1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析

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通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程,规范新生儿喂养方法,在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器,制订VIP病房新生儿窒息处置流程,对护理人员进行新生儿窒息复苏培训、考核,设置情景进行演练等措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。
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