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摘要：目的：观察综合疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效，以及不同节段、不同分型之间疗效是否存在差异，为临床优化治疗提供依据。
方法：对我院2007.07～2012.04治疗的190例腰椎间盘突出症患者临床资料进行回顾性分析，分为四组：A组（L3/4椎间盘突出）、B组（L4/5椎间盘突出）、C组（L5/S1椎间盘突出）、D组（多节段椎间盘突出），四组患者均给予综合疗法治疗，疗程3周。
结果：A、B、C组疗效明显优于D组（P≤0.05），A、B、C三组疗效组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；四组组内中央型、左偏型，右偏型疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：综合疗法治疗腰椎间盘突出症疗效显著，尤以单节段椎间盘突出效果明显，且与椎间盘突出方向无关。
关键词：腰椎间盘突出症综合疗法疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0036-02
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征1，其所导致的腰腿痛是临床常见的慢性痛症之一2。尽管国外报道3-5运用脊柱推拿术治疗腰椎间盘突出症缺乏肯定的临床及统计学意义，但在国内，采用中医综合疗法治疗腰椎间盘突出症取得了良好的疗效，已成为有效的治疗手段6。现将我院自2007年7月至2012年4月采用综合疗法治疗190例腰椎间盘突出症患者的临床疗效报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。190例观察病例均来自我院2007年7月至2012年4月就诊患者，将其分为四组：A组（L3/4椎间盘突出）、B组（L4/5椎间盘突出）、C组（L5/S1椎间盘突出）、D组（多节段椎间盘突出），其中A组41例，男性21例，女性20例，年龄36±4.2岁，病程12±5.1月，中央型10例、左偏型14例，右偏型17例；B组56例，男性30例，女性26例，年龄37±4.5岁，病程13±5.1月，中央型13例、左偏型21例，右偏型22例；C组54例，男性28例，女性26例，年龄35±4.3岁，病程12±5.2月，中央型12例、左偏型21例，右偏型21例；D组39例，男性20例，女性19例，年龄36±4.3岁，病程11±5.2月，中央型11例、左偏型13例，右偏型15例。上述各组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准。参照《中医病证诊断疗效标准》7：①腰腿部疼痛，下肢呈典型的坐骨神经分布区疼痛，症状时轻时重；②坐骨神经分布区域皮肤感觉异常，腰椎棘突旁压痛伴同侧下肢放射痛；③直腿抬高试验和加强试验阳性；④X线、CT和MRI检查为腰椎间盘突出或膨出。⑤并除外腰椎滑脱、结核、炎症、肿瘤等疾病。
1.3治疗方法。
1.3.1腰椎牵引。采用杭州强新医疗设备有限公司生产的QYQ-03型三维多功能腰椎治疗机仰卧位骨盆牵引，20min/次。根据患者的体质及耐受程度，调整牵引牵引力为患者体重的30%～70%，根据CT片设定适宜的前屈、后伸和左右旋转牵引角度，1次/日，一周为1疗程。
1.3.2推拿按摩。①患者俯卧位，医者双手掌根相叠按压患者脊柱或两侧太阳经，边压边向下移，从胸至骶部，在痛点处稍加压施行“振动”，再用肘部揉两侧臀部肌肉至局部有温热感（以患侧为主）；②用拇指或肘部点压腰背部阿是穴（腰椎间盘突出的压痛点处）、肾俞、腰阳关、环跳、承扶、委中、承山、太溪穴，每个穴位点按1min，力度适中，以患者能忍受为度；③患者以双手攀扣住床头上沿，医者以两手握住患者双足踝部，拉直患者躯干向下牵引，在向下牵引时嘱其配合大声咳嗽，待患者周身肌肉松弛后，握紧足踝突然抖动2～3次，抖颤时要使躯干呈波浪式活动，不可用力过猛，以免发生意外；④患者侧卧位，健侧在下，保持伸直位，患侧在上，呈半屈位。医者站于患者身后，以一手扳患侧肩向后，另一手推患侧髋部向前，先轻轻地扳动，待活动到最大范围时迅速被动旋转脊柱，可听到“咯嗒”的弹响声；⑤空掌自上向下沿脊柱及膀胱经拍打数次，嘱患者休息，隔日1次，每次20～30min，一周为l疗程。
1.3.3针刺治疗。取肾俞、腰阳关、关元俞、承扶、委中、承山、昆仑、合谷透后溪、腰部阿是穴，手法以平补平泻为主，1次/日，一周为1疗程。
1.3.4中药内服。以独活寄生汤为基础方：独活9g、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、熟地黄各6g，制乳香、制没药各5g，1剂/日，水煎服，煎取200ml早晚分服，疗程一周。
1.4疗效评定。采用日本骨科协会评估治疗分数中腰椎JOA评分进行疗效评价8。治疗前及治疗3周后分别对患者进行JOA评分，计算功能改善率（RR）后对治疗效果进行评定[功能改善率（RR）=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（29-治疗前JOA评分）×100%]。优：RR≥75%，良：50%≤RR<75%，中：25%≤RR<50%，差：RR<25%或治疗后症状加重。
1.5统计学处理。应用SPSS16.0统计学软件进行数据处理。
2结果
四组患者经综合疗法治疗后均取得明显临床疗效（表1），A、B、C三组疗效明显优于D组（P≤0.05）（表2），A、B、C三组疗效组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。四组组内（中央型、左偏型，右偏型）疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3讨论
腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病，现代医学认为其机制主要有退行性变学说、生物力学说、自身免疫学说、细胞因子学说等9。中医学认为腰椎间盘突出症属于腰痛、痹症范畴，其根本在肾虚，复感受风、寒、湿、热等病邪，导致腰部经脉拘挛，在不荣则痛的基础上出现不通则痛。 基于上述病因病机，腰椎间盘突出症的治疗即要调养肾虚之本，又要针对标症给予对症治疗。本综合疗法中采用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风寒湿邪，止痹痛。在治本的同时兼以驱邪治标。同时辅助推拿按摩、手法复位使突出的髓核复位，改变髓核与神经根的位置关系，并松解粘连的神经根，进而缓解疼痛。腰椎牵引可恢复椎间隙高度，牵引所产生的负压亦可使突出的腰椎间盘回纳，通过改变神经根与压迫物的相对位置关系，也可减轻疼痛刺激，同时可解除椎管周围软组织痉挛，恢复人体力学平衡，重建脊柱生理状态。佐以针灸解除局部肌肉痉挛带来的疼痛，松解神经根周围软组织粘连以解除机械压迫，畅通气血运行，改善微循环。无论推拿按摩、手法复位、针灸还是腰椎牵引均可松解局部软组织粘连，缓解无菌性炎症的刺激，并可刺激神经体液调节系统，释放镇痛物质缓解疼痛。
JOA评分法是一种客观量化的评定方法，通过治疗前后分值的变化可以了解治疗后临床疗效改善程度。本观察中四组患者治疗前各组间JOA评分差异无统计学意义，治疗后JOA评分均较治疗前显著改善，说明经综合疗法治疗后可明显改善患者的各项临床症状、体征、生活质量，且疗效与突出方向无关。但对单一节段突出者的疗效明显优于多节段突出者，多节段腰椎间盘突出症患者通常病情复杂，可同时出现多条神经根受压的表现，或并发腰椎管狭窄症，治疗周期较长，且疗效易反复，治疗相对比较困难。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：875
[2]Willis WD，Westlund KN.Neuroanatomy of the pain system and of the pathway’s that modulate pain[J].Clin Neurophysiol，1997，14（1）：2-31
[3]Koes BW，Assendelft WJ.Van der Heijden GJ，eta1.Spinal manipulation for low back pain.An updated systematic review of randomized clinical trials[J].Spine，1996，21：2860-2871
[4]Hadler NM，Curtis P，Gillings DB，eta1.A benefit of spinal manipulation as adjunctive therapy for acute low-back pain：A stratified controlled trial[J].Spine，1987，12：702-706
[5]Assendelft WJ，Morton SC，Yu El，eta1.Spinal manipulative therapy for low back pain[CD].Cochrane Database Syst RevCD000447，2004
[6]王俊华，徐远红，陶雪艳，等.腰椎间盘突出症的非手术治疗现状[J].中国临床康复杂志，2004，8（20）：4069
[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，198-202
[8]Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，eta1.Visualisation of symptomatic nerve roots.Prospective study 0f contrastenhanced MRI in patients with lumbar disc herniation.J Bone Joint Surg Br，1993，75（4）：529-533
[9]陈卫明，徐鸽，金若敏.腰椎间盘突出症病因机制的研究进展[J].时珍国医国药，2007，18（6）：1502-1504
方法：对我院2007.07～2012.04治疗的190例腰椎间盘突出症患者临床资料进行回顾性分析，分为四组：A组（L3/4椎间盘突出）、B组（L4/5椎间盘突出）、C组（L5/S1椎间盘突出）、D组（多节段椎间盘突出），四组患者均给予综合疗法治疗，疗程3周。
结果：A、B、C组疗效明显优于D组（P≤0.05），A、B、C三组疗效组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；四组组内中央型、左偏型，右偏型疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：综合疗法治疗腰椎间盘突出症疗效显著，尤以单节段椎间盘突出效果明显，且与椎间盘突出方向无关。
关键词：腰椎间盘突出症综合疗法疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0036-02
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征1，其所导致的腰腿痛是临床常见的慢性痛症之一2。尽管国外报道3-5运用脊柱推拿术治疗腰椎间盘突出症缺乏肯定的临床及统计学意义，但在国内，采用中医综合疗法治疗腰椎间盘突出症取得了良好的疗效，已成为有效的治疗手段6。现将我院自2007年7月至2012年4月采用综合疗法治疗190例腰椎间盘突出症患者的临床疗效报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。190例观察病例均来自我院2007年7月至2012年4月就诊患者，将其分为四组：A组（L3/4椎间盘突出）、B组（L4/5椎间盘突出）、C组（L5/S1椎间盘突出）、D组（多节段椎间盘突出），其中A组41例，男性21例，女性20例，年龄36±4.2岁，病程12±5.1月，中央型10例、左偏型14例，右偏型17例；B组56例，男性30例，女性26例，年龄37±4.5岁，病程13±5.1月，中央型13例、左偏型21例，右偏型22例；C组54例，男性28例，女性26例，年龄35±4.3岁，病程12±5.2月，中央型12例、左偏型21例，右偏型21例；D组39例，男性20例，女性19例，年龄36±4.3岁，病程11±5.2月，中央型11例、左偏型13例，右偏型15例。上述各组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准。参照《中医病证诊断疗效标准》7：①腰腿部疼痛，下肢呈典型的坐骨神经分布区疼痛，症状时轻时重；②坐骨神经分布区域皮肤感觉异常，腰椎棘突旁压痛伴同侧下肢放射痛；③直腿抬高试验和加强试验阳性；④X线、CT和MRI检查为腰椎间盘突出或膨出。⑤并除外腰椎滑脱、结核、炎症、肿瘤等疾病。
1.3治疗方法。
1.3.1腰椎牵引。采用杭州强新医疗设备有限公司生产的QYQ-03型三维多功能腰椎治疗机仰卧位骨盆牵引，20min/次。根据患者的体质及耐受程度，调整牵引牵引力为患者体重的30%～70%，根据CT片设定适宜的前屈、后伸和左右旋转牵引角度，1次/日，一周为1疗程。
1.3.2推拿按摩。①患者俯卧位，医者双手掌根相叠按压患者脊柱或两侧太阳经，边压边向下移，从胸至骶部，在痛点处稍加压施行“振动”，再用肘部揉两侧臀部肌肉至局部有温热感（以患侧为主）；②用拇指或肘部点压腰背部阿是穴（腰椎间盘突出的压痛点处）、肾俞、腰阳关、环跳、承扶、委中、承山、太溪穴，每个穴位点按1min，力度适中，以患者能忍受为度；③患者以双手攀扣住床头上沿，医者以两手握住患者双足踝部，拉直患者躯干向下牵引，在向下牵引时嘱其配合大声咳嗽，待患者周身肌肉松弛后，握紧足踝突然抖动2～3次，抖颤时要使躯干呈波浪式活动，不可用力过猛，以免发生意外；④患者侧卧位，健侧在下，保持伸直位，患侧在上，呈半屈位。医者站于患者身后，以一手扳患侧肩向后，另一手推患侧髋部向前，先轻轻地扳动，待活动到最大范围时迅速被动旋转脊柱，可听到“咯嗒”的弹响声；⑤空掌自上向下沿脊柱及膀胱经拍打数次，嘱患者休息，隔日1次，每次20～30min，一周为l疗程。
1.3.3针刺治疗。取肾俞、腰阳关、关元俞、承扶、委中、承山、昆仑、合谷透后溪、腰部阿是穴，手法以平补平泻为主，1次/日，一周为1疗程。
1.3.4中药内服。以独活寄生汤为基础方：独活9g、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、熟地黄各6g，制乳香、制没药各5g，1剂/日，水煎服，煎取200ml早晚分服，疗程一周。
1.4疗效评定。采用日本骨科协会评估治疗分数中腰椎JOA评分进行疗效评价8。治疗前及治疗3周后分别对患者进行JOA评分，计算功能改善率（RR）后对治疗效果进行评定[功能改善率（RR）=（治疗后JOA评分-治疗前JOA评分）/（29-治疗前JOA评分）×100%]。优：RR≥75%，良：50%≤RR<75%，中：25%≤RR<50%，差：RR<25%或治疗后症状加重。
1.5统计学处理。应用SPSS16.0统计学软件进行数据处理。
2结果
四组患者经综合疗法治疗后均取得明显临床疗效（表1），A、B、C三组疗效明显优于D组（P≤0.05）（表2），A、B、C三组疗效组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。四组组内（中央型、左偏型，右偏型）疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3讨论
腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病，现代医学认为其机制主要有退行性变学说、生物力学说、自身免疫学说、细胞因子学说等9。中医学认为腰椎间盘突出症属于腰痛、痹症范畴，其根本在肾虚，复感受风、寒、湿、热等病邪，导致腰部经脉拘挛，在不荣则痛的基础上出现不通则痛。 基于上述病因病机，腰椎间盘突出症的治疗即要调养肾虚之本，又要针对标症给予对症治疗。本综合疗法中采用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风寒湿邪，止痹痛。在治本的同时兼以驱邪治标。同时辅助推拿按摩、手法复位使突出的髓核复位，改变髓核与神经根的位置关系，并松解粘连的神经根，进而缓解疼痛。腰椎牵引可恢复椎间隙高度，牵引所产生的负压亦可使突出的腰椎间盘回纳，通过改变神经根与压迫物的相对位置关系，也可减轻疼痛刺激，同时可解除椎管周围软组织痉挛，恢复人体力学平衡，重建脊柱生理状态。佐以针灸解除局部肌肉痉挛带来的疼痛，松解神经根周围软组织粘连以解除机械压迫，畅通气血运行，改善微循环。无论推拿按摩、手法复位、针灸还是腰椎牵引均可松解局部软组织粘连，缓解无菌性炎症的刺激，并可刺激神经体液调节系统，释放镇痛物质缓解疼痛。
JOA评分法是一种客观量化的评定方法，通过治疗前后分值的变化可以了解治疗后临床疗效改善程度。本观察中四组患者治疗前各组间JOA评分差异无统计学意义，治疗后JOA评分均较治疗前显著改善，说明经综合疗法治疗后可明显改善患者的各项临床症状、体征、生活质量，且疗效与突出方向无关。但对单一节段突出者的疗效明显优于多节段突出者，多节段腰椎间盘突出症患者通常病情复杂，可同时出现多条神经根受压的表现，或并发腰椎管狭窄症，治疗周期较长，且疗效易反复，治疗相对比较困难。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉等.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：875
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[4]Hadler NM，Curtis P，Gillings DB，eta1.A benefit of spinal manipulation as adjunctive therapy for acute low-back pain：A stratified controlled trial[J].Spine，1987，12：702-706
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[6]王俊华，徐远红，陶雪艳，等.腰椎间盘突出症的非手术治疗现状[J].中国临床康复杂志，2004，8（20）：4069
[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994，198-202
[8]Toyone T，Takahashi K，Kitahara H，eta1.Visualisation of symptomatic nerve roots.Prospective study 0f contrastenhanced MRI in patients with lumbar disc herniation.J Bone Joint Surg Br，1993，75（4）：529-533
[9]陈卫明，徐鸽，金若敏.腰椎间盘突出症病因机制的研究进展[J].时珍国医国药，2007，18（6）：1502-1504