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目的：探讨儿科门急诊终端用药失当原因及防范对策。方法：通过例举典型用药失当个例,并对普遍事例以常用药使用情况为代表进行相关的问卷调查,分析事件发生的原因。结果：造成用药失当并非患方单一因素所致,与医务人员的服务相关。结论：门急诊终端用药是全程药学服务中易被忽视的薄弱环节。医方转变观念,开展多种形式的药学服务是主要的防范对策。