高血压(收缩压>mmHg舒张压>1mmHg)是导致病人死亡的主要原因。术后均应进ICU监测如能在NICU更好。严密监测生命体征尤其是血压、瞳孔、ICP及体温。病情一旦变化应立即行CT复查了解颅内情况。若有再出血者可根据具体情况决定是否再次手术。术后应尽早行气管切开有利于痰液的排除畅通呼吸道达到充分供氧解除气道阻力。若有肺部感染应加强有效抗感染同时痰培养和药敏实验进一步指导抗菌药物的选用。还有泌尿系统感染注意每天用生理盐水5～5ml+8万U庆大霉素进行膀胱冲洗～次。预防褥疮。若体温>9℃需了解是否为中枢性高热可结合药物和物理降温。我院可给予亚低温(9～5℃)冬眠疗法同时使用冬眠合剂控制在～5天。促进病人功能恢复提高生活质量。