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摘 要：目的 分析血液透析患者内瘘渗血的原因，及护理方法。方法 以 2016年2 月至 2017年2 月于我院进行透析治疗的 66 例患者为研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，观察患者在透析期间发生渗血的情况，分析该类患者发生渗血的原因，以采取针对性护理措施。结果 66 例血液透析患者共进行血液透析 12176 人次，发生渗血 108 次。对于渗血的患者采取相应的护理措施后，渗血及时得到了控制，未发生严重后果。结论 血液透析患者发生渗血的原因较多，包括静脉高压、动脉压增高、反复穿刺、年龄因素、穿刺技术、内瘘不成熟、超滤因素以及患者自身存在凝血功能障碍等。
关键词：血液透析；渗血；原因分析；护理措施
目前，动静脉内瘘是临床为血液透析患者建立血管通路的首选方法，尤其是自体动静脉内瘘是当前最安全的血管通路，具有创伤小、感染率低的优点 。但长期进行血液透析治疗，在治疗过程中极易发生动静脉穿刺处渗血的情况，若未及时采取针对性处理措施，患者血液不断流失，不但会造成患者血液丢失，且增加感染几率，还会因反复性渗血缩短动静脉内瘘的使用寿命 [1-2]。血液透析内瘘渗血已成为护理工作中常常面对的问题。
1.血液透析患者发生渗血的原因
血液透析患者发生渗血的原因有以下几种：① 静脉压增高。建立静脉通道时，穿刺针位置不良， 穿刺深度不足，患者保持卧位时压迫住了穿刺位置的近端血管，导致血液回流不畅，增加穿刺部位静脉压力，从而造成针眼处渗血 。②动脉压增高。各种原因造成动脉瘘口周边压力增高，血流量随之增加，同样可导致血流从穿刺针处渗出。③反复穿刺。长期反复穿刺动静脉，对局部皮肤与血管造成极大损伤，形成瘢痕后，皮肤、皮下组织以及血管弹性下降，回缩不良 [3]。④年龄因素。由于老年患者皮下脂肪相对较少，组織较疏松，且血管弹性也较差，机体修复能力弱，修复所需时间长。⑤糖尿病。糖尿病属于一种慢性疾病，该类患者病史均较长，可引发血管继发性疾病，降低血管弹性，血管变硬，穿刺后易发生穿刺点渗血 [4]。⑥穿刺技术较差。穿刺达不到一针见血，需要重复穿刺，增加血管损伤，从而增加穿刺部位渗血的几率。⑦内瘘不成熟。内瘘未达到静脉动脉化，加上血管壁薄，回缩能力差等，降低了穿刺成功率，从而使渗血风险增加 。⑧超滤因素。患者在进行透析超滤脱水一段时间后，机体容量负荷明显下降，水肿得到缓解， 组织张力也随之降低，使针眼部位发生渗血的风险增加。由超滤因素引发的渗血一般发生在透析结束前 2 小时左右 [5]。⑨患者存在自身凝血功能障碍。由于患者存在自身凝血功能障碍会导致穿刺给机体带来的针眼不容易被凝血块填塞修复，增加渗血的风险。除此以外，患者在透析过程中，穿刺侧肢体进行频繁、较大幅度的活动，导致穿刺针穿出血管， 甚至脱出，引发皮下淤血以及针眼渗血。
2.渗血的预防与护理措施
血液透析患者内瘘渗血的预防包括以下措施：
①加强透析中护士对透析患者的巡视强度，如经评估得出结果显示患者存在渗血危险因素，更需要增加巡视频率，以便于及时发现患者存在的问题，及时采取针对性预防及处理措施。②有效降低静脉压。通过各种方法有效降低静脉压，如妥善固定穿刺针，注意调整穿刺针的针尖位置与穿刺深度，避免曲折、压迫管路，保持静脉管路回流随时都处于通畅状态。告知患者在更改体位时，应注意避免压迫到穿刺肢体。非必要情况下，不得在动脉瘘口处进行穿刺。③在患者透析结束后 24 小时进行热敷， 每次热敷持续时间为 15～20min，每天热敷 2～3 次。还可涂抹多磺酸粘多醣药膏，有利于局部损伤的修复 。④告知患者在整个透析过程中，应尽量避免穿刺肢体进行活动，以防止穿刺针发生移位，甚至脱出。对于存在躁动或意识障碍的患者，应采取适当约束肢体的方法，对肢体实施制动。⑤提高穿刺人员的穿刺技术，提高一次穿刺成功率，避免反复穿刺。当透析结束回血时，最好采用封闭式回血， 使血流量增加，有利于内瘘扩张的成熟。⑥充分动脉化。实施动静脉内瘘术后，在确定静脉已充分动
根据患者
动静脉内瘘具体情况选择条件好的血管和适宜的内瘘穿刺针。进行血液透析前先建立有效动静脉通道， 通道建立后将动脉端血液引入透析器中，经过透析血液得到净化，被净化后的血液再经静脉端回输回患者体内。在透析过程中，需要严密监测患者心率、呼吸、体温与血压等生命体征，注意观察内瘘血流量、透析液流量、温度、负压、凝血、溶血以及漏血等情况，避免发生脱管，造成大出血 。定时巡视， 观察患者动静脉穿刺处针眼有无渗血。护理工作贯穿整个透析过程中，包括透析前、中、后，对于发生内瘘渗血的患者及时给予相应的护理措施。
3.渗血的护理措施
①对于轻度渗血患者，处理方法为：立即用无菌棉球压迫穿刺针两侧的出血部位，并使用胶布对棉球进行加压固定，确保棉球紧贴渗血处，通过压迫达到止血的目的。②对于中、重度渗血患者，处理方法为：首先将渗血擦净，并对渗血部位皮肤进行消毒，取无菌纱线 4～6 根（严重渗血取 6～10 根），将纱线并束在一起，然后将纱线的一头穿过穿刺针下方，纱线端头移到针眼处， 将纱线另一端拉起，两端对折后，将对折纱线拧紧， 并用胶布将其固定在穿刺处上方的皮肤上，以保持纱线处于紧绷状态，再用无菌敷贴覆盖穿刺处及其周围的皮肤 。需要引起操作者注意的是在整个操作过程中，应严格遵守无菌操作原则。③对于合并有高血压的患者，应给予降血压药物治疗，并严格控制钠离子的摄入。本研究中发生渗血的患者经上述相应处理后，均达到了有效止血，确保了透析顺利进行，无患者发生内瘘感染。
4.总结
导致血液透析患者发生渗血的原因较多，针对这些原因，在血液透析过程中采取有效的护理措施进行预防，并提高穿刺技术，熟练掌握渗血处理方法，以降低渗血的发生，及时控制渗血，对降低患者痛苦具有重要意义。
参考文献：
【1】汤秋香 . 维持性血液透析患者针眼渗血的防护措施 [J]. 吉林医学 ，2013，35：7510-7511.
【2】杜柏华 . 维持性血液透析合并上消化道出血临床分析 [J]. 临床肾脏病杂志，2013，13（2）：77-78.
【3】程火香. 维持性血液透析患者内瘘穿刺针眼渗血的原因及护理对策 [J]. 世界最新医学信息文摘 ，2016，06：24-25.
【4】李芸 ， 邝炎辉 ， 胡秀梅 ， 萧远英 ， 王兰 . 分组管理模式对血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺点渗血发生的影响 [J].中国临床研究 ，2016，07：979-981.
【5】陈恒燕 . 血液透析患者动静脉内瘘形成术的护理分析 [J]. 中国医药指南 ，2012，16：350-351.
关键词：血液透析；渗血；原因分析；护理措施
目前，动静脉内瘘是临床为血液透析患者建立血管通路的首选方法，尤其是自体动静脉内瘘是当前最安全的血管通路，具有创伤小、感染率低的优点 。但长期进行血液透析治疗，在治疗过程中极易发生动静脉穿刺处渗血的情况，若未及时采取针对性处理措施，患者血液不断流失，不但会造成患者血液丢失，且增加感染几率，还会因反复性渗血缩短动静脉内瘘的使用寿命 [1-2]。血液透析内瘘渗血已成为护理工作中常常面对的问题。
1.血液透析患者发生渗血的原因
血液透析患者发生渗血的原因有以下几种：① 静脉压增高。建立静脉通道时，穿刺针位置不良， 穿刺深度不足，患者保持卧位时压迫住了穿刺位置的近端血管，导致血液回流不畅，增加穿刺部位静脉压力，从而造成针眼处渗血 。②动脉压增高。各种原因造成动脉瘘口周边压力增高，血流量随之增加，同样可导致血流从穿刺针处渗出。③反复穿刺。长期反复穿刺动静脉，对局部皮肤与血管造成极大损伤，形成瘢痕后，皮肤、皮下组织以及血管弹性下降，回缩不良 [3]。④年龄因素。由于老年患者皮下脂肪相对较少，组織较疏松，且血管弹性也较差，机体修复能力弱，修复所需时间长。⑤糖尿病。糖尿病属于一种慢性疾病，该类患者病史均较长，可引发血管继发性疾病，降低血管弹性，血管变硬，穿刺后易发生穿刺点渗血 [4]。⑥穿刺技术较差。穿刺达不到一针见血，需要重复穿刺，增加血管损伤，从而增加穿刺部位渗血的几率。⑦内瘘不成熟。内瘘未达到静脉动脉化，加上血管壁薄，回缩能力差等，降低了穿刺成功率，从而使渗血风险增加 。⑧超滤因素。患者在进行透析超滤脱水一段时间后，机体容量负荷明显下降，水肿得到缓解， 组织张力也随之降低，使针眼部位发生渗血的风险增加。由超滤因素引发的渗血一般发生在透析结束前 2 小时左右 [5]。⑨患者存在自身凝血功能障碍。由于患者存在自身凝血功能障碍会导致穿刺给机体带来的针眼不容易被凝血块填塞修复，增加渗血的风险。除此以外，患者在透析过程中，穿刺侧肢体进行频繁、较大幅度的活动，导致穿刺针穿出血管， 甚至脱出，引发皮下淤血以及针眼渗血。
2.渗血的预防与护理措施
血液透析患者内瘘渗血的预防包括以下措施：
①加强透析中护士对透析患者的巡视强度，如经评估得出结果显示患者存在渗血危险因素，更需要增加巡视频率，以便于及时发现患者存在的问题，及时采取针对性预防及处理措施。②有效降低静脉压。通过各种方法有效降低静脉压，如妥善固定穿刺针，注意调整穿刺针的针尖位置与穿刺深度，避免曲折、压迫管路，保持静脉管路回流随时都处于通畅状态。告知患者在更改体位时，应注意避免压迫到穿刺肢体。非必要情况下，不得在动脉瘘口处进行穿刺。③在患者透析结束后 24 小时进行热敷， 每次热敷持续时间为 15～20min，每天热敷 2～3 次。还可涂抹多磺酸粘多醣药膏，有利于局部损伤的修复 。④告知患者在整个透析过程中，应尽量避免穿刺肢体进行活动，以防止穿刺针发生移位，甚至脱出。对于存在躁动或意识障碍的患者，应采取适当约束肢体的方法，对肢体实施制动。⑤提高穿刺人员的穿刺技术，提高一次穿刺成功率，避免反复穿刺。当透析结束回血时，最好采用封闭式回血， 使血流量增加，有利于内瘘扩张的成熟。⑥充分动脉化。实施动静脉内瘘术后，在确定静脉已充分动
根据患者
动静脉内瘘具体情况选择条件好的血管和适宜的内瘘穿刺针。进行血液透析前先建立有效动静脉通道， 通道建立后将动脉端血液引入透析器中，经过透析血液得到净化，被净化后的血液再经静脉端回输回患者体内。在透析过程中，需要严密监测患者心率、呼吸、体温与血压等生命体征，注意观察内瘘血流量、透析液流量、温度、负压、凝血、溶血以及漏血等情况，避免发生脱管，造成大出血 。定时巡视， 观察患者动静脉穿刺处针眼有无渗血。护理工作贯穿整个透析过程中，包括透析前、中、后，对于发生内瘘渗血的患者及时给予相应的护理措施。
3.渗血的护理措施
①对于轻度渗血患者，处理方法为：立即用无菌棉球压迫穿刺针两侧的出血部位，并使用胶布对棉球进行加压固定，确保棉球紧贴渗血处，通过压迫达到止血的目的。②对于中、重度渗血患者，处理方法为：首先将渗血擦净，并对渗血部位皮肤进行消毒，取无菌纱线 4～6 根（严重渗血取 6～10 根），将纱线并束在一起，然后将纱线的一头穿过穿刺针下方，纱线端头移到针眼处， 将纱线另一端拉起，两端对折后，将对折纱线拧紧， 并用胶布将其固定在穿刺处上方的皮肤上，以保持纱线处于紧绷状态，再用无菌敷贴覆盖穿刺处及其周围的皮肤 。需要引起操作者注意的是在整个操作过程中，应严格遵守无菌操作原则。③对于合并有高血压的患者，应给予降血压药物治疗，并严格控制钠离子的摄入。本研究中发生渗血的患者经上述相应处理后，均达到了有效止血，确保了透析顺利进行，无患者发生内瘘感染。
4.总结
导致血液透析患者发生渗血的原因较多，针对这些原因，在血液透析过程中采取有效的护理措施进行预防，并提高穿刺技术，熟练掌握渗血处理方法，以降低渗血的发生，及时控制渗血，对降低患者痛苦具有重要意义。
参考文献：
【1】汤秋香 . 维持性血液透析患者针眼渗血的防护措施 [J]. 吉林医学 ，2013，35：7510-7511.
【2】杜柏华 . 维持性血液透析合并上消化道出血临床分析 [J]. 临床肾脏病杂志，2013，13（2）：77-78.
【3】程火香. 维持性血液透析患者内瘘穿刺针眼渗血的原因及护理对策 [J]. 世界最新医学信息文摘 ，2016，06：24-25.
【4】李芸 ， 邝炎辉 ， 胡秀梅 ， 萧远英 ， 王兰 . 分组管理模式对血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺点渗血发生的影响 [J].中国临床研究 ，2016，07：979-981.
【5】陈恒燕 . 血液透析患者动静脉内瘘形成术的护理分析 [J]. 中国医药指南 ，2012，16：350-351.