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摘要：目的：观察持续负压引流治疗颈椎前路手术后并脑脊液漏的效果。方法：2005年6月至2013年12月行颈椎前路手术后684例，行前路椎体次全切除、钛网植骨融合术，术后并发脑脊液漏6例。5例为颈椎病，1例为颈椎骨折脱位的患者。3例明显颈椎后纵韧带骨化，2例颈椎间盘脱出超过椎管前后径的1/2。术中发现脑脊液漏，即用了止血明胶及骨蜡对漏口进行封堵，两例对硬脊膜进行有限的缝合，其他4例破口大、位置深无法缝合，仅予以止血明胶覆盖，术后均出现不同程度的脑脊液漏，予以持续负压引吸引，并逐步拔出引流管，术后5～10日完全拔出引流管，缝合或者堵塞引流管口，均一期愈合。结论：持续负压引流治疗颈椎前路术后并发脑脊液漏有效。
关键词：脑脊液漏；颈椎前路手术；持续负压引流术；效果
随着现在社会颈椎病的增多，颈椎前路减压、植骨融合内固定术是治疗颈椎外伤和颈椎病的常用手术方法。术后脑脊液漏随着颈前路手术的普及，手术难度加大，术中和术后并发脑脊液漏（cer ebr ospinal fluid leakag e，CSFL）已有增多趋势。脑脊液漏严重影响切口愈合，可导致切口感染、脊髓感染，甚至可能造成脑脊膜炎，颅内及纵膈的感染，严重的可以导致死亡[1]；以及假性脑脊膜膨出等严重并发症，且给患者术后康复带来不利的影响。2005 年6月-2013 年12月我院采用术后持续闭合负压引流治疗颈椎前路术后并发脑脊液漏患者6例，取得较满意的疗效，总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年2月~2012年2月我院行颈椎前路病椎椎体次全切除、椎管减压、自体骨颗粒钛网置入、钛板内固定手术684 例，术后出现脑脊液漏患者6例。5例为颈椎病手术患者，1例为颈椎骨折脱位的患者。3例明显颈椎后纵韧带骨化，2例颈椎间盘脱出超过椎管前后径的1/2。2例术中未见明显脑脊液漏，术后出现脑脊液漏，未做特殊处理，其余4例术中即发现脑脊液漏，因位置较深。破口较大无法修复硬脊膜，胶原蛋白明胶海绵、骨蜡及填塞封堵。男4例，女2 例，年龄40~65 岁，平均52 岁。术后第二天均出现不同程度脑脊液漏，术后采用持续负压吸引的方法，逐步退管，5～7天伤口均闭合，没有出现颈前肿胀，不影响生活及术后恢复。
1.2 术后CSFL的处理术后引流管1～3天后引流的液慢慢清亮，而且量持续、大量超过正常血液引流量，则判断为脑脊液漏。首先抬高床头约30o，保留引流管，接床头负压吸引，压力在80～100Pa。充分补充足量含钠盐的生理盐水和葡萄糖盐溶液，不能进食按生理需要量加上每天引流量，能进食者嘱咐多饮水，适当减少输液量。必要时补充白蛋白或血浆。不持续负压引流的患者，脑脊液量在200～300ml/日左右。采取持续负压吸引的患者第一天开始引流量约300～500ml/日左右，稍多于正常脑脊液引流量，第二天、第三天慢慢减少到约200～300ml/日左右，让后将引流管拔出1cm左右，第四天、第五天慢慢减少到100ml左右，再将引流管拔出1cm左右。其中2例患者，因脑脊液开始引流量就相对量较少约200ml/日左右，五天引流量低于30～50ml/日，予以拔管无菌凡士林纱布条覆盖引流口1～2天，7天左右伤口均完全愈合。其余四例5天后将引流管拔出至皮下，引流量逐渐减少到30ml/日以下，拔出引流管，无菌凡士林纱布条覆盖引流口1～2天，伤口均完全愈合，观察一周均无颈前区肿胀。同时注意防治咳嗽、便秘等引起腹内压增高的疾患。
2结果
6例中，均于术后脑脊液漏于术后1～3d发现。发生脑脊液漏后均采取持续负压吸引，逐步拔管的方法，在日均引流量小于30ml时，拔除引流管。手术切口在7～10d内均全部愈合。2例有头痛、恶心、呕吐，1例低血钠症，经静脉补液，调整头部高度，症状均获得缓解。所有病例均获随访，时间12～46个月，平均35个月，均无切口感染、切口内无包块形成，术后神经、肌肉功能恢复良好，无脑脊液囊肿形成，未发现明显的后遗症。
3 讨论
颈椎前路手术并发脑脊液漏的原因：①椎间盘或骨赘与硬膜粘连，以及后纵韧带与硬膜粘连严重，减压过程中无法将硬膜与增生和钙化的韧带和骨赘生分离，而致硬脊膜撕破，甚至缺损无法修复引起CSFL［2，3］。②硬膜发育不良，变性等［4］。③颈椎肿瘤，如髓外的硬脊膜硬膜下肿瘤，手术中需切开或切除部分与肿瘤壁。④颈椎翻修手术，由于瘢痕组织与硬脊膜表面粘连紧密，显露过程中易在瘢痕与硬脊膜粘连的边界部分撕裂硬膜。⑤颈椎骨折脱位的患者，骨折刺破了硬脊膜，减压后脑脊液漏。⑥术者经验不足、操作不仔细、手术器械使用不娴熟或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，发生CSFL[44-45]。如果术中即发现脑脊液漏应第一时间即使处理，一般采取额的方法有：如果破口较小、切口不深，可以用6-0的无损伤血管吻合线间断缝合一到两针，然后硬膜表面用蛋白胶及明胶海绵封堵，术后出现脑脊液漏的可能性很小。或用髂骨筋膜做补丁修复较小面积缺损的病例，但缝合的难度较大，不易修复。如果无法缝合就用蛋白胶和明胶海绵封堵，但术后会出现脑脊液漏的可能性很大［5］。颈前筋膜要予以缝合，以减少漏出的脑脊液在伤口内聚集，切口引流
管放在颈前筋膜外。术后单采取盐袋压迫或加压包扎等传统方式治疗，因颈部有气管、食管无法加压到适度的压力大小，对脑脊液漏口形成正向的压力，以及保持切口下没有脑脊液渗漏，从而无法保证切口及漏口的顺利愈合，而进一步产生其他诸如感染，切口不愈合，切口下积液导致的呼吸、吞咽困难等［5］。本组病例术后采取持续负压吸引，适度抬高头部15～30o，如果出现头痛则降低头部的高度。通常术后的处理是抬高床尾，颈部的脑脊液压力应该是增大，而不是减少，这样脑脊液的引流量应该增多，所以6例患者采取头部稍微抬高的方法，亦便于切口积液的引流。发现脑脊液漏便立即采取持续负压吸引的方法，负压吸引的压力为100kpa。让渗出的脑脊液不聚集在伤口内，让切口内部组织保持干燥不漂浮，有利于切口迅速其愈合疤痕化，然后慢慢退出引流管，使引流管口逐步封闭。［6］相比Kitchel 等［9］报道使用封闭式蛛网膜下腔引流治疗脊髓术后脑脊液漏的方法。本组病例中，术后处理较为简单，获得的效果较为满意，不需要再次手术，持续负压吸引，术后5 d -7d伤口愈合，拨除引流管后，未出现切口内包块、脑脊液囊肿等并发症。引流过程中要注意水、电解质、酸碱平衡的变化，及时对症治疗，预防性应用抗生素，以避免出现头痛、感染和神经根激惹等并发症［9］。本法具有方法简单、疗效明确、并发症少等优点，是治疗颈前路减压术后CSFL的一种行之有效的方法。
参考文献：
[1]Kitehel SH，Eismont FJ，Green BA. Closed subatachnoid drainage formanagement of cerebrospinal fluid leakage after an operation on thespine[J]. J Bone Joint Surg（Am），1989，71：984-987
[2]Hannallah D，Lee JY，Khan M，et al. Cerebrospinal fluid leaksfolowing cervical spine surgery[J]. J Bone Joint Surg（Am），2008，90：1101-1105
[3]Belanger TA，Roh JS，Hanks SE，et al. Ossification of the posteriorlongitudinal ligament. Results of anterior cervical decompression andarthrodesis in sixty -one North American patients [J]. J Bone JointSurg（Am），2005，87：610-615.
[4]Tian Y，Yu KY，Wang YP，et al． Management of cerebrospinal fluidleakage following cervical spine surgery． Chin Med Sci J，2008，23（2）：121 125．
[5] Bosacco SJ，Gardner MJ，Guille JT. Evaluation and treatment of dural
tears in lumbar spine surgery：a review [J]. Clin Orthop Relat Res，
2001，389：238-247.
[6]于滨生，郑召民，庄新明，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（2）：113-116.
[7]Narotam PK，José S，Nathoo N，et al. Collagen matrix（Duragen）indural repair：analysis of a new modified technique[J]. Spine，2004，29：2861-2869
[8]倪文飛，林焱，徐华梓，等.脊柱前路手术并发硬膜损伤的原因与治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：370-371
[9]孙兆忠，刘涛，房清敏，等.颈椎术后脑脊液漏的处理[J].滨州医学院学报，2005，28（6）：423-424
关键词：脑脊液漏；颈椎前路手术；持续负压引流术；效果
随着现在社会颈椎病的增多，颈椎前路减压、植骨融合内固定术是治疗颈椎外伤和颈椎病的常用手术方法。术后脑脊液漏随着颈前路手术的普及，手术难度加大，术中和术后并发脑脊液漏（cer ebr ospinal fluid leakag e，CSFL）已有增多趋势。脑脊液漏严重影响切口愈合，可导致切口感染、脊髓感染，甚至可能造成脑脊膜炎，颅内及纵膈的感染，严重的可以导致死亡[1]；以及假性脑脊膜膨出等严重并发症，且给患者术后康复带来不利的影响。2005 年6月-2013 年12月我院采用术后持续闭合负压引流治疗颈椎前路术后并发脑脊液漏患者6例，取得较满意的疗效，总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年2月~2012年2月我院行颈椎前路病椎椎体次全切除、椎管减压、自体骨颗粒钛网置入、钛板内固定手术684 例，术后出现脑脊液漏患者6例。5例为颈椎病手术患者，1例为颈椎骨折脱位的患者。3例明显颈椎后纵韧带骨化，2例颈椎间盘脱出超过椎管前后径的1/2。2例术中未见明显脑脊液漏，术后出现脑脊液漏，未做特殊处理，其余4例术中即发现脑脊液漏，因位置较深。破口较大无法修复硬脊膜，胶原蛋白明胶海绵、骨蜡及填塞封堵。男4例，女2 例，年龄40~65 岁，平均52 岁。术后第二天均出现不同程度脑脊液漏，术后采用持续负压吸引的方法，逐步退管，5～7天伤口均闭合，没有出现颈前肿胀，不影响生活及术后恢复。
1.2 术后CSFL的处理术后引流管1～3天后引流的液慢慢清亮，而且量持续、大量超过正常血液引流量，则判断为脑脊液漏。首先抬高床头约30o，保留引流管，接床头负压吸引，压力在80～100Pa。充分补充足量含钠盐的生理盐水和葡萄糖盐溶液，不能进食按生理需要量加上每天引流量，能进食者嘱咐多饮水，适当减少输液量。必要时补充白蛋白或血浆。不持续负压引流的患者，脑脊液量在200～300ml/日左右。采取持续负压吸引的患者第一天开始引流量约300～500ml/日左右，稍多于正常脑脊液引流量，第二天、第三天慢慢减少到约200～300ml/日左右，让后将引流管拔出1cm左右，第四天、第五天慢慢减少到100ml左右，再将引流管拔出1cm左右。其中2例患者，因脑脊液开始引流量就相对量较少约200ml/日左右，五天引流量低于30～50ml/日，予以拔管无菌凡士林纱布条覆盖引流口1～2天，7天左右伤口均完全愈合。其余四例5天后将引流管拔出至皮下，引流量逐渐减少到30ml/日以下，拔出引流管，无菌凡士林纱布条覆盖引流口1～2天，伤口均完全愈合，观察一周均无颈前区肿胀。同时注意防治咳嗽、便秘等引起腹内压增高的疾患。
2结果
6例中，均于术后脑脊液漏于术后1～3d发现。发生脑脊液漏后均采取持续负压吸引，逐步拔管的方法，在日均引流量小于30ml时，拔除引流管。手术切口在7～10d内均全部愈合。2例有头痛、恶心、呕吐，1例低血钠症，经静脉补液，调整头部高度，症状均获得缓解。所有病例均获随访，时间12～46个月，平均35个月，均无切口感染、切口内无包块形成，术后神经、肌肉功能恢复良好，无脑脊液囊肿形成，未发现明显的后遗症。
3 讨论
颈椎前路手术并发脑脊液漏的原因：①椎间盘或骨赘与硬膜粘连，以及后纵韧带与硬膜粘连严重，减压过程中无法将硬膜与增生和钙化的韧带和骨赘生分离，而致硬脊膜撕破，甚至缺损无法修复引起CSFL［2，3］。②硬膜发育不良，变性等［4］。③颈椎肿瘤，如髓外的硬脊膜硬膜下肿瘤，手术中需切开或切除部分与肿瘤壁。④颈椎翻修手术，由于瘢痕组织与硬脊膜表面粘连紧密，显露过程中易在瘢痕与硬脊膜粘连的边界部分撕裂硬膜。⑤颈椎骨折脱位的患者，骨折刺破了硬脊膜，减压后脑脊液漏。⑥术者经验不足、操作不仔细、手术器械使用不娴熟或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，发生CSFL[44-45]。如果术中即发现脑脊液漏应第一时间即使处理，一般采取额的方法有：如果破口较小、切口不深，可以用6-0的无损伤血管吻合线间断缝合一到两针，然后硬膜表面用蛋白胶及明胶海绵封堵，术后出现脑脊液漏的可能性很小。或用髂骨筋膜做补丁修复较小面积缺损的病例，但缝合的难度较大，不易修复。如果无法缝合就用蛋白胶和明胶海绵封堵，但术后会出现脑脊液漏的可能性很大［5］。颈前筋膜要予以缝合，以减少漏出的脑脊液在伤口内聚集，切口引流
管放在颈前筋膜外。术后单采取盐袋压迫或加压包扎等传统方式治疗，因颈部有气管、食管无法加压到适度的压力大小，对脑脊液漏口形成正向的压力，以及保持切口下没有脑脊液渗漏，从而无法保证切口及漏口的顺利愈合，而进一步产生其他诸如感染，切口不愈合，切口下积液导致的呼吸、吞咽困难等［5］。本组病例术后采取持续负压吸引，适度抬高头部15～30o，如果出现头痛则降低头部的高度。通常术后的处理是抬高床尾，颈部的脑脊液压力应该是增大，而不是减少，这样脑脊液的引流量应该增多，所以6例患者采取头部稍微抬高的方法，亦便于切口积液的引流。发现脑脊液漏便立即采取持续负压吸引的方法，负压吸引的压力为100kpa。让渗出的脑脊液不聚集在伤口内，让切口内部组织保持干燥不漂浮，有利于切口迅速其愈合疤痕化，然后慢慢退出引流管，使引流管口逐步封闭。［6］相比Kitchel 等［9］报道使用封闭式蛛网膜下腔引流治疗脊髓术后脑脊液漏的方法。本组病例中，术后处理较为简单，获得的效果较为满意，不需要再次手术，持续负压吸引，术后5 d -7d伤口愈合，拨除引流管后，未出现切口内包块、脑脊液囊肿等并发症。引流过程中要注意水、电解质、酸碱平衡的变化，及时对症治疗，预防性应用抗生素，以避免出现头痛、感染和神经根激惹等并发症［9］。本法具有方法简单、疗效明确、并发症少等优点，是治疗颈前路减压术后CSFL的一种行之有效的方法。
参考文献：
[1]Kitehel SH，Eismont FJ，Green BA. Closed subatachnoid drainage formanagement of cerebrospinal fluid leakage after an operation on thespine[J]. J Bone Joint Surg（Am），1989，71：984-987
[2]Hannallah D，Lee JY，Khan M，et al. Cerebrospinal fluid leaksfolowing cervical spine surgery[J]. J Bone Joint Surg（Am），2008，90：1101-1105
[3]Belanger TA，Roh JS，Hanks SE，et al. Ossification of the posteriorlongitudinal ligament. Results of anterior cervical decompression andarthrodesis in sixty -one North American patients [J]. J Bone JointSurg（Am），2005，87：610-615.
[4]Tian Y，Yu KY，Wang YP，et al． Management of cerebrospinal fluidleakage following cervical spine surgery． Chin Med Sci J，2008，23（2）：121 125．
[5] Bosacco SJ，Gardner MJ，Guille JT. Evaluation and treatment of dural
tears in lumbar spine surgery：a review [J]. Clin Orthop Relat Res，
2001，389：238-247.
[6]于滨生，郑召民，庄新明，等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（2）：113-116.
[7]Narotam PK，José S，Nathoo N，et al. Collagen matrix（Duragen）indural repair：analysis of a new modified technique[J]. Spine，2004，29：2861-2869
[8]倪文飛，林焱，徐华梓，等.脊柱前路手术并发硬膜损伤的原因与治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：370-371
[9]孙兆忠，刘涛，房清敏，等.颈椎术后脑脊液漏的处理[J].滨州医学院学报，2005，28（6）：423-424