论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：胆道镜配合取石钳胆总管探查取石手术治疗胆囊结石研究。方法：对我院2009年1月～2014年12月间行胆道镜配合取石钳胆总管探查取石手术80例患者，先切开胆总管，用胆道镜探查，用胆道取石钳在胆总管内碎石并取出结石。结果：32例胆总管中有<1.0cm的游离结石，用胆道镜胆道取石钳直接取出；21例胆总管中有≥1.0cm的游离结石，由胆道镜胆道取石钳联合取石网篮顺利在胆总管内碎石和取石；16例胆总管中有嵌顿的难取性结石，用胆道镜胆道取石钳在胆总管内碎石后单独或联合取石网篮取出结石。11例术后胆总管残余小结石，经胆道镜取净残余结石。无一例因无法取出结石而中转开腹。结论：胆道镜胆道取石钳用于胆总管探查取石术，缩短了取石时间，降低了取石难度，避免了因难取性结石而中转开腹手术。在胆道镜治疗胆总管结石术中有实用性。
【关键词】 胆道镜 取石钳 胆总管 探查取石
腹腔镜胆总管探查取石术现已成为胆总管结石的主要微创手术方法之一。但是在LCBDE中，长期以来缺乏专用有效的胆道取石器械，使用取石网篮用时长，尤其胆总管结石较大，嵌顿在胆总管时，取石网篮取石非常困难，甚至无法取出结石而中转开腹。我们运用胆道镜配合取石钳进行取石，从2009年1月～2014年12月用于LCBDE，为80例患者清除了胆总管结石，临床效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
80例中女41例，男39例，56～89岁，平均（71.38±11.51）岁。均经B超、ERCP或MRCP等检查证实，胆总管内径 1.2～2.8cm，平均（1.62±0.23）cm。胆总管中下段结石51例，合并肝门附近肝内胆管结石13例。胆总管结石合并胆囊结石49例，合并慢性胆囊炎8例，合并胆囊息肉样病变3例，单纯胆总管结石4例（其中3例为2次胆系结石开腹手术后复发）。结石数1～5枚，平均（2.82±1.14）枚。7例无黄疸，12例为隐性黄疸，45例为显性黄疸。总胆红素8.5～172μmol/L，直接胆红素1.5～101.8μmol/L，谷草转氨酶18～83U/L，谷丙转氨酶24～582U/L。择期手术51例，急诊手术13例（9例为急性重症胆管炎）。合并有慢性支气管炎、哮喘等呼吸系疾病14例，高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病29例，糖尿病27例。
1.2 病例选择标准
（1）能耐受手术和静吸复合全麻，无手术绝对禁忌证；
（2）影像学检查诊断为肝外膽管结石，或术前怀疑肝外胆管结石或胆管下端狭窄，和（或）合并胆囊结石或急慢性胆囊炎。
1.3 手术方法
1.3.1 取石钳的设计结构？
胆道取石钳长约45cm，为金属管状内芯结构，直径0.5cm，手持操作部位与腹腔镜分离钳相同，操作部位设计有方向调节钮，远端弯曲接近“L”形，末端为两片扁平内凹带齿的钳状咬合口，各长约2cm，最大张开角度约70°。取石钳置入腹腔时因有“L”形弯曲角度，因此需配用软管穿刺Trocar（见图1）。为适合不同患者的个体差异，取石钳有两种型号，差别在于远端“L”形的弯曲度、长度及咬合口张开平面方向（张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°）
1.3.2 手术方法
首先解剖胆囊三角，游离胆囊颈管及胆囊动脉，并分别结扎，同时切断胆囊动脉，暂不切断胆囊颈管。在行LCBDE时可以牵拉未切断的胆囊颈管，对胆总管起固定、暴露的作用。。用电凝钩切开胆总管中段前壁，切口长0.8～1.0cm。从剑突下软管Trocar置入胆道镜并由胆总管切口进入胆总管内探查。发现肝外胆管及肝内Ⅱ级以下胆管内有结石后进先用取石网篮取石，大于1cm的游离胆结石改换胆道取石钳。难取性结石（≥1.5cm），改换腹腔镜胆道取石钳在胆管内碎石和取石，并可与取石网篮联合交替使用，直至取净胆总管内结石。
2 结果
本组80例LCBDE手术都使用了胆道取石钳，其中32例胆总管内有<1.0cm的游离结石，用取石网篮取石失败后用腹腔镜胆道取石钳直接取石；21例胆总管中有≥1.0cm的游离结石，用胆道取石钳联合取石网篮行胆总管内碎石及取石；27例胆总管中有难取性结石，用取石网篮取石失败后，胆道取石钳行胆总管内碎石，单独或联合取石网篮取出结石。无中转开腹及胆道穿孔等副损伤发生。
3 讨论
胆道镜配合胆道取石钳的设计原理来自普通胆道镜分离钳与开腹胆道取石钳。取石钳的远端呈近似“L”形的弯曲，配合软管Trocar，可以顺应胆道镜下胆总管解剖走行的特点进入胆总管的远、近端进行探查。取石钳的末端钳状咬合口为扁平状，可以保证在胆道内张开后有较大角度的张口，有利于咬住较大的结石；当难取性结石嵌顿时，张开钳嘴，可以轻微扩张胆道而使结石松动，并同时越过结石与胆道壁之间的间隙咬住结石取出。咬合口呈齿状并略带内凹，有利于牢固钳住结石，并因咬合口末端为圆钝形避免了对胆道的损伤。末端咬合口张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°，有利于术中根据实际需要进行选择，与开腹胆道取石钳在LCBDE中旋转角度有限有所区别。
在LCBDE术中，采取先探查胆总管，取石后切除胆囊的顺序[1]，在LCBDE时提拉胆囊颈管对胆总管起到了固定、暴露的作用，便于LCBDE的操作。胆总管切口以0.8～1.0cm为宜，此宽度可允许胆道镜及取石钳进出胆总管，同时因切口缘与胆道镜之间空隙小，有利于LCBDE中胆总管被冲洗盐水充盈，同时避免了切口过长而加重胆总管的损伤。当较大结石（≥1.0cm）无法由切口取出时，可用胆道取石钳碎石后取出。术中如见到胆管内大结石（≥1.5cm）或紧密嵌顿于胆管内，这时用取石网篮取石异常困难，甚至无法取出。这种难取性结石是导致LCBDE手术时间延长甚至中转开腹的主要原因之一。本组120例LCBDE中16例系胆总管内难取性结石，我们使用胆道镜配合取石钳张口后可以扩张胆道使结石活动并在胆道内进行碎石而取出结石，而且可以在取石过程中交替使用取石网篮取石。？？？ 综上所述，胆道镜配合取石钳用于LCBDE中大大降低了术中的取石难度，缩短了取石时间，具有实用性和较高的应用价值。尤其对用取石网篮难以取出的结石能顺利取出，避免了中转开腹，为LCBDE提供了一种新的取石方法。
【关键词】 胆道镜 取石钳 胆总管 探查取石
腹腔镜胆总管探查取石术现已成为胆总管结石的主要微创手术方法之一。但是在LCBDE中，长期以来缺乏专用有效的胆道取石器械，使用取石网篮用时长，尤其胆总管结石较大，嵌顿在胆总管时，取石网篮取石非常困难，甚至无法取出结石而中转开腹。我们运用胆道镜配合取石钳进行取石，从2009年1月～2014年12月用于LCBDE，为80例患者清除了胆总管结石，临床效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
80例中女41例，男39例，56～89岁，平均（71.38±11.51）岁。均经B超、ERCP或MRCP等检查证实，胆总管内径 1.2～2.8cm，平均（1.62±0.23）cm。胆总管中下段结石51例，合并肝门附近肝内胆管结石13例。胆总管结石合并胆囊结石49例，合并慢性胆囊炎8例，合并胆囊息肉样病变3例，单纯胆总管结石4例（其中3例为2次胆系结石开腹手术后复发）。结石数1～5枚，平均（2.82±1.14）枚。7例无黄疸，12例为隐性黄疸，45例为显性黄疸。总胆红素8.5～172μmol/L，直接胆红素1.5～101.8μmol/L，谷草转氨酶18～83U/L，谷丙转氨酶24～582U/L。择期手术51例，急诊手术13例（9例为急性重症胆管炎）。合并有慢性支气管炎、哮喘等呼吸系疾病14例，高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病29例，糖尿病27例。
1.2 病例选择标准
（1）能耐受手术和静吸复合全麻，无手术绝对禁忌证；
（2）影像学检查诊断为肝外膽管结石，或术前怀疑肝外胆管结石或胆管下端狭窄，和（或）合并胆囊结石或急慢性胆囊炎。
1.3 手术方法
1.3.1 取石钳的设计结构？
胆道取石钳长约45cm，为金属管状内芯结构，直径0.5cm，手持操作部位与腹腔镜分离钳相同，操作部位设计有方向调节钮，远端弯曲接近“L”形，末端为两片扁平内凹带齿的钳状咬合口，各长约2cm，最大张开角度约70°。取石钳置入腹腔时因有“L”形弯曲角度，因此需配用软管穿刺Trocar（见图1）。为适合不同患者的个体差异，取石钳有两种型号，差别在于远端“L”形的弯曲度、长度及咬合口张开平面方向（张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°）
1.3.2 手术方法
首先解剖胆囊三角，游离胆囊颈管及胆囊动脉，并分别结扎，同时切断胆囊动脉，暂不切断胆囊颈管。在行LCBDE时可以牵拉未切断的胆囊颈管，对胆总管起固定、暴露的作用。。用电凝钩切开胆总管中段前壁，切口长0.8～1.0cm。从剑突下软管Trocar置入胆道镜并由胆总管切口进入胆总管内探查。发现肝外胆管及肝内Ⅱ级以下胆管内有结石后进先用取石网篮取石，大于1cm的游离胆结石改换胆道取石钳。难取性结石（≥1.5cm），改换腹腔镜胆道取石钳在胆管内碎石和取石，并可与取石网篮联合交替使用，直至取净胆总管内结石。
2 结果
本组80例LCBDE手术都使用了胆道取石钳，其中32例胆总管内有<1.0cm的游离结石，用取石网篮取石失败后用腹腔镜胆道取石钳直接取石；21例胆总管中有≥1.0cm的游离结石，用胆道取石钳联合取石网篮行胆总管内碎石及取石；27例胆总管中有难取性结石，用取石网篮取石失败后，胆道取石钳行胆总管内碎石，单独或联合取石网篮取出结石。无中转开腹及胆道穿孔等副损伤发生。
3 讨论
胆道镜配合胆道取石钳的设计原理来自普通胆道镜分离钳与开腹胆道取石钳。取石钳的远端呈近似“L”形的弯曲，配合软管Trocar，可以顺应胆道镜下胆总管解剖走行的特点进入胆总管的远、近端进行探查。取石钳的末端钳状咬合口为扁平状，可以保证在胆道内张开后有较大角度的张口，有利于咬住较大的结石；当难取性结石嵌顿时，张开钳嘴，可以轻微扩张胆道而使结石松动，并同时越过结石与胆道壁之间的间隙咬住结石取出。咬合口呈齿状并略带内凹，有利于牢固钳住结石，并因咬合口末端为圆钝形避免了对胆道的损伤。末端咬合口张口平面与末端“L”形弯曲平面呈0°或90°，有利于术中根据实际需要进行选择，与开腹胆道取石钳在LCBDE中旋转角度有限有所区别。
在LCBDE术中，采取先探查胆总管，取石后切除胆囊的顺序[1]，在LCBDE时提拉胆囊颈管对胆总管起到了固定、暴露的作用，便于LCBDE的操作。胆总管切口以0.8～1.0cm为宜，此宽度可允许胆道镜及取石钳进出胆总管，同时因切口缘与胆道镜之间空隙小，有利于LCBDE中胆总管被冲洗盐水充盈，同时避免了切口过长而加重胆总管的损伤。当较大结石（≥1.0cm）无法由切口取出时，可用胆道取石钳碎石后取出。术中如见到胆管内大结石（≥1.5cm）或紧密嵌顿于胆管内，这时用取石网篮取石异常困难，甚至无法取出。这种难取性结石是导致LCBDE手术时间延长甚至中转开腹的主要原因之一。本组120例LCBDE中16例系胆总管内难取性结石，我们使用胆道镜配合取石钳张口后可以扩张胆道使结石活动并在胆道内进行碎石而取出结石，而且可以在取石过程中交替使用取石网篮取石。？？？ 综上所述，胆道镜配合取石钳用于LCBDE中大大降低了术中的取石难度，缩短了取石时间，具有实用性和较高的应用价值。尤其对用取石网篮难以取出的结石能顺利取出，避免了中转开腹，为LCBDE提供了一种新的取石方法。