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【摘要】 目的 探讨患者自控泵硬膜外腔给药在无痛分娩中的镇痛效果。方法 将笔者所在医院2010年6月～2011年6月住院的276例初产妇随机分为两组，A组在患者进入活跃期后进行硬膜外腔给药实施无痛分娩，B组进行常规的自然分娩，观察镇痛效果及对新生婴儿、产程时限的影响，并对结果进行统计学处理。结果 患者自控泵硬膜外腔给药在无痛分娩中的镇痛效果显著，产程时限明显缩短，但对新生儿影响差异不大。结论 患者自控泵硬膜外腔给药在无痛分娩中的镇痛作用明显，值得临床推广。
【关键词】 自控泵； 硬膜外给药； 分娩； 镇痛
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.016
患者自控镇痛是患者根据疼痛感受，通过自控装置以少量多次方式给药的镇痛方法，现在已被临床广泛应用。分娩是妇女的一个自然的、正常的生理过程，由于初产妇独生子女较多，依赖性较大，且缺乏对分娩的直接体验，加之周围人群因分娩痛苦或困难、负面影响及各种相关的社会因素的影响，使之对自然分娩有明显的恐惧心理，从而对经阴道自然分娩失去信心。寻求一种有效减轻分娩阵痛，且对母婴安全的方法是产妇与家属关注的焦点，也是多年来妇产科和麻醉科医生追求攻克的重要难题。笔者所在科与妇产科配合，自2010年6月～2011年6月对276例自愿进行无痛分娩的初产妇进行了本次调查，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组276均为2010年6月～2011年6月在笔者所在医院住院的自愿接受无痛分娩的，年龄22～32岁的，足月待产的初产妇，无妊娠合并症及并发症。随机分为A、B两组，每组138例。两组产妇的身高、体重、年龄、孕周及宫颈评分等产科相关因素的差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均为进入活跃期、宫口开大3 cm以上、胎先露高度为-1以下的初产妇。A组进行硬膜外腔给药实施无痛分娩，B组进行常规的自然分娩。
1.2.1 无痛分娩操作规程如下 （1）首先由产妇自愿提出申请，经由产科医生检查确定无产科及麻醉禁忌证，通知麻醉科相关医生。（2）麻醉医生再次复核无禁忌证后，与产妇及家属进行相关无痛分娩利弊的告知，并签无痛分娩知情同意书。（3）待产妇产程进入活跃期，即宫口开大3 cm以上、胎先露高度为-1以下时，实施麻醉操作。操作前叮嘱产妇排空膀胱，并开放静脉通道。（4）无痛分娩过程中，由产科医生及助产士按照产科常规密切观察产程进展，并进行胎心监护。（5）镇痛过程中由麻醉科医生监测产妇的生命体征（包括血压、心率、呼吸等），并详细做好麻醉记录，发现问题与产科医生及时处理。（6）待产妇第三产程结束后，撤除自控泵及硬膜外导管。（7）无痛分娩结束后2 h内嘱产妇排尿，并送回病房。（8）无痛分娩术后第1天内由产科医生对产妇进行产后出血量等相关指标的记录。
1.2.2 硬膜外穿刺麻醉操作方法 对A组孕妇宫口开3 cm以上时施行麻醉镇痛，嘱产妇取左侧屈膝位，常规在T3～T4间隙行硬膜外穿刺，并向头端置管3～5 cm，穿刺成功回抽无血时，注入0.8%利多卡因4 ml，观察3～5 min无蛛网膜下阻滞和局麻药中毒征象时注入配制好的药液10 ml（0.1%罗比卡因+2 μg/ml芬太尼）作为首剂，平面控制在T10以下，视镇痛效果酌情追加。待获得满意的镇痛效果后接患者自控泵，内配药为0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5 μg/ml共75 ml。背景输注为6 ml/min，bolus波为5 ml，镇痛时间为20 min。产妇有不完全镇痛时，由助产士按bolus键，于子宫口近开全停止硬膜外给药。B组无镇痛药物干扰。比较两组产妇在宫口开3～5 cm时及此后1 h疼痛、待产时间、分娩方式、新生儿Apgar评分，产后出血量。观察组用药前后1 h血压、脉搏变化（宫缩间歇）。两组产程过程全程监测胎心，实行全程陪产，即指定助产士陪产，负责产程观察，如宫缩欠佳，可以静点缩宫素加强产力。
1.2.3 镇痛效果评价方法 按世界卫生组织疼痛分级标准将疼痛分为4级。0级：无痛，稍感不适。1级：轻度疼痛，可忍受，微汗或不出汗，患者安静。2级：中度疼痛，伴有出汗，呼吸急促，但仍可忍受，尚平靜。3级：重度疼痛，患者不能忍受，喊叫，辗转不安。
1.2.4 无痛分娩教程中观察的相关指标 产妇疼痛程度、产程进展、分娩方式，产后出血量、新生儿Apgar评分，记录阴道分娩率、转行剖宫产情况、缩宫素的使用情况。
1.3 统计学处理 应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，所有计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果比较 A组表现为剧烈宫缩痛完全缓解或可忍受的疼痛，其中0级118例，1级20例，出现皮肤瘙痒5例，头昏4例，恶心呕吐3例，下肢肌张力下降3例，镇痛有效率为100%。B组表现为中、重度疼痛，其中2级104例，3级34例，恶心呕吐4例，头昏3例。A组镇痛效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组未见明显运动阻滞，两组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 总产程时限比较 A组正常分娩130例（占94.2%），B组正常分娩118例（占85.5%）。经阴道分娩者A组活跃期时间较B组明显缩短（P<0.05）、第二产程时间、第三产程时间及产后出血量差异均无统计学意义（P>0.05）。
分娩镇痛是二十一世纪医学发展的需要。理想的分娩镇痛要求易于给药、镇痛显效迅速、作用可靠、可控性强、运动神经阻滞轻微、对母婴影响小、毒性低、对宫缩无干扰、不影响产程且产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。从本研究结果来看，自控泵硬膜外腔给药无痛分娩已显示出安全、持续、有效的特点，其优点表现如下。
首先，分娩过程中子宫收缩所产生的疼痛及胎头下降压迫盆底和宫颈扩张所致的疼痛，产妇难以忍受，产生紧张、恐惧心理，失去自然分娩的信心。硬脊膜外阻滞无痛分娩作为减轻分娩疼痛的一种手段，已成为产科领域的一个重要研究课题[1]。本研究结果表明，小剂量罗哌卡因配伍芬太尼硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果显著，硬膜外阻滞麻醉消除或减轻了产妇的宫缩痛，避免了因产妇剧烈的产痛可能造成的不协调性子宫收缩。本研究结果还显示A组较B组活跃期明显缩短，第二产程时限和第三产程时限两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外阻滞麻醉镇痛后产妇盆底肌肉松弛，宫缩协调有力，扩张速度加快，从而使胎儿在下降及内旋转过程中需要克服的阻力减少，促进了胎头的下降，增强了产妇对分娩的信心，取得了产妇的合作，缩短了产程，降低了剖宫产率[2]。A组与B组产后出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。应用患者自控泵技术进行硬膜外分娩镇痛，产妇可自主给药，可用最小剂量达到最佳镇痛，且副作用小。可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控。同时，因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件。
其次，本研究结果表明，A组与B组相比较，新生儿Apgar评分的差异无统计学意义（P>0.05）。其原因主要是此方法采用的罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，可避免发生低血压，不减少子宫和胎盘的血流量，不会导致胎儿发生宫内缺氧和酸中毒并发症。芬太尼是强有效镇痛药，其镇痛强度是吗啡的80～180倍[3]。芬太尼的镇痛作用显著，其机理是作用于中枢神经系统吗啡受体，提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛。其对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，不影响血压，镇痛强度大，起效快，作用时间短，代谢迅速。临床研究发现，硬膜外腔注入芬太尼对新生儿呼吸无抑制作用，并能加强局麻药的镇痛效果[4,5]。小剂量硬膜外注射对胎心、新生儿呼吸均无影响，两药的混合应用，既能发挥协同作用，缩短起效时间，增加镇痛效果，又能降低各自的药量，减少不良反应的发生[6]。另外，硬膜外腔给药途径，避免了静脉给药引起的新生儿呼吸抑制。镇痛起效后，产妇疼痛减轻或消失，情绪稳定，避免了少数产妇由于疼痛紧张引起代谢紊乱而致胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的可能性[7]。笔者所在医院采硬膜外麻醉无痛分娩，减少分娩疼痛应激引起的不良反应，对产妇血压、脉搏、产后出血量、新生儿Apgar评分无明显影响，产程明显缩短，使剖宫产率明显降低。从观察的结果看，硬膜外麻醉无痛分娩镇痛效果明显，镇痛意义突出，副作用小，降低了剖宫产率，明显提高自然分娩率，临床值得推广。
参 考 文 献
［1］ 蔡中华,韩筱兰.硬脊膜阻滞镇痛分娩的研究进展［J］.国外医学妇幼保健分册,2004,15（5）:283-284.
［2］ 蔡臻,赵丽,许建娟,等.椎管内自控镇痛技术在无痛分娩中的应用研究［J］.中华实用中西医杂志,2005,18（4）:597-598.
［3］ LIU jun-jie, ZHAO jun. Modem anesthesiology（in chinese） lst ed［M］. Beijing: The publishment of Peoples Health, 1994:222.
［4］ Porter J, Bonello E, Reynolds F. Effect of epidural fentanyl on neonatal res-piration［J］. Anesthesiology,1998,89:79-85.
［5］ Writer WD, Stienstra R, Eddlteston J Metal. Neonatal outcome and mode of delivery after rapid ural an algesia for labor with ropivacaine and bupiva-caine: a prospective meta analysis［J］. Br J Anaesth,1998,81:713-717.
［6］ Meister GC, Angelo RD, Owen Meta L. A comparison of epidural analgesia with ropivacaine with fentanyl versus 0.125%bupivacaine with fentanyl during labor［J］. Anesth Analg,2000,90:632-637.
［7］ 郭建周.硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床观察［J］.中华实用中西医杂志,2005,18（8）:1178-1179.
（收稿日期：2011-11-22）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 自控泵； 硬膜外给药； 分娩； 镇痛
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.03.016
患者自控镇痛是患者根据疼痛感受，通过自控装置以少量多次方式给药的镇痛方法，现在已被临床广泛应用。分娩是妇女的一个自然的、正常的生理过程，由于初产妇独生子女较多，依赖性较大，且缺乏对分娩的直接体验，加之周围人群因分娩痛苦或困难、负面影响及各种相关的社会因素的影响，使之对自然分娩有明显的恐惧心理，从而对经阴道自然分娩失去信心。寻求一种有效减轻分娩阵痛，且对母婴安全的方法是产妇与家属关注的焦点，也是多年来妇产科和麻醉科医生追求攻克的重要难题。笔者所在科与妇产科配合，自2010年6月～2011年6月对276例自愿进行无痛分娩的初产妇进行了本次调查，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组276均为2010年6月～2011年6月在笔者所在医院住院的自愿接受无痛分娩的，年龄22～32岁的，足月待产的初产妇，无妊娠合并症及并发症。随机分为A、B两组，每组138例。两组产妇的身高、体重、年龄、孕周及宫颈评分等产科相关因素的差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组患者均为进入活跃期、宫口开大3 cm以上、胎先露高度为-1以下的初产妇。A组进行硬膜外腔给药实施无痛分娩，B组进行常规的自然分娩。
1.2.1 无痛分娩操作规程如下 （1）首先由产妇自愿提出申请，经由产科医生检查确定无产科及麻醉禁忌证，通知麻醉科相关医生。（2）麻醉医生再次复核无禁忌证后，与产妇及家属进行相关无痛分娩利弊的告知，并签无痛分娩知情同意书。（3）待产妇产程进入活跃期，即宫口开大3 cm以上、胎先露高度为-1以下时，实施麻醉操作。操作前叮嘱产妇排空膀胱，并开放静脉通道。（4）无痛分娩过程中，由产科医生及助产士按照产科常规密切观察产程进展，并进行胎心监护。（5）镇痛过程中由麻醉科医生监测产妇的生命体征（包括血压、心率、呼吸等），并详细做好麻醉记录，发现问题与产科医生及时处理。（6）待产妇第三产程结束后，撤除自控泵及硬膜外导管。（7）无痛分娩结束后2 h内嘱产妇排尿，并送回病房。（8）无痛分娩术后第1天内由产科医生对产妇进行产后出血量等相关指标的记录。
1.2.2 硬膜外穿刺麻醉操作方法 对A组孕妇宫口开3 cm以上时施行麻醉镇痛，嘱产妇取左侧屈膝位，常规在T3～T4间隙行硬膜外穿刺，并向头端置管3～5 cm，穿刺成功回抽无血时，注入0.8%利多卡因4 ml，观察3～5 min无蛛网膜下阻滞和局麻药中毒征象时注入配制好的药液10 ml（0.1%罗比卡因+2 μg/ml芬太尼）作为首剂，平面控制在T10以下，视镇痛效果酌情追加。待获得满意的镇痛效果后接患者自控泵，内配药为0.1%罗哌卡因+芬太尼1.5 μg/ml共75 ml。背景输注为6 ml/min，bolus波为5 ml，镇痛时间为20 min。产妇有不完全镇痛时，由助产士按bolus键，于子宫口近开全停止硬膜外给药。B组无镇痛药物干扰。比较两组产妇在宫口开3～5 cm时及此后1 h疼痛、待产时间、分娩方式、新生儿Apgar评分，产后出血量。观察组用药前后1 h血压、脉搏变化（宫缩间歇）。两组产程过程全程监测胎心，实行全程陪产，即指定助产士陪产，负责产程观察，如宫缩欠佳，可以静点缩宫素加强产力。
1.2.3 镇痛效果评价方法 按世界卫生组织疼痛分级标准将疼痛分为4级。0级：无痛，稍感不适。1级：轻度疼痛，可忍受，微汗或不出汗，患者安静。2级：中度疼痛，伴有出汗，呼吸急促，但仍可忍受，尚平靜。3级：重度疼痛，患者不能忍受，喊叫，辗转不安。
1.2.4 无痛分娩教程中观察的相关指标 产妇疼痛程度、产程进展、分娩方式，产后出血量、新生儿Apgar评分，记录阴道分娩率、转行剖宫产情况、缩宫素的使用情况。
1.3 统计学处理 应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，所有计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果比较 A组表现为剧烈宫缩痛完全缓解或可忍受的疼痛，其中0级118例，1级20例，出现皮肤瘙痒5例，头昏4例，恶心呕吐3例，下肢肌张力下降3例，镇痛有效率为100%。B组表现为中、重度疼痛，其中2级104例，3级34例，恶心呕吐4例，头昏3例。A组镇痛效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组未见明显运动阻滞，两组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 总产程时限比较 A组正常分娩130例（占94.2%），B组正常分娩118例（占85.5%）。经阴道分娩者A组活跃期时间较B组明显缩短（P<0.05）、第二产程时间、第三产程时间及产后出血量差异均无统计学意义（P>0.05）。
分娩镇痛是二十一世纪医学发展的需要。理想的分娩镇痛要求易于给药、镇痛显效迅速、作用可靠、可控性强、运动神经阻滞轻微、对母婴影响小、毒性低、对宫缩无干扰、不影响产程且产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。从本研究结果来看，自控泵硬膜外腔给药无痛分娩已显示出安全、持续、有效的特点，其优点表现如下。
首先，分娩过程中子宫收缩所产生的疼痛及胎头下降压迫盆底和宫颈扩张所致的疼痛，产妇难以忍受，产生紧张、恐惧心理，失去自然分娩的信心。硬脊膜外阻滞无痛分娩作为减轻分娩疼痛的一种手段，已成为产科领域的一个重要研究课题[1]。本研究结果表明，小剂量罗哌卡因配伍芬太尼硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果显著，硬膜外阻滞麻醉消除或减轻了产妇的宫缩痛，避免了因产妇剧烈的产痛可能造成的不协调性子宫收缩。本研究结果还显示A组较B组活跃期明显缩短，第二产程时限和第三产程时限两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），硬膜外阻滞麻醉镇痛后产妇盆底肌肉松弛，宫缩协调有力，扩张速度加快，从而使胎儿在下降及内旋转过程中需要克服的阻力减少，促进了胎头的下降，增强了产妇对分娩的信心，取得了产妇的合作，缩短了产程，降低了剖宫产率[2]。A组与B组产后出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。应用患者自控泵技术进行硬膜外分娩镇痛，产妇可自主给药，可用最小剂量达到最佳镇痛，且副作用小。可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控。同时，因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件。
其次，本研究结果表明，A组与B组相比较，新生儿Apgar评分的差异无统计学意义（P>0.05）。其原因主要是此方法采用的罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，可避免发生低血压，不减少子宫和胎盘的血流量，不会导致胎儿发生宫内缺氧和酸中毒并发症。芬太尼是强有效镇痛药，其镇痛强度是吗啡的80～180倍[3]。芬太尼的镇痛作用显著，其机理是作用于中枢神经系统吗啡受体，提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛。其对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，不影响血压，镇痛强度大，起效快，作用时间短，代谢迅速。临床研究发现，硬膜外腔注入芬太尼对新生儿呼吸无抑制作用，并能加强局麻药的镇痛效果[4,5]。小剂量硬膜外注射对胎心、新生儿呼吸均无影响，两药的混合应用，既能发挥协同作用，缩短起效时间，增加镇痛效果，又能降低各自的药量，减少不良反应的发生[6]。另外，硬膜外腔给药途径，避免了静脉给药引起的新生儿呼吸抑制。镇痛起效后，产妇疼痛减轻或消失，情绪稳定，避免了少数产妇由于疼痛紧张引起代谢紊乱而致胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的可能性[7]。笔者所在医院采硬膜外麻醉无痛分娩，减少分娩疼痛应激引起的不良反应，对产妇血压、脉搏、产后出血量、新生儿Apgar评分无明显影响，产程明显缩短，使剖宫产率明显降低。从观察的结果看，硬膜外麻醉无痛分娩镇痛效果明显，镇痛意义突出，副作用小，降低了剖宫产率，明显提高自然分娩率，临床值得推广。
参 考 文 献
［1］ 蔡中华,韩筱兰.硬脊膜阻滞镇痛分娩的研究进展［J］.国外医学妇幼保健分册,2004,15（5）:283-284.
［2］ 蔡臻,赵丽,许建娟,等.椎管内自控镇痛技术在无痛分娩中的应用研究［J］.中华实用中西医杂志,2005,18（4）:597-598.
［3］ LIU jun-jie, ZHAO jun. Modem anesthesiology（in chinese） lst ed［M］. Beijing: The publishment of Peoples Health, 1994:222.
［4］ Porter J, Bonello E, Reynolds F. Effect of epidural fentanyl on neonatal res-piration［J］. Anesthesiology,1998,89:79-85.
［5］ Writer WD, Stienstra R, Eddlteston J Metal. Neonatal outcome and mode of delivery after rapid ural an algesia for labor with ropivacaine and bupiva-caine: a prospective meta analysis［J］. Br J Anaesth,1998,81:713-717.
［6］ Meister GC, Angelo RD, Owen Meta L. A comparison of epidural analgesia with ropivacaine with fentanyl versus 0.125%bupivacaine with fentanyl during labor［J］. Anesth Analg,2000,90:632-637.
［7］ 郭建周.硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床观察［J］.中华实用中西医杂志,2005,18（8）:1178-1179.
（收稿日期：2011-11-22）
（本文编辑：王宇）