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【摘要】 目的：研究探讨经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂肾结石的临床疗效。方法：将80例复杂性肾结石患者随机分成观察组和对照组，每组40例，观察组采用经皮肾穿刺微造瘘取石术，对照组采用肾切开取石术手术，对比分析两组的临床治疗效果。结果：观察组患者术中出血量显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后结石清除率均高于90%，差异无统计学意义（P<0.05）；术后观察组发生感染1例、出血1例，对照组发生感染5例、出血3例，两组患者并发症发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗复杂性肾结石中具有治疗效果显著、安全、并发症低等特点，更有利于患者术后的恢复，值得在临床广泛推广。
【关键词】 经皮肾穿刺微造瘘取石术； 复杂性肾结石； 临床疗效
复杂性肾结石是指在肾盂内存在的体积较大的结石、肾盂内结石铸型或伴有输尿管上段结石等肾结石[1]，包括多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石，患者症状一般较轻，病程漫长，因其结石巨大、分布复杂，临床治疗难度相对较大，一般采取手术治疗，传统肾切开取石术的创面切口较大，对患者机体造成损伤，术后并发症多发。近年来，经皮肾穿刺微造瘘取石术通过应用输尿管镜的方法，采取微造瘘的方式经通道对肾及输尿管上段结石进行手术，凭借其具有的小创伤、高清除率、低并发症、快恢复等特点[2]，已逐渐成为现代治疗肾结石、输尿管结石的一种安全有效的方法，且该手术具有可重复治疗的特点，对于残存结石及复发结石的手术治疗提供了有力的支撑，且在临床治疗过程中取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月本院收治的复杂性肾结石患者80例，其中，直径>2 cm的结石或鹿角样结石、铸型结石患者45例，肾内型肾盂结石患者17例，结石梗阻伴肾功能严重障碍患者8例，肾盂输尿管交界狭窄伴结石患者10例。将80名患者随机分成观察组和对照组两组，每组40例。观察组患者中男26例，女14例，年龄27～69岁，平均年龄为（45.2±10.8）岁；对照组患者中男24例，女16例，年龄25～67岁，平均年龄为（44.2±9.9）岁。将患有严重心肺功能障碍或者严重感染等手术禁忌证的患者排除。两组患者的年龄、性别、合并疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 患者均在全麻情况下进行手术。观察组采用经皮肾穿刺微造瘘取石术，手术器械选取美国顺康公司生产的F21膀胱镜，日本奥林巴斯生产的F8.0/9.8肾镜，德国wolf公司生产的鳄嘴取石钳，美国史塞克生产的摄像监视系统，瑞士EMS生产的气压弹道碎石机，库里埃特生产的经皮肾穿刺造瘘套件，F18Peel-away鞘，波士顿生产的3.5斑马导丝及国产脉冲式液压灌注泵和迈瑞DP-6600便携式B超机和穿刺架。取截石位手术，在膀胱镜辅助下逆行置入F5输尿管导管至患者患侧肾盂，固定牢靠后把患侧肾区垫高，借助X线或B超辅助进行穿刺定位，定位前可将生理盐水或者泛影葡胺显影液注入患侧肾盂，为定位和引导提供便利。于第11、12肋肩胛下角线至腋后线内穿刺。若患者无法行单通道取尽结石，则可在第10～12肋下分别向上、下肾盏同时穿刺建立双通道或者三通道，穿刺完成后置入导丝，固定导丝，退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝扩张，留置F18Peel-away鞘从而建立经皮肾取石的通道，将F8.0/9.8肾镜经通道置入，将结石用脉冲式气压弹道碎石探杆击碎，依次取出肾盂和肾盏内的结石[3]。若无法一次性清除，则可留置肾造瘘管，在术后7 d手术取出。对照组患者采用肾切开取石术，取健侧卧位，垫高腰部，使术侧腰部能够充分展平，于第11、12肋间切口将Gerota腹膜打开，游离肾脏，使肾盂得以暴露，确认结石位置后纵行切开取出结石；若结石较大不易取出，则可切开肾脏实质，阻断肾蒂，经肾盂造影术确定解剖位置，将结石钳出，缝合肾脏，于肾盂部留置常规引流管。术中均采用B超检测是否取尽结石。
1.3 观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率及并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果比较 结果表明，观察组患者在手术时间和术中出血量方面明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者结石清除率均高于90%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组术后发生感染和出血各1例，对照组发生感染5例、出血3例。两组患者术后并发症总发生率比较差异具有统计学意义（字2=4.11，P<0.05）。见表2。
表1 两组患者临床治疗效果比较
组别 手术时间
（min） 出血量
（mL） 结石清除率
例（%）
对照组（n=40） 93.9±14.5 229.7±24.2 38（95.0）
观察组（n=40） 64.4±10.9 85.8±13.2 37（92.5）
t/ 字2值 10.29 33.02 0.21
P值 <0.05 <0.05 >0.05
表2 两组患者术后并发症发生情况比较
组别 感染（例） 术后出血（例） 总发生率 例（%）
观察组（n=40） 1 1 2（5.0）
对照组（n=40） 5 3 8（20.0）
3 讨论
复杂性肾结石在泌尿系统结石中并不少见，包括直径>2 cm的结石、鹿角状肾结石、蹄铁形肾结石、异位肾结石等多种类型[4]。复杂肾结石常因结石体积、形状、分布或者肾盂本身铸型改变等因素，为治疗增加难度，一次手术常不能将结石取尽[5]。传统的肾切开取石术为治疗复杂性肾结石的主要方法，但由于其为开放性手术，创伤较大，患者术后并发症也较多，不足以满足现今临床需要。传统经皮肾镜取石术经皮通道需扩大至26-36F，对小叶间血管常造成损伤，甚至肾盏颈撕裂引起大出血，术后肾皮质较大瘢痕，且原来肾镜较粗不易通过狭小的肾盏颈，对于多发性肾结石的清除效果不理想，使该技术的发展受到了阻碍[6]。近年来，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗肾结石和输尿管结石方面取得了较好的临床效果[7]。该手术具有创伤小、结石清除率高、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，特别是对残留结石和复发结石的再次手术治疗具有较大的优势[8]。 结果显示，与使用传统的肾切开取石术相比较，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗复杂肾结石方面具有显著优势，手术时间明显缩短（P<0.05）；由于创口的缩小和手术时间的缩短，观察组患者术中出血量明显小于对照组（P<0.05）。观察分析，经皮肾穿刺微造瘘取石术创伤较传统肾切开取石术明显变小，对患者肾单位造成的损伤的几率由此降低，大大降低了患者术后发生大出血及感染的可能性，与文献[9-11]报道相符。手术过程中，观察组患者在B超的实时引导下，建立通道均一次成功，减少重复穿刺对患者损伤。B超在穿刺过程中可以实时显示肾脏及相邻结构与穿刺针的关系，通过不同切面提供通道的三维立体信息，为确定最佳穿刺部位和穿刺点提供了极大便利[12]。术后观察组发生出血和感染患者各1例，分析原因有：（1）肾实质厚，肾脏充盈；（2）肾内血管因穿刺损伤；（3）穿刺过度，超过肾盏从而对对侧肾脏实质造成损伤，特别是行肾盂穿刺时，极有可能损伤肾蒂血管引发大出血；（4）输尿管镜对黏膜的反复摩擦造成损伤[13]。同时，微创手术与传统开放性手术相比，对手术室护士护理配合也提出了更高的要求。经皮肾穿刺微造瘘取石术中的多种器械若消毒不彻底，极易对患者造成污染，引发感染等并发症。为避免人为操作引发感染，手术室护理应做到：（1）良好的术前准备；（2）严格消毒灭菌，避免交叉感染；（3）调控好室温及冲洗液温度；（4）术中灌注充分，冲洗良好，保持清晰的手术视野，但又要注意不要压力过大引发高氯血症和血压升高[14-15]。
综上所述，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗复杂性肾结石方面具有良好效果，手术时间短，术中出血少，术后并发症少，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]谢诚.经皮肾穿刺微造瘘取石术与肾切开取石术治疗复杂肾结石临床分析[J].中国现代医生，2010，48（21）：139-140.
[2]舒杨柳，郑劲松，邱元株，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，2010，16（20）：93-94.
[3]陆剑君. 经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石120例临床观察及体会[J].中国医学创新，2013，10（22）：24-25.
[4]张旗，吴奎，王志勇，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效比较[J].安徽医药，2011，15（1）：62-64.
[5]余新立，吴荣海，庞健，等.微造瘘经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2008，2（3）：40-41.
[6]李逊，吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.
[7]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.
[8]熊黎强，李强.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石65例[J].当代医学，2012，18（16）：112-113.
[9]陈光炳，刘昌明，李惠长，等.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗无积水复杂性肾结石46例[J]. 当代医学，2010，16（25）：14-15.
[10]李小林.211例微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术的手术配合及护理[J].检验医学与临床，2010，7（16）：1704-1705.
[11]陈康宁，王振显，王刚，等.微造瘘经皮肾镜大功率钬激光碎石术治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2011，11（11）：992-994.
[12]于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：665.
[13]颜志坚，白培明，罗广承，等.输尿管结石腔内钬激光碎石术后双J管留置时间探讨[J].中国全科医学，2010，13（10）：3339.
[14]杨立新，马凤巧.彩超引导下经皮肾微造瘘通道输尿管镜钬激光治疗肾结石疗效观察[J].中国全科医学，2011，14（7C）：2454-2455.
[15]杨立新，马凤巧.彩超引导下经皮肾穿刺微造瘘联合钬激光碎石术治疗肾结石疗效观察[J].山东医药，2011，51（22）：57-58.
（收稿日期：2014-05-05） （本文编辑：毕赢）
【关键词】 经皮肾穿刺微造瘘取石术； 复杂性肾结石； 临床疗效
复杂性肾结石是指在肾盂内存在的体积较大的结石、肾盂内结石铸型或伴有输尿管上段结石等肾结石[1]，包括多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石，患者症状一般较轻，病程漫长，因其结石巨大、分布复杂，临床治疗难度相对较大，一般采取手术治疗，传统肾切开取石术的创面切口较大，对患者机体造成损伤，术后并发症多发。近年来，经皮肾穿刺微造瘘取石术通过应用输尿管镜的方法，采取微造瘘的方式经通道对肾及输尿管上段结石进行手术，凭借其具有的小创伤、高清除率、低并发症、快恢复等特点[2]，已逐渐成为现代治疗肾结石、输尿管结石的一种安全有效的方法，且该手术具有可重复治疗的特点，对于残存结石及复发结石的手术治疗提供了有力的支撑，且在临床治疗过程中取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年12月本院收治的复杂性肾结石患者80例，其中，直径>2 cm的结石或鹿角样结石、铸型结石患者45例，肾内型肾盂结石患者17例，结石梗阻伴肾功能严重障碍患者8例，肾盂输尿管交界狭窄伴结石患者10例。将80名患者随机分成观察组和对照组两组，每组40例。观察组患者中男26例，女14例，年龄27～69岁，平均年龄为（45.2±10.8）岁；对照组患者中男24例，女16例，年龄25～67岁，平均年龄为（44.2±9.9）岁。将患有严重心肺功能障碍或者严重感染等手术禁忌证的患者排除。两组患者的年龄、性别、合并疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 患者均在全麻情况下进行手术。观察组采用经皮肾穿刺微造瘘取石术，手术器械选取美国顺康公司生产的F21膀胱镜，日本奥林巴斯生产的F8.0/9.8肾镜，德国wolf公司生产的鳄嘴取石钳，美国史塞克生产的摄像监视系统，瑞士EMS生产的气压弹道碎石机，库里埃特生产的经皮肾穿刺造瘘套件，F18Peel-away鞘，波士顿生产的3.5斑马导丝及国产脉冲式液压灌注泵和迈瑞DP-6600便携式B超机和穿刺架。取截石位手术，在膀胱镜辅助下逆行置入F5输尿管导管至患者患侧肾盂，固定牢靠后把患侧肾区垫高，借助X线或B超辅助进行穿刺定位，定位前可将生理盐水或者泛影葡胺显影液注入患侧肾盂，为定位和引导提供便利。于第11、12肋肩胛下角线至腋后线内穿刺。若患者无法行单通道取尽结石，则可在第10～12肋下分别向上、下肾盏同时穿刺建立双通道或者三通道，穿刺完成后置入导丝，固定导丝，退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝扩张，留置F18Peel-away鞘从而建立经皮肾取石的通道，将F8.0/9.8肾镜经通道置入，将结石用脉冲式气压弹道碎石探杆击碎，依次取出肾盂和肾盏内的结石[3]。若无法一次性清除，则可留置肾造瘘管，在术后7 d手术取出。对照组患者采用肾切开取石术，取健侧卧位，垫高腰部，使术侧腰部能够充分展平，于第11、12肋间切口将Gerota腹膜打开，游离肾脏，使肾盂得以暴露，确认结石位置后纵行切开取出结石；若结石较大不易取出，则可切开肾脏实质，阻断肾蒂，经肾盂造影术确定解剖位置，将结石钳出，缝合肾脏，于肾盂部留置常规引流管。术中均采用B超检测是否取尽结石。
1.3 观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率及并发症发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果比较 结果表明，观察组患者在手术时间和术中出血量方面明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者结石清除率均高于90%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组术后发生感染和出血各1例，对照组发生感染5例、出血3例。两组患者术后并发症总发生率比较差异具有统计学意义（字2=4.11，P<0.05）。见表2。
表1 两组患者临床治疗效果比较
组别 手术时间
（min） 出血量
（mL） 结石清除率
例（%）
对照组（n=40） 93.9±14.5 229.7±24.2 38（95.0）
观察组（n=40） 64.4±10.9 85.8±13.2 37（92.5）
t/ 字2值 10.29 33.02 0.21
P值 <0.05 <0.05 >0.05
表2 两组患者术后并发症发生情况比较
组别 感染（例） 术后出血（例） 总发生率 例（%）
观察组（n=40） 1 1 2（5.0）
对照组（n=40） 5 3 8（20.0）
3 讨论
复杂性肾结石在泌尿系统结石中并不少见，包括直径>2 cm的结石、鹿角状肾结石、蹄铁形肾结石、异位肾结石等多种类型[4]。复杂肾结石常因结石体积、形状、分布或者肾盂本身铸型改变等因素，为治疗增加难度，一次手术常不能将结石取尽[5]。传统的肾切开取石术为治疗复杂性肾结石的主要方法，但由于其为开放性手术，创伤较大，患者术后并发症也较多，不足以满足现今临床需要。传统经皮肾镜取石术经皮通道需扩大至26-36F，对小叶间血管常造成损伤，甚至肾盏颈撕裂引起大出血，术后肾皮质较大瘢痕，且原来肾镜较粗不易通过狭小的肾盏颈，对于多发性肾结石的清除效果不理想，使该技术的发展受到了阻碍[6]。近年来，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗肾结石和输尿管结石方面取得了较好的临床效果[7]。该手术具有创伤小、结石清除率高、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，特别是对残留结石和复发结石的再次手术治疗具有较大的优势[8]。 结果显示，与使用传统的肾切开取石术相比较，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗复杂肾结石方面具有显著优势，手术时间明显缩短（P<0.05）；由于创口的缩小和手术时间的缩短，观察组患者术中出血量明显小于对照组（P<0.05）。观察分析，经皮肾穿刺微造瘘取石术创伤较传统肾切开取石术明显变小，对患者肾单位造成的损伤的几率由此降低，大大降低了患者术后发生大出血及感染的可能性，与文献[9-11]报道相符。手术过程中，观察组患者在B超的实时引导下，建立通道均一次成功，减少重复穿刺对患者损伤。B超在穿刺过程中可以实时显示肾脏及相邻结构与穿刺针的关系，通过不同切面提供通道的三维立体信息，为确定最佳穿刺部位和穿刺点提供了极大便利[12]。术后观察组发生出血和感染患者各1例，分析原因有：（1）肾实质厚，肾脏充盈；（2）肾内血管因穿刺损伤；（3）穿刺过度，超过肾盏从而对对侧肾脏实质造成损伤，特别是行肾盂穿刺时，极有可能损伤肾蒂血管引发大出血；（4）输尿管镜对黏膜的反复摩擦造成损伤[13]。同时，微创手术与传统开放性手术相比，对手术室护士护理配合也提出了更高的要求。经皮肾穿刺微造瘘取石术中的多种器械若消毒不彻底，极易对患者造成污染，引发感染等并发症。为避免人为操作引发感染，手术室护理应做到：（1）良好的术前准备；（2）严格消毒灭菌，避免交叉感染；（3）调控好室温及冲洗液温度；（4）术中灌注充分，冲洗良好，保持清晰的手术视野，但又要注意不要压力过大引发高氯血症和血压升高[14-15]。
综上所述，经皮肾穿刺微造瘘取石术在治疗复杂性肾结石方面具有良好效果，手术时间短，术中出血少，术后并发症少，值得在临床推广应用。
参考文献
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[7]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171.
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[10]李小林.211例微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术的手术配合及护理[J].检验医学与临床，2010，7（16）：1704-1705.
[11]陈康宁，王振显，王刚，等.微造瘘经皮肾镜大功率钬激光碎石术治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2011，11（11）：992-994.
[12]于安，赵彦良，卢慕峻，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：665.
[13]颜志坚，白培明，罗广承，等.输尿管结石腔内钬激光碎石术后双J管留置时间探讨[J].中国全科医学，2010，13（10）：3339.
[14]杨立新，马凤巧.彩超引导下经皮肾微造瘘通道输尿管镜钬激光治疗肾结石疗效观察[J].中国全科医学，2011，14（7C）：2454-2455.
[15]杨立新，马凤巧.彩超引导下经皮肾穿刺微造瘘联合钬激光碎石术治疗肾结石疗效观察[J].山东医药，2011，51（22）：57-58.
（收稿日期：2014-05-05） （本文编辑：毕赢）