论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.284
不典型急性心肌梗死临床上易误诊而延误治疗，现就社区卫生服务中心的2例病例进行分析。
病历资料
例1：患者，男，72岁。因上腹痛3天，在某三级医院诊断为胆囊炎、胆石症，给予抗感染治疗后3天，症状未见明显改善，遂来我社区卫生服务中心就诊。查体：神清、精神萎，BP 90/60mmHg，口唇无绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。急查血常规：WBC 11.8×109/L，RBC 3.48×1012/L，HGB 118g/L，PLT 219×1012/L，N 80.5%，超敏C反应蛋白115.03mg/L。心电图提示急性前壁心肌梗死，完全性右束支传到阻滞，肢体低电压趋势。诊断：“急性心肌梗死”，即予患者平卧，吸氧，阿司匹林肠溶片300mg顿服，5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油10mg静滴，同时转入三级医院进一步救治，行急诊冠脉造影提示前降支近中断100%闭塞，立即行前降支介入治疗。术后患者生命体征平稳，于3周后出院。
例2：患者，男，73岁。因外伤后左胸部不适2小时，来我社区卫生服务中心就诊。既往有高血压病史10年，平时不规则服用氨氯地平治疗。查体：神清，BP 150/80mmHg，呼吸急促，口唇无绀，颈静脉无怒张，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双肺呼吸音粗，无干、湿啰音，腹平软，肝脾肋下未及。予摄全胸片提示：两肺纹理增粗。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。诊断：“急性心肌梗死”，立刻予患者平卧、吸氧，阿司匹林肠溶片300mg顿服，5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油10mg静滴，同时转入三级医院进一步救治，行急诊冠脉造影提示左前降支近段100%闭塞，左旋支近端95%狭窄。立即行左前降支介入治疗，术后患者生命体征平稳，20天后顺利出院。
讨 论
发病原因：心肌梗死的发病在我国近年来逐渐增多，男性多于女性，是在粥样硬化病变使冠状动脉狭窄的基础上，发生心排血量骤降，或在前负荷剧增时，使心肌严重缺血，引起心肌坏死，可发生于原无症状者中。急性心肌梗死有典型临床表现和典型心电图表现者较易诊断，一部分缺乏典型的临床表现和特征者，容易误诊。特别是并发高血压、糖尿病及高龄患者无胸前疼痛而被其他症状掩盖，导致误诊漏诊而延误治疗，分析其原因：①老年人冠状动脉已有侧支循环形成，冠状动脉对缺血有一定适应状态，尤其并发糖尿病患者，神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高，故急性心肌梗死时，可无胸痛的现象；②大面积急性心肌梗死心肌收缩功能显著减弱，可能使原有心力衰竭患者的呼吸困难加重，而无心力衰竭患者表现为急性左心衰竭；③大脑血管严重硬化，心肌梗死时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足所致神经系统症状；④因疼痛部位不典型而误诊，可出现牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背部疼痛等，这是由于心肌缺血缺氧时，坏死心肌酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经传至大脑产生痛觉，可向C2～T10任何部位放射，故引起相应部位的疼痛。因此，对急性心肌梗死疼痛部位的变异应有足够的认识，不可忽视特殊部位的疼痛与胸痛、全身症状的关系。从病例1可以看到上腹痛为主要症状，加之既往有胆结石、胆囊炎病史，容易被误诊为消化系统疾病。病例2有外伤史，易被误诊为软组织挫伤。急性心肌梗死在我国1/3患者疼痛性质及部位不典型。据报道，以胃肠道表现为首发症状占15.7%～30%，以下壁心肌梗死为主。该患者出现腹痛症状其机制为心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神經元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉［1，2］。另外，迷走神经的传入感觉器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经产生腹痛等［3］，其临床表现与急性胃肠炎相似，需仔细询问病史，行体格检查和心电图、血清心肌酶谱、血清肌钙蛋白检查，以明确诊断。
误诊原因：①患者因素：此2例病例均为老年患者，老年患者感觉神经传导减弱，对疼痛敏感性差；脏器功能减退，基础疾病多，急性心肌梗死时表现多样而缺乏特异性；老年人记忆力减退限制了病史的准确性。②医师因素：临床医生缺乏对急性心肌梗死不典型表现认识不足，有些医生只注重局部现象，忽视了对疾病的全面分析造成漏误诊。
误诊预防：综上所述，中老年人在无典型的胸痛病史时，若出现以下情况应想到心肌梗死的可能：①突然出现不明原因的血压下降；②突然发生急性左心衰、休克、严重心律失常［4］；③出现上腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状，又不能完全用胃肠、胰、胆疾病解释；④疼痛部位发生变异，如牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背痛、腹痛等不能用其他原因解释的。不能盲目片面地诊断为心衰、急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、咽炎等；⑤全面收集临床资料：注意有无心血管症状如气促、胸闷、心悸、乏力，既往有无心血管病及高危因素如高血压、高血脂、糖尿病等存在；⑥重视心电图和心肌损伤标志物检查：对于高度怀疑本病而心肌酶、肌钙蛋白、心电图正常者，也不能轻易排除本病，仍需动态观察；⑦密切观察病情，全面分析：随着病情发展，心脏方面症状会逐渐凸显出来。对于其他病不能解释的症状和体征，要想到本病的可能。
临床医生诊断急性心肌梗死时，必须要综合考虑、结合病史、全面体检、避免只
针对某一症状片面诊治，特别是以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死，对此要有足够的认识和警惕。注重查心电图、心肌酶、肌钙蛋白，避免和减少误诊、漏诊，这对于提高急性心肌梗死的诊治水平和降低死亡率有重要意义。
参考文献
1 郑雪英.不典型急性心肌梗死误诊19例分析［J］.中国误诊学杂志,2009,9(34):8434-8435.
2 沈燕.急性心肌梗死误诊为急性胃肠炎1例报告［J］.右江民族医学院学报,2008,2(2):173.
3 廖丹,王海龙.不典型症状急性心梗46例诊断分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(16):3871-372.
4 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:287.
不典型急性心肌梗死临床上易误诊而延误治疗，现就社区卫生服务中心的2例病例进行分析。
病历资料
例1：患者，男，72岁。因上腹痛3天，在某三级医院诊断为胆囊炎、胆石症，给予抗感染治疗后3天，症状未见明显改善，遂来我社区卫生服务中心就诊。查体：神清、精神萎，BP 90/60mmHg，口唇无绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。急查血常规：WBC 11.8×109/L，RBC 3.48×1012/L，HGB 118g/L，PLT 219×1012/L，N 80.5%，超敏C反应蛋白115.03mg/L。心电图提示急性前壁心肌梗死，完全性右束支传到阻滞，肢体低电压趋势。诊断：“急性心肌梗死”，即予患者平卧，吸氧，阿司匹林肠溶片300mg顿服，5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油10mg静滴，同时转入三级医院进一步救治，行急诊冠脉造影提示前降支近中断100%闭塞，立即行前降支介入治疗。术后患者生命体征平稳，于3周后出院。
例2：患者，男，73岁。因外伤后左胸部不适2小时，来我社区卫生服务中心就诊。既往有高血压病史10年，平时不规则服用氨氯地平治疗。查体：神清，BP 150/80mmHg，呼吸急促，口唇无绀，颈静脉无怒张，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，双肺呼吸音粗，无干、湿啰音，腹平软，肝脾肋下未及。予摄全胸片提示：两肺纹理增粗。心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。诊断：“急性心肌梗死”，立刻予患者平卧、吸氧，阿司匹林肠溶片300mg顿服，5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油10mg静滴，同时转入三级医院进一步救治，行急诊冠脉造影提示左前降支近段100%闭塞，左旋支近端95%狭窄。立即行左前降支介入治疗，术后患者生命体征平稳，20天后顺利出院。
讨 论
发病原因：心肌梗死的发病在我国近年来逐渐增多，男性多于女性，是在粥样硬化病变使冠状动脉狭窄的基础上，发生心排血量骤降，或在前负荷剧增时，使心肌严重缺血，引起心肌坏死，可发生于原无症状者中。急性心肌梗死有典型临床表现和典型心电图表现者较易诊断，一部分缺乏典型的临床表现和特征者，容易误诊。特别是并发高血压、糖尿病及高龄患者无胸前疼痛而被其他症状掩盖，导致误诊漏诊而延误治疗，分析其原因：①老年人冠状动脉已有侧支循环形成，冠状动脉对缺血有一定适应状态，尤其并发糖尿病患者，神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高，故急性心肌梗死时，可无胸痛的现象；②大面积急性心肌梗死心肌收缩功能显著减弱，可能使原有心力衰竭患者的呼吸困难加重，而无心力衰竭患者表现为急性左心衰竭；③大脑血管严重硬化，心肌梗死时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足所致神经系统症状；④因疼痛部位不典型而误诊，可出现牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背部疼痛等，这是由于心肌缺血缺氧时，坏死心肌酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经传至大脑产生痛觉，可向C2～T10任何部位放射，故引起相应部位的疼痛。因此，对急性心肌梗死疼痛部位的变异应有足够的认识，不可忽视特殊部位的疼痛与胸痛、全身症状的关系。从病例1可以看到上腹痛为主要症状，加之既往有胆结石、胆囊炎病史，容易被误诊为消化系统疾病。病例2有外伤史，易被误诊为软组织挫伤。急性心肌梗死在我国1/3患者疼痛性质及部位不典型。据报道，以胃肠道表现为首发症状占15.7%～30%，以下壁心肌梗死为主。该患者出现腹痛症状其机制为心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神經元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉［1，2］。另外，迷走神经的传入感觉器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经产生腹痛等［3］，其临床表现与急性胃肠炎相似，需仔细询问病史，行体格检查和心电图、血清心肌酶谱、血清肌钙蛋白检查，以明确诊断。
误诊原因：①患者因素：此2例病例均为老年患者，老年患者感觉神经传导减弱，对疼痛敏感性差；脏器功能减退，基础疾病多，急性心肌梗死时表现多样而缺乏特异性；老年人记忆力减退限制了病史的准确性。②医师因素：临床医生缺乏对急性心肌梗死不典型表现认识不足，有些医生只注重局部现象，忽视了对疾病的全面分析造成漏误诊。
误诊预防：综上所述，中老年人在无典型的胸痛病史时，若出现以下情况应想到心肌梗死的可能：①突然出现不明原因的血压下降；②突然发生急性左心衰、休克、严重心律失常［4］；③出现上腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状，又不能完全用胃肠、胰、胆疾病解释；④疼痛部位发生变异，如牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背痛、腹痛等不能用其他原因解释的。不能盲目片面地诊断为心衰、急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、咽炎等；⑤全面收集临床资料：注意有无心血管症状如气促、胸闷、心悸、乏力，既往有无心血管病及高危因素如高血压、高血脂、糖尿病等存在；⑥重视心电图和心肌损伤标志物检查：对于高度怀疑本病而心肌酶、肌钙蛋白、心电图正常者，也不能轻易排除本病，仍需动态观察；⑦密切观察病情，全面分析：随着病情发展，心脏方面症状会逐渐凸显出来。对于其他病不能解释的症状和体征，要想到本病的可能。
临床医生诊断急性心肌梗死时，必须要综合考虑、结合病史、全面体检、避免只
针对某一症状片面诊治，特别是以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死，对此要有足够的认识和警惕。注重查心电图、心肌酶、肌钙蛋白，避免和减少误诊、漏诊，这对于提高急性心肌梗死的诊治水平和降低死亡率有重要意义。
参考文献
1 郑雪英.不典型急性心肌梗死误诊19例分析［J］.中国误诊学杂志,2009,9(34):8434-8435.
2 沈燕.急性心肌梗死误诊为急性胃肠炎1例报告［J］.右江民族医学院学报,2008,2(2):173.
3 廖丹,王海龙.不典型症状急性心梗46例诊断分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(16):3871-372.
4 陆再英,钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:287.